病毒抑制不完全對YMDD變異的影響

                                  作者：張照華 孟紅 王曉花 王磊 王耀宗

【關鍵詞】  拉米夫定 乙型肝炎

    拉米夫定是目前臨床上治療乙型肝炎的重要抗病毒藥物,通過直接抑制HBV  DNA復制，進而改善肝臟組織學病變，延緩乙肝病情進展，減少合并癥的發(fā)生。但長期治療發(fā)生病毒耐藥是當前面臨的共同問題。對拉米夫定耐藥可導致病毒學反彈及病情惡化。影響拉米夫定耐藥因素較多，研究表明治療時間、治療前HBV DNA和ALT的水平及免疫狀況可能是影響耐藥的重要因素。本文對拉米夫定治療過程中，病毒抑制不完全對YMDD變異的影響進行了觀察。
    1  資料與方法
    1.1  研究對象  313例患者均系2006年1月—2007年9月在濟南市傳染病醫(yī)院住院期間和門診就診期間連續(xù)入組應用拉米夫定治療，且定期隨訪者。慢性乙型肝炎249例，平均年齡（30.27±12.05）歲，男228例，女21例，其中輕度62例，中度168例，重度19例；治療前ALT中位數181（24～1 689）U/L，AST中位數109（24～1 699）U/L；TBIL異常58例（＞17.1 μmol/L）,HBeAg陽性203例，其中低水平67例，中水平57例，高水平79例，HBeAg陰性46例；血清蛋白位數42（20～55）g/L。肝炎肝硬化64例，平均年齡（47.45±9.07）歲，男56例，女8例，Child?Pugh分級A給4例，B級29例，C例31例，治療前ALT中位數79（13～1 349）U/L，AST中位數97（30～754）U/L；TBIL異常44例（＞17.1 μmol）,249例慢性乙型肝炎患者治療基線丙氨酸基轉移酶(ALT)水平80 U/L有28例(占11.2%)，80～200 U/L有109例（占43.8%）, ＞200 U/L有112例(占45.0%)。診斷符合2000年全國傳染病與寄生早病學術會議關于慢性乙型肝炎和肝炎肝硬化的診斷標準,Child?Pugh分級按陳灝珠主編的《實用內科學》第11版標準，A級：5～6分，B級：7～9級，C級：10～15分。
    1.2  治療方法  313例慢性乙肝和乙肝肝硬化患者均口服拉米夫定（賀普丁，由英國葛蘭素公司生產）100 mg或150 mg（體重＞85 kg者），每日1次。完成療程≥6、12、24、36、48個月的慢性乙型肝炎和肝炎肝硬化患者分別為249例和64例、241例和59例、122例和29例、44例和17例、14例和7例。
    1.3  觀察項目  ① 應用拉米夫定患者均于治療前和治療后1、2、3個月，此后3個月分別進行肝功能、HBV  DNA定量、HBV血清標志物（HBV M）定量的檢測。對拉米夫定治療過程中出現HBV   DNA復現（HBV DNA）1.0×103拷貝/ml)者,于2周內復查,若仍為陽性,則進一步檢測YMDD變異。②觀察指標:肝功能檢查采用美國Beckman公司CX7型生化分析儀。HBV DNA 定量采用羅氏(德國)Lightcycler 熒光定量核酸分析儀,HBV DNA 最低檢出限為1.0×103拷貝/ml,試劑由深圳匹基生物工程股份有限公司提供。HBV M定量采用美國Abbott公司1Mx型抗原抗體定量分析儀和美國Abbott公司原裝試劑。
    1.4  YMDD變異的檢測  采用錯配聚合酶鏈反應限制性片段多態(tài)性分析(mpPCR?RFLP)的方法,并應用PCR產物直接測序技術,對HBV  DNA部分多聚酶基因進行了核酸序列分析，以確證mpPCR?RFLP方法的可靠性。
    1.5  病毒抑制不完全  病毒抑制不完全是指經拉米夫定12周，血清HBV DNA仍下降不到檢測水平以下者。
    1.6  統計方法  應用SPSS10.0統計軟件整理分析數據。YMDD變異發(fā)生率的計算采用乘積限法，YMDD變異的影響因素分析采用時序檢驗。

    2  結果
    2.1  YMDD變異的累積發(fā)生率  YMDD變異的累積發(fā)生率隨著時間的延長逐年增加，分別為：治療1年22.4%，治療2年29.25%，治療3年34.24%，治療4年40.22%。
    2.2  基線ALT水平對拉米夫定治療中發(fā)生YMDD變異的影響  313例入組患者根據基線丙氨酸氯基轉酶（ALT）水平分為＜80 U/L 60例（占11.2%），80～200 U/L132例（占43.8%）,＞200 U/L 121例(占45.0%)三組。三組發(fā)生YMDD變異分別為25、34和15例，Long?rank分析發(fā)現三組患者的YMDD變異的累計發(fā)生率相比差異有統計學意義（P＜0.01），見表1。
    表1  三組患者YMDD變異例數（n）組別(U/L)總例數YMDD例數＜806025*△80～20013234☆＞20012115*與＞200 U/L組相比χ2=27.33, P=0.0000; ☆與＞200 U/L組相比χ2=8.07,P=0.0045；△與80～200 U/L組相比χ2=7.32,P=0.0068
    2.3  基線HBV DNA水平對拉米夫定治療中發(fā)生YMDD變異的影響  313例入組患者根據基線HBV DNA水平分為2組。≥1×107CPS/ml 216例,有34例發(fā)生YMDD變異, Long?rank分析發(fā)現兩組患者的YMDD變異的累計發(fā)生率相比差異性有統計學意義（χ2=28.04,P=0.0000）。
    2.4  治療12周時HBV DNA水平對拉米夫定治療中發(fā)生YMDD變異的影響  313例入組患者根據治療時HBV DNA是否轉陰分為2組。轉陰組285例，有63例發(fā)生YMDD變異，而未轉陰28例,有11例發(fā)生YMDD變異。Long?rank分析發(fā)現兩組患者的YMDD變異的累計發(fā)生率相比差異性有統計學意義(χ2=5.81,P=0.0160)。
    3  討論
    本研究結果顯示,隨治療時間的延長,YMDD變異的累計發(fā)生率逐漸升高,分別為:治療1年22.4%,治療2年29.25%,治療3年34.24%,治療4年40.22%,與國內外研究結果一致［1，2］,關于基線ALT水平與YMDD變異之間的關系,各家有不同的報道結果,大多認為,治療前ALT水平較低者以后發(fā)生YMDD變異比例相對較高,而治療前ALT較高者發(fā)生變異的比例相對較低［3］。本研究提示治療前ALT＜80 U/L和80～200 U/L組YMDD的累積發(fā)生率均高于200 U/L組。有報道認為,YMDD變異的發(fā)生與基線高HBV DNA 變異的發(fā)生率均較高,并且發(fā)現治療12周時HBV DNA仍在檢測水平以上者即病毒抑制不完全者,將來容易發(fā)生YMDD變異,治療24周時HBV DNA 陰性與陽性,與YMDD變異發(fā)生似乎無關,可能是因為本組選擇病例指征好,治療反應好,治療24周時HBV DNA未轉陰者較少有關。因此對于治療12周病毒抑制不完全者調整治療換用或加用有效抗病毒藥,對預防YMDD變異發(fā)生將會起到積極作用。
【參考文獻】
  ［１］ Lai CL,Dienstag J,Schiff E,et al.Prevalence and clinical correlates of YMDD variants during lamivudine therapy for patient with chronic hepatitis B［J］.Clin Infect Dis,2003,36(915):687?696.

［2］ 熊英，宋玉國，黃建文，等.實時熒光PCR技術檢測乙型肝炎病毒YMDD變異的研究 ［J］.臨床薈萃，2007，22（17）：1229?1231.

［3］ 謝琴秀，許家璋，李平，等，拉米夫定治療后YMDD變異的相關因素分析［J］.中華傳染病雜志，2005，23（5）：314?317.

［4］ Nafa S,Ahmed S,Tavan D,et al.Early detection of viral resistance by determination of hepatitis B virus polymerase mutations in patients treated by lamivudine for chronic hepatitis B［J］.Hepatology,2000,32:1078?1088.

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