髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路的改良術(shù)式

【摘要】目的 探討髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路改良術(shù)式對降低人工股骨頭置換術(shù)后關(guān)節(jié)后脫位的預(yù)防作用。方法 20例患者經(jīng)后外側(cè)（Gibson）入路行初次人工股骨頭置換術(shù)，術(shù)中處理外旋肌群時僅切開閉孔內(nèi)肌、下孖肌、閉孔外肌、股方肌，保留完整的梨狀肌、上孖肌，并以上孖肌止點(diǎn)為支點(diǎn)修復(fù)關(guān)節(jié)囊及外旋肌群。術(shù)后進(jìn)行6-24個月的隨訪。結(jié)果 該組患者術(shù)后未發(fā)生髖關(guān)節(jié)后脫位，患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能良好。結(jié)論 髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路的改良術(shù)式保留和修復(fù)了后方關(guān)節(jié)囊、外旋肌群的完整性，有助于降低后外側(cè)入路人工股骨頭置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)后脫位的發(fā)生率。
【關(guān)鍵詞】人工股骨頭置換術(shù)  后外側(cè)入路改良術(shù)式  后脫位
        隨著人類生活水平的提高，平均壽命的延長，老年股骨頸骨折病人數(shù)量逐年增加。此類患者相當(dāng)多數(shù)合并有嚴(yán)重的心、肺、腎、腦血管系統(tǒng)等內(nèi)科疾病，手術(shù)耐受性差，圍手術(shù)期風(fēng)險大。選擇合適的手術(shù)，迅速重建髖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，解除疼痛，恢復(fù)行走功能，是解決問題的關(guān)鍵。目前國內(nèi)很多醫(yī)院已大量開展了人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，療效已得到公認(rèn)。后外側(cè)入路因操作簡便、暴露充分且對外展肌破壞較小而得到廣泛應(yīng)用，但其術(shù)后的關(guān)節(jié)后脫位率明顯（發(fā)生率0.5-3%，北京9所醫(yī)院統(tǒng)計為6.3%）。我院自2005年11月至2011年4月對20例合并嚴(yán)重內(nèi)科疾患的股骨頸骨折病人實(shí)行人工股骨頭置換術(shù)，并根據(jù)老年患者術(shù)后需要盡快恢復(fù)活動的要求，對髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路進(jìn)行改良，術(shù)中保留梨狀肌、上孖肌的完整性，保證了外旋肌群的重建效果，術(shù)后更好、更早地進(jìn)行患髖功能鍛煉。經(jīng)隨訪療效良好，未發(fā)生術(shù)后早、中期后脫位。
        1  資料和方法 
        1.1 一般資料
        本組患者20例，男5例，女15例；年齡65-99歲，平均78歲。右側(cè)11例，左側(cè)9例，均為單側(cè)置換。本組患者為頭下型或頭頸型股骨頸骨折，為GardenⅢ或Ⅳ型，均為跌倒所致新鮮骨折�；颊咝g(shù)前合并內(nèi)科疾病情況：合并高血壓10例，冠心病3例，風(fēng)濕性心臟病1例，慢性支氣管炎、肺氣腫8例，腦血管意外后遺癥2例。
        1.2 手術(shù)方法
        手術(shù)取健側(cè)臥位，切口采用Gibson切口，長約12cm。沿切口同一方向切開皮下組織、闊筋膜，在臀大肌下段沿肌纖維方向分離肌肉。屈膝內(nèi)旋患肢以顯露梨狀肌、閉孔內(nèi)肌、上下孖肌、閉孔外肌及股方肌，電刀切斷閉孔內(nèi)肌、下孖肌、閉孔外肌、股方肌止點(diǎn)，于上孖肌與閉孔內(nèi)肌間分離肌纖維，保留外旋肌群深面與關(guān)節(jié)囊的疏松結(jié)締組織聯(lián)系，于此間隙縱行切開關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)囊于股骨頸的附著部利用刀片在止點(diǎn)處剝離，剝離范圍約占股骨頸周徑的50％～60％，關(guān)節(jié)囊切口略成斜向下方的“T”字形。由于梨狀肌、上孖肌完整存在導(dǎo)致有一定張力，常規(guī)處理股骨頭比較困難，筆者選擇先處理股骨頸殘端后取出股骨頭，再植入假體。關(guān)閉切口時先將關(guān)節(jié)囊切口縫合，至關(guān)節(jié)囊接近于股骨頸止點(diǎn)處適度重疊縫合（1-2mm），將閉孔內(nèi)肌、下孖肌止點(diǎn)縫至上孖肌止點(diǎn)內(nèi)側(cè)約0.5cm處，閉孔外肌、股方肌縫合至原止點(diǎn)處。術(shù)中注意調(diào)整閉孔內(nèi)肌、下孖肌的張力，必要時鉆骨隧道行閉孔外肌、股方肌止點(diǎn)重建。
        1.3 術(shù)后處理
        術(shù)后引流24-48h，術(shù)后第一天即可坐起，髖關(guān)節(jié)屈曲＜90°，行股四頭肌功能鍛煉。術(shù)后第二天在助行器幫助下開始行走。術(shù)后6周內(nèi)限制屈髖角度及內(nèi)旋、內(nèi)收動作，視情況可于術(shù)后3、4周起部分負(fù)重。
        2  結(jié)果
        本組患者術(shù)后隨訪6～24個月，平均12個月。隨訪期間1名患者因其腦出血再次發(fā)作死亡，無人失訪，無髖關(guān)節(jié)后脫位發(fā)生。骨盆正側(cè)位攝片示人工股骨頭假體位置合適，未見松動及感染。髖關(guān)節(jié)功能采用Harris髖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)，總分為100分，90～100分為優(yōu)，80-89分為良，70～79分為中，70分以下為差。

術(shù)后6個月之后，優(yōu)15例，良4例，中1例，優(yōu)良率95％。
        3  討論
        內(nèi)固定治療老年人股骨頸骨折存在不愈合率高、不能早期下床活動、并發(fā)癥發(fā)生率高及病死率高的問題，目前多傾向于人工髖關(guān)節(jié)置換。人工股骨頭置換手術(shù)通常采用后外側(cè)入路，但文獻(xiàn)報告后外側(cè)入路的后脫位發(fā)生率明顯。術(shù)后后脫位的發(fā)生與許多因素有關(guān)，包括假體的位置、軟組織的張力和完整性、病人的配合等。90年代起，國外學(xué)者White、Dixon等進(jìn)行了修復(fù)關(guān)節(jié)囊和外旋肌群減少全髖置換術(shù)后脫位的研究，認(rèn)為療效良好。但是Stahelin等學(xué)者透過《全人工髖關(guān)節(jié)置換后再修補(bǔ)之短外旋肌群的失敗研究》結(jié)果顯示，盡管外旋肌群的修補(bǔ)是必要的治療，但大部分的修補(bǔ)仍然會失敗，且許多病例在早期就失敗。       筆者認(rèn)為：髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路外旋肌群修補(bǔ)失敗的原因主要在于張力因素 1.外旋肌群切斷后再予縫合或重建，造成張力增高，患者不配合、肌腱軟化期等因素造成肌腱縫合或重建處斷裂。2.后方關(guān)節(jié)囊并不附著于轉(zhuǎn)子嵴上，但術(shù)中難以將其固定于原處（股骨頸的基底部）。強(qiáng)行重建造成關(guān)節(jié)囊后部張力明顯增高，髖內(nèi)旋時重建處縫線斷裂�；�于這個觀點(diǎn)，筆者重建的重點(diǎn)在于外旋肌群。處理要點(diǎn)：1.術(shù)中將外旋肌群僅切開閉孔內(nèi)肌、下孖肌、閉孔外肌、股方肌，保留梨狀肌、上孖肌的完整性。2.保留外旋肌群與關(guān)節(jié)囊的解剖關(guān)系，僅于上孖肌與閉孔內(nèi)肌間分離肌纖維，保留外旋肌群深面與關(guān)節(jié)囊的疏松結(jié)締組織關(guān)系，于此間隙縱行切開關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)囊于股骨頸的附著部利用刀片于止點(diǎn)處剝離。3.假體安裝后縫合關(guān)節(jié)囊后部切口（適度重疊縫合），將閉孔內(nèi)肌、下孖肌縫至上孖肌止點(diǎn)內(nèi)側(cè)約0.5cm處，既重建其止點(diǎn)，又適當(dāng)降低張力。
        此次研究采用這種髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路改良術(shù)式，保證了外旋肌群的完整性及其重建效果，利用外旋肌群與關(guān)節(jié)囊之間的結(jié)締組織聯(lián)系保證了關(guān)節(jié)囊的修復(fù)效果，隨訪未見髖關(guān)節(jié)后脫位。這也支持修補(bǔ)后方關(guān)節(jié)囊和外旋肌群在后外側(cè)入路人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中減少脫位的療效。筆者認(rèn)為該軟組織重建技術(shù)可以有效的防止人工股骨頭置換術(shù)后的關(guān)節(jié)后脫位并發(fā)癥，其原理可能包括：髖關(guān)節(jié)后方軟組織的完整性早期依賴關(guān)節(jié)囊的縫合、梨狀肌及上孖肌的張力，后期依賴關(guān)節(jié)囊切口愈合、股骨頸止點(diǎn)處的粘連愈合，以及外旋肌群重建止點(diǎn)的愈合。
        相關(guān)問題：1.此組病例無關(guān)節(jié)囊嚴(yán)重攣縮情況，嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎病例關(guān)節(jié)囊攣縮嚴(yán)重，全髖置換術(shù)時重建后側(cè)關(guān)節(jié)囊難度較大，可能會限制該技術(shù)的使用。2.全髖／半髖的選擇：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能優(yōu)良率及假體使用壽命優(yōu)于人工股骨頭置換，但前者操作相對復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷較大。老年人多伴發(fā)內(nèi)科疾病，對全髖置換手術(shù)的耐受性差；高齡患者術(shù)后壽命相對較短，活動量較小，假體磨損和松動的發(fā)生率相對較低。人工股骨頭置換手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小，早期下床活動減少了長期臥床的并發(fā)癥，提高了患者的生存質(zhì)量。3.股骨假體的選擇：究竟使用骨水泥假體還是非骨水泥假體仍存在爭議。對于高齡、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重并合并內(nèi)科嚴(yán)重疾患的此組患者，我們選用骨水泥假體．因其可以提供即刻穩(wěn)定，有利于患者術(shù)后早期活動。假體的長短要合適，過長會造成髖關(guān)節(jié)周圍張力增加。易發(fā)生術(shù)后疼痛及髖臼磨損。手術(shù)中筆者發(fā)現(xiàn)，由于外旋肌群張力的有效存在，保持患者骨性結(jié)構(gòu)的長度已可確保關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。4.前傾角：近端擴(kuò)髓及安放假體時前傾角嚴(yán)格控制在10～15°。過大會導(dǎo)致銼出的股骨髓腔通道偏小，置入的假體尺寸也偏小，骨水泥的充填不對稱，影響股骨假體的遠(yuǎn)期穩(wěn)定；過小則會增加術(shù)后脫位的發(fā)生。本組病例為股骨頭下或頭頸部骨折，股骨距完整，術(shù)中依照生理前傾角安放假體，并未人為增加前傾角。
        綜上所述，筆者認(rèn)為該髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路改良術(shù)式重建了后方髖關(guān)節(jié)囊和外旋肌群完整性，是降低人工股骨頭置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)后脫位的一種有效實(shí)用的方法。嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證、遵守手術(shù)原則，人工股骨頭置換術(shù)后假體的生存率可滿足患者生活的需求，臨床效果滿意。 
參 考 文 獻(xiàn)
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[4] 徐東輝，劉宏超，徐純軼.45例雙極股骨頭置換的長期療效觀察．中國傷殘醫(yī)學(xué)，2007．15：40-41．
[5] 白和平.人工股骨頭置換治療老年股骨頸骨折73例分析．中國誤診學(xué)雜志．2007．5357-5358．
[6] 林朋、李于榮、楊連友.老年重度移位股骨頸骨折的人工關(guān)節(jié)類型的選擇.中華骨科雜志，2004，6 (5)：509．

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