臨床抗結(jié)核藥物的肝功損害及干預(yù)防治觀察

                                  作者：仲光維 孫百福 王樹憲    

【關(guān)鍵詞】  抗結(jié)核藥物　肝功損害　干預(yù)防治
　　本文回顧分析了2002—2005年我院抗結(jié)核治療過程中加用保肝干預(yù)治療前后出現(xiàn)肝功能異常的對(duì)比情況，旨在探討抗結(jié)核同時(shí)保肝治療的必要性及有效的途徑。
　�。�  資料與方法
　�。保�１  臨床資料  本文收集我院2002—2005年據(jù)WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為肺結(jié)核的446例患者，其中初治348例，復(fù)治98例。446例患者隨機(jī)分為兩組，A組為單純抗結(jié)核治療組，共197例，其中男124例，女73例；年齡16～８７歲，平均45.6歲；初治155例，復(fù)治42例。B組為輔助治療組，共249例，其中男196例，女53例；年齡14～８５歲，平均42.4歲；初治193例，復(fù)治56例。兩組病例在性別、年齡、結(jié)核病類型、初復(fù)治等情況相似，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。
　�。保�２  方法  所有確診的肺結(jié)核病人均在肝功正常時(shí)采用INH、ＲＦＴ、ＥＢ（ＳＭ）、ＰＺＡ等為基礎(chǔ)的三聯(lián)、四聯(lián)或多聯(lián)抗結(jié)核方案。A組單純應(yīng)用抗結(jié)核藥物，僅于轉(zhuǎn)氨酶AST、ALT均高于2倍正常高限時(shí)加用保肝治療，肝功恢復(fù)正常后逐漸停保肝藥；B組在抗結(jié)核治療同時(shí)輔以聯(lián)苯雙酯、葡醛內(nèi)酯、甘利欣等保肝治療。肝功檢查自入院第一天晨起常規(guī)抽取空腹靜脈血，用藥3個(gè)月內(nèi)每半月復(fù)查一次。
　�。�  結(jié)果
　�。玻�１  肝功異常  統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示約22.4%(100／４４６）患者肝功異常在抗結(jié)核治療2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，此后逐漸減少。
　�。玻�２  兩組病例對(duì)照分析  A組197例中出現(xiàn)ALT或AST升高者81例，發(fā)生率41.2%，升高幅度47～２１２ U/L，其中23例明顯肝功受損(轉(zhuǎn)氨酶高于2倍正常高限伴膽紅素升高)，發(fā)生率11.3%，出現(xiàn)后加用甘利欣等保肝藥后轉(zhuǎn)氨酶逐漸恢復(fù)正常；B組249例中出現(xiàn)ALT或AST升高者25例，發(fā)生率10.2%，升高幅度52～１０６ U/L，其中有6例肝功能明顯受損，發(fā)生率6.3%。兩組肝功能異常發(fā)生率對(duì)比有顯著性差異(χ２＝5.132，P＜0.01)。
　�。玻�３  兩組肝功能異常出現(xiàn)的時(shí)間亦有差別，但大都出現(xiàn)在抗結(jié)核治療3個(gè)月內(nèi)，詳見表1。3個(gè)月后隨訪病例皆未出現(xiàn)新發(fā)肝功能異常。
　　表1  兩組患者出現(xiàn)肝功異常例數(shù)(n)及時(shí)間（略）
　　３  討論
    
　　隨著全球范圍結(jié)核疫情的反彈，結(jié)核病的正規(guī)、持續(xù)、有效治療顯得尤為重要。在結(jié)核病的治療過程中，主要以H、Ｒ、Ｚ、Ｓ、Ｅ等為基礎(chǔ)組成的聯(lián)合化療方案，是目前結(jié)核病患者治療的有效途徑，如患者序貫用藥，無不良反應(yīng)，堅(jiān)持化療結(jié)束，結(jié)核病的治愈率可達(dá)95%以上［１］。但抗結(jié)核藥物的副作用是經(jīng)常發(fā)生的，在治療過程中，尤其在基層醫(yī)療單位，其副作用常常被忽視，導(dǎo)致許多患者治療途中出現(xiàn)肝功等明顯異常而延誤甚至終止治療，從而出現(xiàn)復(fù)治、難治、耐藥、遷延不愈等情況。在抗結(jié)核藥物聯(lián)合應(yīng)用過程中，肝功能受損是最常發(fā)生的，極少數(shù)患者甚至可出現(xiàn)急性肝壞死［２］。其發(fā)生機(jī)制可歸納為：①干預(yù)肝細(xì)胞內(nèi)代謝過程，導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積、脂肪變、壞死等；②通過毒害肝細(xì)胞基本結(jié)構(gòu)，破壞肝細(xì)胞，其活性代謝產(chǎn)物導(dǎo)致分子病變，通過免疫反應(yīng)導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死；③藥物的相互作用，尤其是INH、RFT(P)合用后，前者在肝內(nèi)經(jīng)乙�；�，分解為異煙酸與乙酰肼，乙酰肼與肝細(xì)胞內(nèi)大分子結(jié)合可引起肝細(xì)胞壞死，當(dāng)合用RFT(P)后，二者均系藥酶誘導(dǎo)劑，通過誘發(fā)微粒體酶的作用增加乙酰肼產(chǎn)生而加重肝毒性［３，４］。有資料報(bào)道，抗結(jié)核藥的肝損作用以匯管區(qū)小葉中央為著，因此處的谷胱甘肽含量最少［５］。抗結(jié)核同時(shí)輔以保肝治療，主要是通過保護(hù)某些蛋白質(zhì)及酶蛋白分子不被氧化，增加體內(nèi)的谷胱甘肽合成，改變肝細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，增強(qiáng)肝細(xì)胞的解毒能力和抵抗力等，來對(duì)抗抗結(jié)核藥物的肝損作用［５］。
    
　　本文回顧分析了我院抗結(jié)核治療過程中加用保肝干預(yù)治療前后出現(xiàn)肝功能異常的對(duì)比情況，兩組統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有顯著性差異，因而抗結(jié)核治療同時(shí)輔以保肝干預(yù)治療是一有效的途徑。
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