室性心動過速體表心電圖診斷策略的演變和進(jìn)展

                                   作者：張文博 閆曉紅 劉莉 馬慧 

【關(guān)鍵詞】  室性心動過速；心電圖；QRS波
 室性心動過速（簡稱室速）是一種�？晌＜吧�命的嚴(yán)重心律失常，占寬QRS心動過速80%以上，如診斷失誤，可能產(chǎn)生災(zāi)難性后果。室速的診斷在很大程度上依靠體表心電圖（簡稱心電圖），但心電圖診斷室速有相當(dāng)?shù)碾y度。50年來心電圖對室速的診斷不斷地取得進(jìn)展，這主要?dú)w功于心內(nèi)電生理研究在臨床應(yīng)用的結(jié)果。50年前心電圖診斷室速的正確率不過20%～30%，而在當(dāng)前已提高到90%以上。筆者有幸親身經(jīng)歷了50年來心電圖診斷室速的演變和進(jìn)展過程，現(xiàn)復(fù)習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)對此問題作一簡述，以供臨床參考。
    心電圖診斷室速經(jīng)歷了幾個不同的時期，大體上可劃分為：①初期階段（1978年以前）；②Wellens(1978)、Kidwall(1988)時代；③Brugada(1991)診斷室速流程圖；④Vereckie(2007、2008)診斷室速新流程圖。
    1  初期階段
    從心電圖用于臨床至1978年以前，心電圖診斷室速可以說處于初期階段，此時診斷室速的正確率甚低，大部分的室速被漏診和誤診。
    1.1  初期階段對室速的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］  1956年室速的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）提示室速的診斷指標(biāo)：3個或3個以上連續(xù)出現(xiàn)的寬大畸形QRS波群，QRS時限＞0.12 s，以早搏開始，停止后出現(xiàn)間歇，ST?T與QRS主波方向相反；在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)可能看到直立的竇性P波，頻率明顯慢于室率，與QRS波群無相關(guān)性，或可看到逆?zhèn)餍蚉′波，緊接QRS波群之后出現(xiàn)；心室律可能規(guī)整或不規(guī)整。（2）確診室速的診斷指標(biāo)：①心動過速搏動中，出現(xiàn)QRS時限較窄的QRS波群，由于室上性激動產(chǎn)生心室奪獲所致；②出現(xiàn)室性異位激動和竇性激動共同奪獲心室形成的室性融合波。
    1.1.1  房室分離：房室分離是指心房活動（多為竇性P波）與心室活動無相關(guān)性。心電圖表現(xiàn)為P波與QRS波群無固定的間距，房率明顯慢于室率。既往認(rèn)為房室分離只是室速的擬診條件，因?yàn)榻唤有孕膭舆^速合并束支阻滯也可出現(xiàn)房室分離，近年來的臨床觀察認(rèn)為房室分離可作為室速的確診條件，交接性心動過速合并束支阻滯再伴有房室分離極為罕見。Brugada、Vereckie都將房室分離作為室速的確診條件，特異性幾乎可達(dá)100%。遺憾的是房室分離在室速的檢出率不過20%左右，心室率愈快，房室分離愈難發(fā)現(xiàn)，當(dāng)心室率＞160次/分時，很難明確地作出房室分離的診斷。要想提高房室分離的檢出率，應(yīng)注意以下問題：①仔細(xì)觀察，對每一個導(dǎo)聯(lián)相關(guān)的波形進(jìn)行分析對比，注意有無與眾不同的波形，QRS波群起始和終末部出現(xiàn)“結(jié)節(jié)”，ST段出現(xiàn)突起，T波出現(xiàn)切跡和變高尖，都可能由于其內(nèi)隱藏著P波和P′波所致。測量出2個相距最近的“可疑P波”的間距，以此間距測量整個導(dǎo)聯(lián)，可能發(fā)現(xiàn)與其相符合的“可疑P波”（有時P波可完全埋沒于QRS波群而不得見），由此可計算出P波的頻率，確定房室分離的存在（圖1、圖2）；②應(yīng)描記較長的Ⅱ?qū)��?lián)進(jìn)行分析。上述的診斷標(biāo)準(zhǔn)提到在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)較易發(fā)現(xiàn)房室分離，這是因?yàn)橄卤趯?dǎo)聯(lián)P波比較高大，TP融合時P波易于顯現(xiàn)；③如P波不清晰，可描記S5導(dǎo)聯(lián)。將導(dǎo)聯(lián)選擇置于Ⅰ導(dǎo)聯(lián)，陽極（左上肢電極）置于胸骨右緣第5肋間，陰極（右上肢電極）置于胸骨柄處；④如病情允許，必要時可描記食管導(dǎo)聯(lián)。最后應(yīng)指出，仔細(xì)的體檢可能發(fā)現(xiàn)房室分離的證據(jù)：①頸靜脈可能出現(xiàn)強(qiáng)烈的搏動（炮波），這是因?yàn)榉渴曳蛛x右房收縮時三尖瓣處于關(guān)閉狀態(tài)，因而右房排血進(jìn)入頸靜脈引起強(qiáng)烈的搏動；②第一心音強(qiáng)度及收縮壓在各搏可能發(fā)生明顯的變化。
    QRS波寬大畸形，P波位于心室波群不同部位（上圖用圓點(diǎn)標(biāo)記），與QRS波無固定的間距，呈房室分離。有時P波無法分辨，在預(yù)期出現(xiàn)的部位用圓點(diǎn)或P指示。
    圖1  室速伴房室分離
    3幀心電圖錄自同一患者（V1導(dǎo)聯(lián)），服用奎尼丁后心室率逐漸減慢。上排心電圖心室率＞180次/分，P波無法分辨；中排心電圖心室率150次/分左右，竇性P波（星狀標(biāo)記）明確可見，與QRS波群無固定的間距，呈房室分離；下排心電圖心室率減慢至130次/分，竇性P波更加清晰，有時下傳心室產(chǎn)生心室奪獲（C），有時形成室性融合波（F）
    圖2  室速伴房室分離、心室奪獲及室性融合波
    1.1.2  心房奪獲、心室奪獲和室性融合波：心房奪獲即室房傳導(dǎo)。一組心電生理檢查資料顯示約50%的室速患者可發(fā)生室房傳導(dǎo)，但體表心電圖檢出率較低，特別當(dāng)心室率＞160次/分時。室房傳導(dǎo)為1∶1時，不能作為確診室速的證據(jù)，因?yàn)榉渴医Y(jié)折返性心動過速（AVNRT）或房室折返性心動過速（AVRT）伴功能性或病理性束支阻滯時也可出現(xiàn)1∶1室房傳導(dǎo)。當(dāng)室房傳導(dǎo)發(fā)生阻滯（2∶1或文氏型傳導(dǎo)阻滯）時，其他心動過速可能性較小，幾乎可作為室速的證據(jù)（圖3、圖4）。心室奪獲指竇性激動在恰當(dāng)?shù)臅r機(jī)下傳至心室，當(dāng)心室率＜150～160次/分時易于發(fā)生。心室奪獲表現(xiàn)為提早出現(xiàn)、時限正常的QRS波，其前多可看到竇性P波，P?R間期＞0.12s。室性融合波是竇性激動與室性激動共同奪獲心室形成的波動，時限、形態(tài)不一，可能接近正常，也可能接近室性QRS波群。心室奪獲和室性融合波可作為確診室速的條件。觀察寬QRS心動過速時一定要注意有無提早的和（或）時間變窄的QRS波群出現(xiàn)（圖2、圖5）。
    QRS波群寬大畸形，呈右束支阻滯型，QRS時限0.18 s，心電軸位于無人區(qū)，V1導(dǎo)聯(lián)呈R型，V5導(dǎo)聯(lián)呈RS型（R＜S），V6導(dǎo)聯(lián)呈rS型。根據(jù)Wellens診斷標(biāo)準(zhǔn)，本圖的室速診斷可以肯定。L2、L3導(dǎo)聯(lián)每間隔1個心搏可見到逆?zhèn)餍蚉波（↓所指）位于ST段上，反映2∶1室房傳導(dǎo)阻滯。
    圖3  室速伴2∶1逆行心房傳導(dǎo)
    QRS波群寬大畸形，心室率176次/分，逆?zhèn)餍蚉’波（星狀標(biāo)記）位于QRS波群之后，RP間期0.10 s→0.23 s，然后發(fā)生P’波脫漏，反映3∶2文氏型室房傳導(dǎo)阻滯
    圖4  室速伴3∶2室房傳導(dǎo)阻滯
    ①基礎(chǔ)心律；②發(fā)作心動過速時描記；
    C表示心室奪獲，箭頭所指為室性融合波
    圖5  室速伴心室奪獲及室性融合波
    1.1.3  室速的QRS時限：上述的診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定室速的QRS時限＞0.12 s，這對絕大多數(shù)的室速是適用的。近年來臨床觀察發(fā)現(xiàn)特發(fā)性室速中的分支型室速Q(mào)RS時限可無明顯增寬。遇到QRS時限正常、呈右束支阻滯合并電軸左偏（也可能為右偏）的心動過速應(yīng)注意其是否為分支型室速。
    1.1.4  室速心室律的規(guī)整性：上述的診斷標(biāo)準(zhǔn)提到室速的心室律可能規(guī)整也可能不規(guī)整，是指廣義的室速，既包括了單形性室速，又包括了多形性室速，還可能包括了一些預(yù)激伴房顫（初期階段對此種心律失常缺乏認(rèn)識）。90%以上的單形性室速，心室律是相當(dāng)規(guī)整的，R?R間互差一般＜0.03 s。
    1.2  對初期階段診斷標(biāo)準(zhǔn)的評價  50年后的今天，重新復(fù)習(xí)1956年對室速的診斷標(biāo)準(zhǔn)，深感當(dāng)年的心電圖工作者是通過大量臨床實(shí)踐和認(rèn)真的思考制訂出的。該項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)到今天還是診斷室速的基石。房室分離、心室奪獲和室性融合波仍然是診斷室速最可靠的依據(jù)。由于時代的限制，當(dāng)年的心電學(xué)大師們也不可能超越時代提出更多的診斷指標(biāo)。
    2  Wellens?Kidwall時代
    Wellens(1978)、Kidwall(1988) 先后根據(jù)寬QRS心動過速心內(nèi)電生理檢查與體表心電圖對比，提出了根據(jù)QRS時限、電軸和QRS形態(tài)診斷室速，開創(chuàng)了室速診斷的新紀(jì)元，將室速診斷正確率提高到80%以上。Wellens在Topol主編的《Textbook of Cardiovascular Medicine》(2002年，2nd ed.)對其早年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)又做了一些修改和補(bǔ)充。
    2.1  Wellens?Kidwall診斷室速的新標(biāo)準(zhǔn)［2～4］
    2.1.1  QRS時限：當(dāng)心動過速呈右束支阻滯型，QRS時限＞0.14 s提示室速；當(dāng)心動過速呈左束支阻滯型，QRS時限＞0.16 s提示室速；當(dāng)QRS時限＞0.20 s幾乎均為室速。
    2.1.2  QRS電軸：寬QRS心動過速電軸明顯左偏提示室速；當(dāng)其位于無人區(qū)（-90～±180°）時，高度提示室速；當(dāng)心動過速呈左束支阻滯型，電軸明顯右偏也提示室速。
    2.1.3  QRS形態(tài)：①當(dāng)心動過速呈左束支阻滯型，以下心電圖改變提示室速：V1導(dǎo)聯(lián)r波肥大，＞30 ms，S波下降支出現(xiàn)頓挫，rS間期＞70 ms，V5(V6)導(dǎo)聯(lián)呈qR型、QR型；當(dāng)心動過速呈右束支阻滯型，以下改變提示室速：V1導(dǎo)聯(lián)呈單相或雙相波，R型、qR型、Rs型、Rr型，V5(V6)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)RS型（R＜S）、rS型或QS型（圖6）；②胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波的同向性：V1～V6導(dǎo)聯(lián)QRS波均以負(fù)向波為主或均以正向波為主，稱為同向性。后者還可能見于A型預(yù)激，前者幾乎毫無例外地見于室速；③R?S間期＞100 ms：胸前導(dǎo)聯(lián)1個或1個以上的導(dǎo)聯(lián)R?S間期＞100 ms提示室速（圖7）；④aVR以外的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波提示室速，除非在竇性心律時也出現(xiàn)Q波；⑤心動過速與竇性心律時單發(fā)的室性期前收縮形態(tài)一致提示室速。
    （1）圖為室性異位心搏，V1導(dǎo)聯(lián)呈Rr′型、rS型，r波肥大，S波降支出現(xiàn)切跡，V6導(dǎo)聯(lián)呈QS型，rS型;(2)圖為室上性心搏合并室內(nèi)差傳，V1導(dǎo)聯(lián)呈rSR′型，rSr′型三相坡，rS型，r波窄小，S波升支出現(xiàn)切跡，V6導(dǎo)聯(lián)呈qRs型
    圖6  室性異位心搏與室內(nèi)差傳的鑒別
    圖7  胸導(dǎo)聯(lián)R?S間期的測量
    2.2  對Wellens?Kidwall診斷標(biāo)準(zhǔn)的評價  Wellens、Kidwall等根據(jù)心內(nèi)電生理檢查與體表心電圖對比，提出了根據(jù)心動過速Q(mào)RS時限、電軸、QRS形態(tài)診斷室速，奠定了心電圖診斷室速的現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)，使診斷正確率提高到80%以上。Wellens（2002）又提出使用上述標(biāo)準(zhǔn)（特別是QRS時限、電軸、R?S間期）時應(yīng)排除原有束支阻滯（特別是左束支阻滯）、服用過Ⅰ、Ⅲ類抗心律失常藥物等因素的影響，使其內(nèi)容更加完善。筆者認(rèn)為，臨床見到寬QRS心動過速，應(yīng)按Wellens的診斷指標(biāo)進(jìn)行逐步分析，作出初步的結(jié)論，然后再與Brugada、Vereckie的診斷流程圖進(jìn)行對比。
    3  Brugada診斷室速的流程圖
    3.1  Brugada診斷寬QRS心動過速流程圖［5］  1991年Brugada兄弟根據(jù)554例寬QRS心動過速（室速384例，室上速合并室內(nèi)差傳170例）心內(nèi)電生理檢查與體表心電圖對比，提出診斷室速的流程圖（或稱分步式診斷法），其敏感性可達(dá)98.7%，特異性為96.5%，診斷正確率可達(dá)90%。
    3.1.1  分步式診斷法（4步法和3步法）：4步法見圖8。
    根據(jù)Brugada的意見，上述4步任何一步為陽性，可肯定為室速，不需進(jìn)一步檢查；如4步均為陰性，可肯定為室上速合并室內(nèi)差傳，但不能排除室上速經(jīng)旁路前傳（逆向傳導(dǎo)型AVRT）。因此，Brugada又提出3步法（圖9）用以鑒別室速與逆向傳導(dǎo)型AVRT。

  圖9  Brugada分步式診斷法（3步法）
    3.1.2  對Brugada診斷流程圖的認(rèn)識和評價：Brugada提出的分步式診斷法對臨床非常實(shí)用，對寬QRS心動過速患者可以在短時間內(nèi)作出診斷與鑒別診斷。但要掌握好這一診斷方法，必須從學(xué)習(xí)Wellens的診斷方法入手，依靠死記硬背幾個條文是不解決問題的。另外，分步式4步診斷法的第一步�？梢�起困惑。所謂任何一個導(dǎo)聯(lián)無Rs型，包括rS型或Rs型，有時r波過小可能引起誤判。R型、Rr′型、qR型、QR型、QRS型、QrS型或QS型等當(dāng)然不屬于RS型的范疇。另外，胸導(dǎo)聯(lián)的QRS波方向常不一致，只要無RS型，即符合診斷要求。
    4  Vereckie診斷室速的新流程圖［6，7］
    4.1  Vereckie診斷室速的新4步法  2007年Vereckie等根據(jù)287例病人453次單形性寬QRS心動過速體表心電圖與心內(nèi)電生理檢查對比，提出新4步法（圖10）。
    圖10  Vereckie診斷室速新4步法
    4.1.1  aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)起始的R波，包括Rs型，反映心電軸位于無人區(qū)，是公認(rèn)高度提示室速的條件。本指標(biāo)診斷正確率97.6%。
    4.1.2  QRS不呈束支或分支阻滯  對此項(xiàng)指標(biāo)應(yīng)加以解釋與補(bǔ)充。首先是多數(shù)室速呈左束支阻滯型或右束支阻滯型，此處所謂的不呈束支或分支阻滯型是指不呈典型的束支阻滯或分支阻滯圖形（參考圖6）。另外，這一診斷指標(biāo)也不適用于分支型室速，起源于左后分支區(qū)域或左前分支區(qū)域的室速常呈典型的右束支阻滯圖形合并電軸左偏或右偏。本指標(biāo)診斷正確率為88.1%。
    4.1.3  Vi/Vt≤1這一診斷指標(biāo)是一個新概念。Vi是指心室初始除極或激動傳導(dǎo)40 ms時的電壓振幅（mV）,而Vt是指心室終末除極或激動結(jié)束前40 ms時電壓振幅（mV）（圖11）。這個指標(biāo)的提出是由于室上速伴束支阻滯時其心室初始除極順序是通過希浦系統(tǒng)正常進(jìn)行的，故除極速度較快，Vi值較大，而心室中段與終末段除極較慢，故Vt值較�。幌喾矗�室速初始除極順序是通過傳導(dǎo)速度較慢的心室肌傳導(dǎo)，故Vi值較小，而心室終末除極是通過希浦系統(tǒng)進(jìn)行，故Vt值較大。本指標(biāo)診斷正確率為82.2%。
    圖11  Vi與Vt值的測量及寬QRS心動過速的鑒別
    4.2  僅根據(jù)aVR導(dǎo)聯(lián)診斷室速的新4步法（圖12）  2008年Vereckie等根據(jù)485份心電圖（其中室速351份，室上速112份，預(yù)激性心動過速20份）與心內(nèi)電生理檢查對比，提出僅根據(jù)aVR導(dǎo)聯(lián)診斷室速的新4步法。此種方法對室速診斷的敏感性為96.5%，診斷正確率為91.5%,高于Brugada 4步法。
    圖12  根據(jù)aVR導(dǎo)聯(lián)診斷室速的4步法
    4.3  對Vereckie診斷新流程圖的評價  Vereckie的新診斷流程圖是在Brugada診斷流程圖的基礎(chǔ)上的進(jìn)一步發(fā)展，特別是僅根據(jù)aVR導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行診斷，易于掌握，具有簡單、快捷而且準(zhǔn)確的特點(diǎn)，適用于急癥重�；颊摺�
    5  心電圖診斷室速的經(jīng)驗(yàn)與體會［8］
    心電圖診斷室速雖然取得很大的進(jìn)展，但室速的診斷仍然不能離開臨床，除非患者心率特快（＞180～200次/分）或血流力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)立即進(jìn)行電復(fù)律，對表現(xiàn)為寬QRS心動過速患者應(yīng)按以下步驟和方法進(jìn)行診斷。
    5.1  重視臨床資料
    5.1.1  病史詢問：詢問病史可提供重要診斷線索。①患者患有何種疾病？如患有嚴(yán)重的冠心病、心肌梗死、擴(kuò)張型心肌病，則室速的可能性為95%～98%。如患有嚴(yán)重腎功能不全、尿少，可能發(fā)生高鉀血癥，可使室上速Q(mào)RS時限加寬。②發(fā)作心動過速病史。如從青年時代發(fā)作心動過速，多半為室上速，60歲以后發(fā)病，則多為室速。如發(fā)作心動過速已超過3年，而從未出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀多為室上速。③服用過何種藥物？服用過減慢室內(nèi)傳導(dǎo)的Ⅰ、Ⅲ類抗心律失常藥物可使一些診斷指標(biāo)變得不可靠。以往的治療經(jīng)驗(yàn)也有參考價值，如以往發(fā)作心動過速使用維拉帕米有效，高度提示其為室上速（但不能排除分支型室速），廣譜抗心律失常藥物則無鑒別診斷價值。④以往心電圖有無異常？如能有以往的心電圖進(jìn)行對比最為理想。以往有過預(yù)激綜合征，心動過速與預(yù)激圖形一致，則可肯定為逆向傳導(dǎo)型AVRT；以往有過束支阻滯，心動過速與竇性心律時束支阻滯圖形一致，則可肯定為室上速。另外，左束支阻滯�？墒挂恍┰\斷指標(biāo)變得不可靠，竇性心律時額面電軸位于無人區(qū)，心動過速時電軸位于無人區(qū)則失去診斷價值。
    5.1.2  體檢：體檢對室速的診斷也很重要，首先應(yīng)注意血壓、心率、呼吸等生命體征的改變，其次體檢還可能發(fā)現(xiàn)一些器質(zhì)性心臟病及房室分離的體征。
    5.1.3 心電圖分析：①除描記常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)外，應(yīng)描記長Ⅱ?qū)��?lián)進(jìn)行分析。應(yīng)對整個心電圖作全面的瀏覽，注意心率、R?R間期的規(guī)整性，有無房室分離，有無提早和（或）時限變窄的QRS波出現(xiàn)；②測定心動過速的QRS時限、電軸及R?S間期，觀察QRS形態(tài)，注意胸導(dǎo)聯(lián)QRS波有無同向性，是否均不呈RS型，aVR導(dǎo)聯(lián)是否呈初始的R波，aVR以外導(dǎo)聯(lián)有無Q波出現(xiàn)；③如鑒別診斷有困難，病情允許，可按壓頸動脈竇、使用維拉帕米、普羅帕酮對房性心律失常如心房撲動常有很大的診斷價值。食管導(dǎo)聯(lián)對疑難QRS心動過速鑒別診斷價值更大，但對重危患者不適用。
    5.2  試驗(yàn)治療  經(jīng)過上述的努力，診斷仍不易確定，可行試驗(yàn)治療。對病情重危者給予電復(fù)律，對多數(shù)患者胺碘酮、普羅帕酮是適用的，一般禁用維拉帕米、洋地黃等。如認(rèn)為室上速或分支型室速可能性很大，可在心電監(jiān)護(hù)下靜注維拉帕米。
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