早期康復(fù)護(hù)理對(duì)腦卒中偏癱病人療效的影響分析

【摘要】目的　探討早期康復(fù)護(hù)理對(duì)腦卒中偏癱病人日常生活能力和運(yùn)動(dòng)功能的影響。方法　100例住院患者隨機(jī)分為觀察組50例，對(duì)照組50例，兩組均給予常規(guī)藥物治療和護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上遵循循序漸進(jìn)、主動(dòng)與被動(dòng)相結(jié)合的原則在心理干預(yù)、良肢位擺放、肢體按摩、抗痙攣訓(xùn)練、及日常生活能力指導(dǎo)等方面加強(qiáng)護(hù)理，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，用Barthe1指數(shù)評(píng)價(jià)兩組日常生活活動(dòng)功能，用Fugl— Meyer評(píng)價(jià)兩組運(yùn)動(dòng)功能狀況。結(jié)果　4周～ 8周后兩組病人的日常生活能力及運(yùn)動(dòng)功能比較，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論　早期康復(fù)護(hù)理對(duì)腦卒中偏癱患者生活能力提高和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)有積極的促進(jìn)作用，并減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生，提高病人生存質(zhì)量。
【關(guān)鍵詞】腦卒中　早期　康復(fù)護(hù)理　效果
        腦卒中是急性腦循環(huán)障礙導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件，通常包括腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血。[1]據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)腦卒中的年發(fā)病率為200／10萬(wàn)，年死亡率為80／10萬(wàn)～120／10萬(wàn)，存活者中70％ 以上有不同程度的功能障礙，其中40％ 為重度殘疾，腦卒中復(fù)發(fā)率達(dá)40％ 。[2]具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高的“ 三高”特點(diǎn)。早期康復(fù)護(hù)理，可幫助患者建立側(cè)支循環(huán)，改善腦細(xì)胞的供血，最大限度恢復(fù)腦細(xì)胞的正常功能，促進(jìn)功能恢復(fù)，減輕殘疾，減輕患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。為探討早期康復(fù)護(hù)理對(duì)腦卒中偏癱患者療效的影響，本文對(duì)我院2008年9月至2011年4月收治的100例腦卒中病人進(jìn)行分組對(duì)比、觀察，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。
        1　資料與方法
        1.1 一般資料　2008年9月至2011年4月，我院共收治腦卒中患者100 例，男65例，女35例，平均年齡63.6歲。入選病例，均符合第4屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的“各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)”的診斷指標(biāo)，[3]并經(jīng)頭顱CT 或MRI證實(shí)，確診的出血性或缺血性腦卒中初次發(fā)病，存在肢體功能性障礙且日常生活能力減退，病程小于1年，排除了伴有嚴(yán)重的心肝腎等臟器疾病及癡呆、精神病史。
        1.2　方法
        1.2.1 分組：將100例病例隨機(jī)分為兩組：觀察組50例，男32例，女l8例，平均年齡64．9歲，腦出血35例，腦梗死15例；對(duì)照組50例，男33例，女l7例，平均年齡62.3歲，腦出血33例，腦梗死17例�；颊咴缙诰�進(jìn)行常規(guī)的神經(jīng)內(nèi)科藥物治療，而采用不同的護(hù)理方法，對(duì)照組按照一般常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，而觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上早期即給予正規(guī)的康復(fù)護(hù)理。兩組病人年齡、性別、腦卒中類(lèi)型、治療方法比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。
        1.2.2　評(píng)價(jià)方法：兩組病人在入院時(shí)，8周后，均采用Barthel指數(shù)來(lái)評(píng)定病人日常生活能力，用簡(jiǎn)式Fugl—Meyer評(píng)價(jià)法評(píng)測(cè)病人運(yùn)動(dòng)功能情況 。
        1.3 　護(hù)理
        1.3.1　心理干預(yù)：給病人提供有關(guān)疾病、治療及預(yù)后的可靠信息；關(guān)心和尊重病人，多與病人交談，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，指導(dǎo)克服焦躁、悲觀情緒，適應(yīng)病人角色的轉(zhuǎn)變；避免任何不良刺激和傷害病人自尊的言行，尤其在協(xié)助病人進(jìn)食、洗漱和入廁時(shí)不要流露出厭煩情緒；正確對(duì)待康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中病人所出現(xiàn)的注意力不集中、缺乏主動(dòng)性、畏難情緒、悲觀情緒、急于求成心理等現(xiàn)象，鼓勵(lì)病人克服困難，擺脫對(duì)照顧者的依賴(lài)心理，增強(qiáng)自我照顧能力與自信心，營(yíng)造一種和諧的親情氛圍和舒適的休養(yǎng)環(huán)境。
        1.3.2　重視患側(cè)刺激：偏癱患者患側(cè)的體表感覺(jué)、視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)減少，加強(qiáng)患側(cè)刺激可以對(duì)抗其感覺(jué)喪失。避免忽略患側(cè)身體和患側(cè)空間。房間的布置盡可能地使患側(cè)在白天自然地接受更多的刺激，如床頭柜、電視機(jī)應(yīng)安置于患側(cè)，所有忽略工作都在患側(cè)進(jìn)行，家屬與病人交談時(shí)握住患側(cè)手，引導(dǎo)偏癱病人頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，避免手的損傷，盡量不在患肢靜脈輸液，慎用熱水袋熱敷。
        1.3.3　良肢位擺放：良肢位，是指為防止或?qū)�抗痙攣?zhàn)藙?shì)的出現(xiàn)，保護(hù)肩關(guān)節(jié)及早期誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)而設(shè)計(jì)的一種治療體位。[4]床上良好的體位是早期康復(fù)訓(xùn)練中極其重要的措施。
        1.3.3.1　健側(cè)臥位：健側(cè)在下，患側(cè)在上。健側(cè)肢體自然放置�；颊哳^部墊枕，胸前放一枕頭，患肩前伸，患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸展，腕、指關(guān)節(jié)伸展放在枕上�；紓�(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)自然屈曲向前。
        1.3.3.2　患側(cè)臥位：患側(cè)在下，健側(cè)在上，軀干稍向后旋轉(zhuǎn)，后背用枕頭支撐�；急矍吧�，前臂外旋，將患肩拉出以避免受壓和后縮，手指張開(kāi)，掌心向上。患腿髖關(guān)節(jié)稍后伸，膝關(guān)節(jié)稍屈曲，放置舒適體位。健側(cè)上肢放在身上或后邊的枕頭上，避免放在身前，以免因帶動(dòng)整個(gè)軀干向前而引起患側(cè)肩胛骨后縮。健腿屈髖，屈膝向前，退下放一枕頭支撐。患側(cè)臥位可增加對(duì)患側(cè)的知覺(jué)刺激，并使整個(gè)患側(cè)被拉長(zhǎng)，從而減少痙攣。
        1.3.3.3　仰臥位：仰臥時(shí)，患者頭部墊枕，患側(cè)肩胛下放一枕頭，使肩上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘與腕均伸直，掌心向上，手指伸直并分開(kāi)，整個(gè)上肢放在枕頭上�；紓�(cè)髖下放一枕頭，使髖向內(nèi)旋位，患側(cè)臀部、大腿外側(cè)下放一枕頭，其長(zhǎng)度要足以支撐整個(gè)大腿外側(cè)，以防下肢外旋。膝關(guān)節(jié)稍墊起使微屈并向內(nèi)。足底不放任何東西。該體位盡量少用，以防引起壓瘡及增強(qiáng)異常反射活動(dòng)。
        1.3.4　被動(dòng)活動(dòng)：活動(dòng)從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)循序漸進(jìn)，緩慢進(jìn)行，切忌粗暴。
        1.3.4.1　上肢運(yùn)動(dòng)：患者仰臥，護(hù)士站在患者患側(cè)，幫助患者上肢肩關(guān)節(jié)前伸、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋，向不同方向運(yùn)動(dòng)；肘關(guān)節(jié)屈伸；腕關(guān)節(jié)屈伸及尺橈側(cè)偏屈運(yùn)動(dòng)；掌指關(guān)節(jié)屈伸對(duì)指；指間關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)。
        1.3.4.2　下肢運(yùn)動(dòng)：護(hù)士托住患者的患腿及足踝，用前臂抵住足掌，幫助患者髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋；膝關(guān)節(jié)屈伸；足趾關(guān)節(jié)屈伸、踝關(guān)節(jié)屈伸；各部位每次訓(xùn)練活動(dòng)5次。
        1.3.5  主動(dòng)活動(dòng)：軟癱期所有主動(dòng)訓(xùn)練都在床上進(jìn)行，利用軀干肌的活動(dòng)以及各種手段，促使肩胛帶和骨盆帶的功能恢復(fù)。
        1.3.5.1　翻身訓(xùn)練：向健側(cè)翻身 患者仰臥位，雙手交叉，患側(cè)拇指置于健側(cè)拇指之上屈膝，健腿插入患腿下方。交叉的雙手伸直舉向上方，做左右側(cè)方擺動(dòng)，借助擺動(dòng)的慣性，讓雙上肢和軀干一起翻向健側(cè)�？祻�(fù)護(hù)理人員協(xié)助轉(zhuǎn)動(dòng)骨盆或肩胛。向患側(cè)翻身 患者仰臥位，雙手呈Bobath式握手，向上伸展上肢，健側(cè)下肢屈曲。雙上肢左右側(cè)方擺動(dòng)，當(dāng)擺向患側(cè)時(shí)，順勢(shì)將身體翻向患側(cè)。
        1.3.5.2　橋式運(yùn)動(dòng)：雙橋式運(yùn)動(dòng) 幫助患者將兩腿屈曲，雙足在臀下平踏床面，讓患者伸髖將臀抬離床面。如患髖外旋外展不能支持時(shí)，則幫助將患膝穩(wěn)定。單側(cè)橋式運(yùn)動(dòng) 當(dāng)患者能完成雙側(cè)橋式動(dòng)作后，讓患者伸展健腿，患腿完成屈膝、伸髖、抬臀動(dòng)作。動(dòng)態(tài)橋式運(yùn)動(dòng) 患者仰臥屈膝，雙足踏住床面，雙膝平行并攏，健腿保持不動(dòng)，患腿做交替的幅度較小的內(nèi)收和外展動(dòng)作，然后患腿保持中立位，健腿做內(nèi)收、外展練習(xí)。
        1.3.6　按摩：按摩要輕柔、緩慢、有節(jié)律地進(jìn)行，不使用強(qiáng)刺激手法。對(duì)肌張力高的肌群用安撫性的推摩，對(duì)肌張力低的肌群給予擦摩和揉捏。感覺(jué)訓(xùn)練包括在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中，應(yīng)建立感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練一體化的概念�？蛇M(jìn)行肢體的拍打、按摩、理療、針灸、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和各種冷、熱刺激。
        1.3.7　抗痙攣訓(xùn)練 
        1.3.7.1　臥位抗痙攣訓(xùn)練：采用Bobath式握手上舉上肢，使患側(cè)肩胛骨向前，患肘伸直。仰臥位時(shí)雙腿屈曲，Bobath式抱住雙膝，將頭抬起，前后擺動(dòng)使下肢更加屈曲。
        1.3.7.2　被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)和肩胛帶：患者仰臥位，以Bobath式握手用健手帶動(dòng)患手上舉，伸直和加壓患臂。
        1.3.7.3　下肢控制能力訓(xùn)練：髖、膝屈曲訓(xùn)練，患者仰臥位，護(hù)士握住患足，使之背屈旋外，腿屈曲，保持髖關(guān)節(jié)不外展、外旋。待此動(dòng)作阻力消失后指導(dǎo)患者緩慢伸展下肢，防止內(nèi)收、內(nèi)旋，患足不離開(kāi)床面，保持屈膝而髖關(guān)節(jié)適度微屈�？刂颇芰Ω纳坪�，指導(dǎo)患者將患肢從健側(cè)膝旁移開(kāi)，保持穩(wěn)定。踝背屈訓(xùn)練，護(hù)士握住患者踝部，自足跟向后、向下加壓，另一只手抬起腳趾使之背屈且保持足外翻位。由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)向主動(dòng)運(yùn)動(dòng)發(fā)展。下肢內(nèi)收、外展控制訓(xùn)練，指導(dǎo)患者做動(dòng)態(tài)橋式運(yùn)動(dòng)。
        1.3.8　坐位及坐位平衡訓(xùn)練：盡早讓患者坐起可防止肺部感染、靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥。
        1.3.8.1　坐位耐力訓(xùn)練：先從半臥位30°開(kāi)始，患者能堅(jiān)持30分鐘無(wú)明顯體位性低血壓，就增加角度45°、60°、90°，延長(zhǎng)時(shí)間和增加次數(shù)�；颊吣茉�90°坐30分鐘就進(jìn)行床邊坐起訓(xùn)練。
        1.3.8.2　臥位到從床邊坐起訓(xùn)練：側(cè)移到床邊，將健腿插入患腿下，用健腿將患腿移于床邊外，患膝自然屈曲，頭向上抬，軀干向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，健手橫過(guò)身體，在患側(cè)用手推床，把自己推至坐位，同時(shí)擺動(dòng)健腿下床。必要時(shí)護(hù)士一手放在患者健側(cè)肩部，另一手放其臀部幫助坐起。
        1.3.9　步行訓(xùn)練：學(xué)習(xí)平行杠內(nèi)患腿向前邁步，軀干伸直，用健手扶欄桿，重心移至健腿，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲。護(hù)士扶住骨盆，幫助患側(cè)骨盆向前下方運(yùn)動(dòng)，防止患腿邁步時(shí)外旋。健腿向前邁步時(shí)，軀干伸直，健手扶欄桿，重心前移，護(hù)士站在患側(cè)后方，一手放置于患腿膝部，防止健腿邁步時(shí)膝關(guān)節(jié)突然屈曲以及發(fā)生膝反張，另一手放置于患側(cè)骨盆部，以防其后縮。健腿開(kāi)始只邁至于患腿平齊位，患腿負(fù)重能力提高，健腿可適當(dāng)超過(guò)患腿。       1.3.10　日常生活能力訓(xùn)練：先評(píng)估患者ADL的能力和潛能，因人而異，循序漸進(jìn)的施行行走、更衣、個(gè)人衛(wèi)生、進(jìn)餐等訓(xùn)練，由幫助到獨(dú)立，使患者能生活自理，把生活依賴(lài)降到最低限度，使其能獨(dú)立或借助最少幫助來(lái)完成日常生活動(dòng)作。有意識(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行刷牙、進(jìn)食、穿脫衣服、撥算珠、撿豆子等自理活動(dòng)，每日2～3次，每次20分鐘。
        1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法: 所有數(shù)據(jù)采用SPSS軟件包分析，用x2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組差異比較的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，詳細(xì)結(jié)果見(jiàn)表1、2：
        2　結(jié)果
        2.1 兩組病人并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)比，觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1：
        表1  兩組病人并發(fā)癥發(fā)生比較 
         
        2.2 治療前，兩組患者Barthel指數(shù)評(píng)定及Fugl—Meyer評(píng)價(jià)差異無(wú)顯著性意義(P>0．05)。治療后，兩組患者Barthel指數(shù)及Fugl—Meyer評(píng)價(jià)均有不同程度的改善，但觀察組的改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2：
        表2  兩組病人治療前后Barthel及Fugl—Meyer評(píng)分 
         
        3　討論
        中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有高度的可塑性和功能重組，為康復(fù)護(hù)理提供重要的理論依據(jù)。[5]早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)可以通過(guò)改變腦部受損區(qū)域某些蛋白的基因表達(dá)而促進(jìn)新生突觸連接側(cè)支發(fā)芽，激發(fā)在正常情況下處于潛伏狀態(tài)的突觸，形成新的神經(jīng)通路以重建軸突聯(lián)系，并增強(qiáng)健側(cè)大腦半球相應(yīng)皮質(zhì)的代償作用，從而促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。通過(guò)患側(cè)肌肉和關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，健側(cè)協(xié)助患側(cè)運(yùn)動(dòng)，以及患側(cè)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可刺激感覺(jué)神經(jīng)末梢，并使運(yùn)動(dòng)神經(jīng)興奮，從而促進(jìn)患側(cè)肢體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。
        有研究表明腦卒中的治愈效果與康復(fù)訓(xùn)練有密切關(guān)系，康復(fù)訓(xùn)練越早、越充分，受損大腦功能恢復(fù)得越明顯。[6]大多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為，只要急性腦卒中患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展，48小時(shí)即開(kāi)展早期康復(fù)。因此，腦卒中發(fā)病3天內(nèi)開(kāi)展康復(fù)定義為早期康復(fù)。[7]
        本研究表明：對(duì)腦卒中偏癱患者早期、科學(xué)、合理的進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，持之以恒，能明顯促進(jìn)患肢功能的恢復(fù)和日常生活活動(dòng)能力的提高，能降低致殘率，改善病人預(yù)后，提高生活質(zhì)量，讓患者早日做到生活自理，回歸社會(huì)。
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