髁突特異性吸收的研究進(jìn)展

【關(guān)鍵詞】  顳下頜關(guān)節(jié) 髁突特異性吸收
     髁突特異性吸收是一種發(fā)生在髁突的、罕見的骨吸收性疾病，其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床表現(xiàn)主要為下頜支高度減低、下頜位置后移所引起的前牙開牙合、后牙早接觸、Ⅱ類錯(cuò)牙合等。近年來，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)又有了新的進(jìn)展，現(xiàn)對(duì)此研究進(jìn)行綜述如下。
    1  疾病的含義
    髁突特異性吸收（idiopathic condylar resorption，ICR），或稱為髁突漸進(jìn)性吸收（progressive condylar resorption，PCR）、髁突自發(fā)性吸收、髁突自溶性吸收、髁突不明原因吸收，是一種累及髁突的、罕見的顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)骨吸收性疾病。許多局部因素，如顳下頜關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)感染、顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病、正畸治療、髁突骨折的頜間固定或堅(jiān)固內(nèi)固定、下頜骨的正頜手術(shù)和牽引成骨等，和全身因素，如自身免疫性疾病、結(jié)締組織疾病、免疫治療均可導(dǎo)致髁突吸收。髁突特異性吸收是指目前病因尚不明確的、具有特殊的發(fā)病機(jī)理和下頜支高度減低、下頜位置后移及前牙開牙合、后牙早接觸等臨床表現(xiàn)的一類累及雙側(cè)髁突的骨吸收性疾病［1～4］。但亦有學(xué)者［1］認(rèn)為無明確致病因素的單側(cè)髁突吸收，出現(xiàn)髁突高度降低，導(dǎo)致患側(cè)后牙早接觸、前牙開牙合、面下1/3偏斜等癥狀和體征者，亦稱為髁突特異性吸收。
    2  病因與發(fā)病機(jī)制
    一般認(rèn)為髁突特異性吸收是一種病因尚不明確的、可能由多種因素參與引起的疾�。�1～4］�；颊咭郧嗌倌辍⑴�性多見。既往史中無與發(fā)病有關(guān)特殊病史。部分患者可伴有顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病病史，但一般無自身免疫性疾病、結(jié)締組織疾病等全身疾�。�3，4］。
    研究認(rèn)為Ⅱ類錯(cuò)牙合、高牙合平面角和下頜平面角、20～40歲女性易發(fā)生髁突不明原因吸收［1～4］。此外，深覆牙合、下頜平面角過大或具有前牙開牙合傾向，亦是髁突吸收的易感因素［1，5］，但與髁突不明原因吸收的關(guān)系尚待進(jìn)一步研究。
    部分學(xué)者認(rèn)為髁突吸收的發(fā)生機(jī)制主要與關(guān)節(jié)內(nèi)異常的應(yīng)力刺激和（或）某種原因造成的機(jī)體自我調(diào)控能力失調(diào)導(dǎo)致髁突的非功能性改建有關(guān)［1，2，5］。Wolford等［3］認(rèn)為性激素使顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)生化機(jī)制發(fā)生改變導(dǎo)致滑膜增生，滑膜產(chǎn)生的破壞性物質(zhì)使維持關(guān)節(jié)盤正常位置的韌帶結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤向前移位，滑膜隨之向前移動(dòng)覆蓋在髁突表面�；�膜產(chǎn)生的破壞性物質(zhì)使髁突破壞吸收。髁突吸收停止后，過度負(fù)荷髁突吸收再次發(fā)生。王玉良等［4］認(rèn)為，髁突發(fā)育不足亦是該疾病的易感因素，由于髁突體積減小導(dǎo)致其功能面積減小，使單位面積承受的負(fù)荷增加，導(dǎo)致髁突乃至下頜支適應(yīng)性改建。當(dāng)關(guān)節(jié)區(qū)承受異常應(yīng)力刺激或外來因素刺激時(shí)，髁突吸收活動(dòng)增強(qiáng)，即發(fā)生髁突的吸收。
    3  臨床與影像學(xué)特點(diǎn)
    髁突特異性吸收累及雙側(cè)時(shí)，主要表現(xiàn)為髁突及下頜支高度降低、下頜向后下旋轉(zhuǎn)所引起的前牙開牙合和后牙早接觸等一系列癥狀或體征［１～４，６］。部分患者伴有的顳下頜關(guān)節(jié)癥狀可能并不明顯［４，６］，未成年患者還可出現(xiàn)頜骨發(fā)育畸形［4］。
    X線檢查（主要是全景片、顳下頜關(guān)節(jié)四分位片）和CT掃描表現(xiàn)為［1～4，6］：髁突高度降低、體積變小、形態(tài)不規(guī)則，骨皮質(zhì)中斷和下頜支高度降低，有時(shí)可見局部少量骨組織的異常增生。頭顱定位正側(cè)位片顯示：前牙開牙合、后牙早接觸，II類錯(cuò)牙合，下頜支高度降低，高下頜平面角和牙合平面角，下前牙過度唇傾［4，6］。MRI影像表現(xiàn)為：髁突體積變小、骨皮質(zhì)變薄或消失，髁突乃至下頜支骨髓腔信號(hào)降低，關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位或伴有穿孔［4，6］。髁突放射性同位素掃描可出現(xiàn)同位素?cái)z取量變化，有助于明確髁突吸收是處于發(fā)展還是已進(jìn)入靜止期［6］。
    4  診斷與鑒別診斷
    根據(jù)病史、臨床檢查和影像學(xué)檢查可對(duì)本病確診�；颊邿o上述導(dǎo)致髁突吸收的明確局部發(fā)病因素及全身因素存在。具有明確的全身因素的髁突吸收患者，稱其為髁突溶解癥［7］。
    該疾病需與顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病、髁突發(fā)育不良、關(guān)節(jié)區(qū)腫瘤等進(jìn)行鑒別。顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病影像學(xué)表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)間隙改變、骨質(zhì)增生或吸收、骨皮質(zhì)硬化、骨贅形成或囊性變等髁突或伴有關(guān)節(jié)窩形態(tài)的改變，一般無下頜支高度的降低及其造成的牙合關(guān)系的異常等表現(xiàn)［8］。髁突發(fā)育不足表現(xiàn)為髁突體積和形態(tài)的縮小，而非髁突吸收造成的高度降低［9］。髁突腫瘤，一般為單側(cè)，可具有與髁突特異性吸收相似的臨床表現(xiàn)，但影像學(xué)檢查可見新生物影像、骨質(zhì)增生或溶骨性破壞。
    5  治療方法與預(yù)后
    對(duì)于髁突吸收患者，無論是否具有明確的發(fā)病因素，可以采用非手術(shù)治療，如牙合板和正畸治療，或者手術(shù)治療，如非血管化游離肋骨?軟骨移植或正頜手術(shù)［1～6，10～12］。治療方法的選擇與預(yù)后密切相關(guān)。
    一般認(rèn)為對(duì)于髁突吸收程度較輕、通過牙列代償后牙合關(guān)系能保持穩(wěn)定的患者，若經(jīng)過一段時(shí)間的隨訪觀察（2年以上，至少每半年復(fù)診1次）無進(jìn)行性吸收發(fā)生，或者既往曾行保守治療或未做任何治療，影像學(xué)證實(shí)髁突吸收已停止，可采用非手術(shù)治療方法［3，4］。   手術(shù)治療適用于髁突嚴(yán)重吸收導(dǎo)致下頜支高度明顯降低、正畸治療牙列不能代償?shù)幕颊撸?～4］，包括關(guān)節(jié)盤的部分切除、復(fù)位和韌帶修補(bǔ)，髁突切除后非血管化游離肋?肋軟骨移植或者正頜手術(shù)［1～4，12］等。Wolford等［3］認(rèn)為對(duì)于靜止期特異性髁突吸收的患者可將增生的滑膜切除后進(jìn)行關(guān)節(jié)盤的復(fù)位固定（首選錨式固定）或進(jìn)行正頜手術(shù)。Troulis等［2］和王玉良等［4］采用肋骨?軟骨移植重建髁突的手術(shù)方法，取得良好效果，其認(rèn)為伴有髁突發(fā)育不足的患者，手術(shù)治療應(yīng)首選髁突切除后肋骨?軟骨移植，必要時(shí)輔以正畸治療，正頜手術(shù)治療術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，療效尚不肯定［6，8］。
    Huang等［6］報(bào)道髁突切除后非血管化游離肋?肋軟骨移植治療效果優(yōu)于正頜手術(shù)治療效果，但未提及手術(shù)時(shí)顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盤的處理問題。這難以確定是否與正頜手術(shù)保留了關(guān)節(jié)盤，而髁突切除后非血管化游離肋?肋軟骨移植關(guān)節(jié)盤切除有關(guān)。Wolford等［3］認(rèn)為治療髁突特異性吸收時(shí)，關(guān)節(jié)開放性手術(shù)，如關(guān)節(jié)盤的切除、復(fù)位和固定，應(yīng)先于正頜手術(shù)進(jìn)行或與正頜手術(shù)同期進(jìn)行。王玉良等［4］報(bào)道髁突切除后行肋骨?軟骨移植，術(shù)中切除或保留關(guān)節(jié)盤均獲得良好的治療效果；2例單獨(dú)行關(guān)節(jié)盤復(fù)位修補(bǔ)術(shù)的患者，經(jīng)短期隨訪未見髁突吸收區(qū)域適應(yīng)性改建。
 
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