斷指再植分析及體會(huì)
隨著顯微外科技術(shù)的提高和普及，斷指再植的成功率已相當(dāng)高。2005年10月至2011年3月我對(duì)27指離斷的手指進(jìn)行再植術(shù)，取得滿意效果，現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行分析，對(duì)淺談體會(huì)。
27例中完全離斷指11指，不完全離斷指16指，近節(jié)離斷指8指，中節(jié)離斷指10指，末節(jié)離斷指9指，26指成活，壞死1指。
1臨床資料
1.1一般資料
本組27例，男20例，女7例，年齡16～51歲，致傷原因，電鋸傷8例，機(jī)器絞傷6例，鋼絲繩勒斷1例，刀割傷7例，砸傷5例，其中拇指3例，示指6例，中指10例，環(huán)指5例小指3例。斷指最短缺血時(shí)間2小時(shí)，最長(zhǎng)缺血時(shí)間10小時(shí)。
1.2治療方法
遠(yuǎn)斷端處理：肥皂水刷洗斷指皮膚，0.9％生理鹽水沖凈，1：1000新潔爾滅清洗創(chuàng)面，在10～12倍顯微鏡下標(biāo)記斷端指固有動(dòng)脈、指固有神經(jīng)及指背靜脈，用9-0無損傷縫線標(biāo)記，肉眼下用眼科剪剪除創(chuàng)緣皮膚1～2mm，于鏡下用顯微鏡輕提血管及神經(jīng)外膜外組織，用顯微剪剪除血管及神經(jīng)周圍污染及損傷的組織，使血管及神經(jīng)高出創(chuàng)面，用同樣方法進(jìn)行指背靜脈及皮下組織清創(chuàng)，骨斷端縮短2～3mm并磨平，然后將斷指浸泡于1；1000的新潔爾滅液體中3～5分鐘，再用0.9％生理鹽水沖凈，用生理鹽水紗布包裹備用。近斷端處理：近端清創(chuàng)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后，用電動(dòng)氣囊止血帶或橡皮條止血帶下進(jìn)行，清創(chuàng)順序和方法與遠(yuǎn)端清創(chuàng)完全相同，用1mm克式針做髓內(nèi)貫穿固定或交叉固定，找到并修整屈肌腱斷端，用3-0無創(chuàng)尼龍線kessler縫合，找到并修整伸肌腱斷端，用3-0無創(chuàng)尼龍線“8”字縫合伸指肌腱，以9-0無創(chuàng)尼龍線縫接指固有神經(jīng)。其中吻合2條指動(dòng)脈4條靜脈3指，吻合1條指動(dòng)脈2條靜脈13指，吻合1條指動(dòng)脈3條靜脈9指，吻合1條指動(dòng)脈4條靜脈1指，只吻合1條指動(dòng)脈1指，行動(dòng)脈轉(zhuǎn)位修復(fù)3指，取腕掌側(cè)淺靜脈移植橋接8指。
1.3結(jié)果
術(shù)中一次性通血成功100％，27指共壞死1指，因組織挫傷嚴(yán)重，術(shù)后5天壞死。
2討論
2.1創(chuàng)面清創(chuàng)是確保再植成功的第一步。
機(jī)器絞傷、砸傷、電鋸傷患者，創(chuàng)面有油污、木屑、鐵銹、沙土等，如清創(chuàng)不徹底，術(shù)后容易繼發(fā)創(chuàng)口感染，引起再植吻合的血管栓塞，使再植失敗。清創(chuàng)術(shù)是一切創(chuàng)傷外科的基礎(chǔ)，也是斷指再植術(shù)中一個(gè)重要的操作步驟。通過清創(chuàng)使兩斷面形成一個(gè)外科切口樣創(chuàng)面，不僅為斷指再植制定了方案，加速了再植進(jìn)程，也為術(shù)后側(cè)枝循環(huán)建立、增進(jìn)功能創(chuàng)造了條件。
斷指再植術(shù)是一個(gè)十分辛苦的手術(shù)，一個(gè)斷指兩端的清創(chuàng)需要1小時(shí)，再加上骨的內(nèi)固定，伸、屈肌腱及血管、神經(jīng)的修復(fù)還要加2～3小時(shí)，有的甚至需要更長(zhǎng)一些時(shí)間。如果盲目減少手術(shù)時(shí)間，必然忽略清創(chuàng)術(shù)，雖然再植存活，但指體長(zhǎng)期腫脹，局部發(fā)硬，主動(dòng)伸屈功能障礙，要避免此類情況的發(fā)生。術(shù)中在顯微鏡下徹底清創(chuàng)嚴(yán)重污染，嚴(yán)重挫傷失活的軟組織應(yīng)徹底清除。2.2精確的血管吻合是斷指再植的關(guān)鍵一步。
應(yīng)為組織早日修復(fù)及功能恢復(fù)盡量多的吻接血管，否則斷指雖存活，由于動(dòng)脈供血少，指溫偏低，從而影響遠(yuǎn)端骨、肌腱、神經(jīng)的連接、修復(fù)與再生。病人遲遲不敢使用傷手而影響功能的恢復(fù)。27指再植全部采用11-0或12-0無創(chuàng)尼龍線對(duì)端間斷吻合法，切除挫傷及污染的血管管壁，用肝素鹽水沖洗管腔，見血管內(nèi)膜光整，無血塊及纖維素沉著，用11-0或12-0無創(chuàng)尼龍線縫合，共縫合5～9針，縫合最后一針時(shí)，再用肝素鹽水沖洗掉碎血管外膜、碎脂肪及血塊，吻合2條指動(dòng)脈4條靜脈3指，吻合1條指動(dòng)脈2條靜脈5指，吻合1條指動(dòng)脈3條靜脈9指，吻合1條指動(dòng)脈4條靜脈1指，上述各指術(shù)后無腫脹，指腹張力適中，指顏色近正常指，吻合1條指動(dòng)脈2條靜脈7指術(shù)后指腫脹3～5天后，腫脹消退，指腹張力正常，只吻合1條指動(dòng)脈1指每隔2～3小時(shí)放血，放血6天，再植指成活。
2.3肌腱修復(fù)是斷指再植功能重建中一個(gè)很重要的操作步驟。
嚴(yán)格遵循肌腱修復(fù)原則，先修復(fù)伸肌腱（中央腱及側(cè)腱），后修復(fù)指屈肌腱；造成肌腱缺損者可行肌腱移位或移植修復(fù)，使張力調(diào)節(jié)于休息位，選用3-0無創(chuàng)尼龍線單線縫合。采用對(duì)肌腱循環(huán)破壞少，抗張力大，避免肌腱粘連的方法進(jìn)行修復(fù)。
2.4術(shù)后的患肢制動(dòng)、保溫、“三抗”治療也是再植成功的保障。
術(shù)后適當(dāng)抬高患肢，以利靜脈回流，60～100W照明燈距離30～40cm局部照射，室溫保持在22～25℃，應(yīng)用抗凝藥物低分子右旋糖酐1000ml，應(yīng)用6～7天，腸溶阿司匹林100mg，1日1次，口服。只吻合1條指動(dòng)脈1指行肝素化，應(yīng)用肝素12500單位加入5％葡萄糖注射劑1000ml，緩慢靜點(diǎn)，持續(xù)給藥5天。應(yīng)用抗痙攣藥物罌花堿60mg，每6小時(shí)肌肉注射1次，3天后逐漸減量，7天后停藥。應(yīng)用廣譜抗菌素預(yù)防感染。
2.5建立牢固的康復(fù)意識(shí)很重要。
斷指再植的目的是為恢復(fù)一個(gè)完整的有功能的手，而不僅僅為了存活。術(shù)后適時(shí)進(jìn)行主、被動(dòng)練習(xí)，實(shí)施多種多樣功能鍛煉的康復(fù)治療。不僅能恢復(fù)捏的功能，而且能恢復(fù)握的功能，真正達(dá)到預(yù)期再植的目的。
2.6適應(yīng)癥
斷指再植的目的是為了恢復(fù)一個(gè)完整而有功能的手。斷指再植適應(yīng)癥選擇的原則：一是存活，二是外形，三是功能，而功能尤其主要。若再植存活一個(gè)外形差，無功能的手指不算再植成功。所以，選擇適應(yīng)癥時(shí)除全身情況外，首先要選擇指體較完整，遠(yuǎn)近兩端無明顯挫傷及多發(fā)骨折，預(yù)計(jì)再植后能發(fā)揮功能者。全面衡量，實(shí)事求是，認(rèn)真選擇。
參考文獻(xiàn)
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