鼻內(nèi)鏡下上頜竇口不同處理方法的探討

　　【摘 要】 目的 研究鼻內(nèi)鏡手術(shù)上頜竇自然開口不同的方法處理，對術(shù)后竇口開放及纖毛功能的影響。方法 采用自身配對300例雙側(cè)上頜竇病變相近，術(shù)中見雙上頜竇均有病變的I、Ⅱ型慢性鼻竇炎、鼻息肉患者進行研究。對比一側(cè)上頜竇自然口開放時制作寞口區(qū)竇內(nèi)側(cè)壁粘膜瓣，將其內(nèi)翻鋪入中鼻道，另一側(cè)常規(guī)開放擴大上頜竇口，術(shù)后觀察不同時期竇口開放及纖毛功能情況。結(jié)果 術(shù)后6 個月發(fā)現(xiàn)術(shù)中制作瓣的一側(cè)竇門開放率為96％，無閉鎖發(fā)生，纖毛清除功能較對側(cè)明顯好。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡術(shù)中，對有病變的上頜竇口制作瓣，不僅有防止術(shù)后竇口閉鎖，亦有利于竇內(nèi)粘膜纖毛功能的保留。

　　【關(guān)鍵詞】 鼻竇炎；鼻內(nèi)鏡術(shù)；舌瓣；纖毛

　　[Abstract] Objective To study the influence to the patency of maxillary sinus ostium and function of cilia after treated with different nasal endoscopic surgical operation ofmaxillary sinus ostium. Methods 300 patients with type I／II chronic sinusitis and nasal polyp were included. who were with similar bilateral maxillary sinus lesions, and were self matched-paired, made mucosal flap in the insided wall on one side ofthe maxillary sinus ostiums when it’s opened naturally, introversed it and then spreaded to middle nasal meatus, opened and expanded the other side, observed the openness and cilia’s function at different times after the operation. Results 6 months after the operation, the opening rate ofthe maxillary sinus which were made mucosal flaps were 96％, no shutting occurred, and the clearance function ofthe cilia was distinctly better than the other side. Conclusion During the operation ofnasal endoscopy, making mucosal flaps for the diseased maxillary sinus ostium can not only prevent the shutting of·the ostium, but also can save the function ofthe cilia.

　　[Keywords] sinusitis; nasal endoscopic operation; mucosal flap; cilia

　　鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中對上頜竇自然開口的處理是手術(shù)的一個重要內(nèi)容，術(shù)中自然開口的開放或擴大是清除炎癥恢復(fù)鼻腔通氣，恢復(fù)鼻竇正常功能，避免復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。通常使用直切鉗、反向切鉗、側(cè)切鉗等分別開放上頜竇自然開口的后緣、前緣、和下緣[1]。如何開放上頜竇口才能避免術(shù)后狹窄、閉鎖，竇腔粘膜特別是竇口后下方的黏膜功能是否能保留，關(guān)系到術(shù)后鼻腔清除率的好壞。我們通過研究鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然開口后下竇內(nèi)黏膜鋪入中鼻道，充分開放上頜竇口的方法進行術(shù)后效果分析，探討上頜竇自然開口的正確處理方法。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　我科2005 年8 月至2007 年8 月通過鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT冠掃、平掃結(jié)果，選擇雙側(cè)病變接近的慢性鼻竇炎、鼻息肉300 例，其中男197 例，女103 例，年齡12～68 歲，平均年齡35.6 歲。根據(jù)慢性鼻竇炎，鼻息肉的臨床分型標準[2]，本組Ⅰ型2 期176 例、3 期40 例，Ⅱ型1 期34 例、2 期26 例、3 期24 例。

　　1.2 手術(shù)方法

　　手術(shù)在基礎(chǔ)加局麻下進行，采用改進后的高橋六步法[3]，因雙側(cè)上頜竇口均有病變，均需開放擴大竇口。只是手術(shù)方法不同，所有病例均采用右側(cè)（A組）正常開放擴大竇口；左側(cè)（B組）制作舌瓣鋪入中鼻道。雙側(cè)均用吸切鉆切除鉤突，暴露上頜竇自然孔，右側(cè)暴露自然開口，用反咬鉗、咬切鉗開放擴大竇口至直徑1 cm以上，吸切鉆使竇口圓滑。左側(cè)用咬切鉗、反切鉗向開放的上頜竇自然開口的前下及后上咬除，去除上頜竇自然開口下方內(nèi)側(cè)壁鼻腔粘膜及上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)，制作自然竇口后下上頜竇內(nèi)側(cè)壁黏膜舌瓣，將舌瓣內(nèi)翻鋪入中鼻道，電動吸切鉆使竇口周圍光滑，術(shù)后碘仿紗條填入鼻腔及竇口，將舌瓣壓入中鼻道，兩周后取出。

　　1.3 術(shù)后處理

　　術(shù)后抽出鼻腔、鼻竇填塞物后，每天用含抗生素、地塞mi松及糜蛋白酶的生理鹽水灌洗鼻腔及鼻竇。第1 個月每周復(fù)查1 次，第2 個月每兩周查2 次，第3～6 個月可根據(jù)病人情況2 周或3 周復(fù)查1 次，每次均用鼻內(nèi)鏡檢查，清理鼻腔及鼻竇，所有病人隨訪均超過6 個月，6 個月時在內(nèi)鏡下將0.5 ml美藍液滴入上頜竇內(nèi)觀察美藍到達咽部所用的時間。

　　1.4 療效

　　術(shù)后6 個月對手術(shù)效果進行評價，鼻內(nèi)鏡下觀察上頜竇口及鼻竇的纖毛切除功能情況：①竇口開放良好、通暢，直徑≥3 mm，竇內(nèi)無積液，上頜竇腔內(nèi)滴入0.5 ml美藍后5 分鐘可在咽部看到黏膜藍染；②竇口狹小，直徑＜3 mm，竇內(nèi)有積液，美藍0.5 ml滴入上頜竇腔后5～10 分鐘可在咽部看到美藍；③竇口閉鎖、瘢痕形成，黏膜息肉樣變，竇內(nèi)積液或積膿。

　　2 結(jié)果

　　300 例患者均隨訪6 個月以上，鼻內(nèi)鏡檢查上頜竇口、術(shù)腔情況及美藍到達咽部時間的結(jié)果。

　　由表1可見，竇口開放良好率A 組為222/300（74％），B 組為288/300（96％）；竇口狹窄率A組為48/300（16％），B組為12/300（4％）；竇口閉鎖率A 組為30/300（10％），B 組為0；竇內(nèi)分泌物潴留率A 組為126/300（42％），B 組為48/300（16％）；5 分鐘咽部藍染率A組為86/300（26.67％），B組為266/300（88.67％）。

　　3 討論

　　上頜竇內(nèi)分泌物的排除，依賴于上頜竇黏膜的黏液纖毛輸送系統(tǒng)和完整的輸送途徑。纖毛輸送系統(tǒng)的纖毛運動是從竇底和周邊四壁朝向竇口呈集中式輸送，如在非自然開口的位置新建竇口，竇內(nèi)纖毛的黏液傳輸?shù)闹饕�方向依舊朝向自然開口[4]。許成利等[5]經(jīng)研究認為，上頜竇自然開口下緣，特別是下緣的后2/3部分是上頜竇黏液纖毛系統(tǒng)的主要輸出途徑。同時若自然開后下緣發(fā)生損傷形成瘢痕，將導(dǎo)致上頜竇的異常引流或引流的功能喪失[6]，本組研究B組將上頜竇自然開口下緣后下黏膜制成舌瓣鋪入中鼻道，除保留其纖毛系統(tǒng)清除功能外，還避免了瘢痕形成。本組研究竇內(nèi)分泌物潴留率A組為126/300（42％），B組為48/300（16％）；5 分鐘咽部藍染率A組為86/300（26.67％），B組為266/300（88.67％）。A,B兩組差別明顯，經(jīng)卡方檢驗，有統(tǒng)計學(xué)意義。

　　通過鼻內(nèi)鏡下上頜竇口后下緣制作舌瓣鋪入中鼻道，不僅減少上頜竇口狹窄發(fā)生率，杜絕上頜竇口閉鎖，關(guān)鍵是能保留竇口竇內(nèi)黏膜纖毛黏液傳輸功能，作者認為該方法在臨床手術(shù)中值得推廣應(yīng)用。

　　參考文獻

　　[1] Stammberger H. Endoscopic endonasd surgery concepts in treatment of recurring minosimcsis Part Ⅱ.Surgical [J]. OtolaryugoI Head Neak surg,1986,94(2):47-156.

　　[2] 中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)會,中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎,鼻息肉臨床分型、分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的療效評價標準[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1998, 33(3):134.

　　[3] 譚國林,孫虹,徐江波,等. 鼻內(nèi)窺鏡上頜竇自然開口的處理[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33 (3):146-148.

　　[4] 周兵,韓德民,劉華超. 鼻內(nèi)窺鏡下中鼻道上頜竇開窗術(shù)[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1994,29 (5):289-292.

　　[5] 許成利,左可君,許庚. 上頜竇自然開口開放方式對上頜竇纖毛傳輸途徑的影響[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008(11):259-262.

　　[6] 姜鴻艷,許庚,等. 鼻內(nèi)鏡術(shù)后上頜竇異常引流與黏膜炎癥狀態(tài)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42(1):14- 18.

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