后交叉韌帶運(yùn)動損傷

        在運(yùn)動中，后交叉韌帶運(yùn)動損傷比目前文獻(xiàn)報(bào)道的更普遍。一些后交叉韌帶運(yùn)動損傷未被認(rèn)識，結(jié)果卻很好。爭論圍繞后交叉韌帶運(yùn)動損傷的治療，現(xiàn)代文獻(xiàn)支持手術(shù)和非手術(shù)兩種治療。
        輕度到中度松弛的單純后交叉韌帶損傷（向后松弛小于10mm），非手術(shù)治療效果良好。對于合并不穩(wěn)定、嚴(yán)重后交叉韌帶損傷及骨性撕脫，建議手術(shù)治療直接修復(fù)。
        1  損傷機(jī)制
        在運(yùn)動中產(chǎn)生后交叉韌帶運(yùn)動損傷，其中至少有三種機(jī)制，不同的損傷機(jī)制產(chǎn)生不同的病變模式，這包括對其他韌帶的損傷，從而導(dǎo)致更嚴(yán)重的聯(lián)合損傷。
        最常見的損傷機(jī)制為膝關(guān)節(jié)屈曲位直接沖撞脛骨近端，這稱之為“擋板”機(jī)制，發(fā)生在運(yùn)動員運(yùn)動中屈膝位重重地摔倒（通常足處于跖屈位）。這種機(jī)制在后交叉韌帶運(yùn)動損傷中占50％，通常產(chǎn)生單獨(dú)后交叉韌帶損傷，僅為輕度或中度松弛。
        在運(yùn)動中，膝關(guān)節(jié)受力過度屈曲也能產(chǎn)生后交叉韌帶損傷，真正單獨(dú)后交叉韌帶損傷，非手術(shù)治療的結(jié)果總是好的。
        在運(yùn)動中，當(dāng)足球運(yùn)動員足跖屈位、膝關(guān)節(jié)伸直從前方踢球時，會發(fā)生膝關(guān)節(jié)過伸。這種機(jī)制可以造成單獨(dú)的前交叉韌帶損傷或單獨(dú)的后交叉韌帶損傷以及前交叉韌帶和后交叉韌帶的聯(lián)合損傷。當(dāng)外力直接作用于膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)，產(chǎn)生過伸和內(nèi)翻時，將會產(chǎn)生后交叉韌帶和后外側(cè)聯(lián)合損傷，結(jié)果更差。
        “擋板”機(jī)制、過屈和過伸均涉及作用于膝關(guān)節(jié)的外力，非接觸性扭轉(zhuǎn)損傷僅造成前交叉韌帶損傷，極少造成后交叉韌帶損傷。足球運(yùn)動員通常表現(xiàn)為慢性后交叉韌帶松弛，而記不起原始損傷。
        2  后交叉韌帶損傷的自然轉(zhuǎn)歸
        為獲得后交叉韌帶損傷的最佳治療，還需要對未治療損傷的自然轉(zhuǎn)歸有更好的認(rèn)識。
        對于后交叉韌帶慢性松弛的運(yùn)動員，主要問題是疼痛、不穩(wěn)定、半月板異常及退行性關(guān)節(jié)病變。
        疼痛是后交叉韌帶慢性松弛病人最普遍的主訴。作為髕股關(guān)節(jié)壓力增加的結(jié)果，最常見為髕骨周圍疼痛。稍后由于內(nèi)側(cè)間隔退行性變，產(chǎn)生內(nèi)側(cè)間隔疼痛。
在競技運(yùn)動中或運(yùn)動后，超過90％的后交叉韌帶慢性松弛的運(yùn)動員，會體驗(yàn)到一些疼痛。
        在后交叉韌帶損傷中，不穩(wěn)定問題很少，在一組后交叉韌帶慢性松弛的154例病人中，僅有23％將不穩(wěn)定作為主訴，幾乎一半（48％）無功能性不穩(wěn)定。功能性不穩(wěn)定中的大多數(shù)僅出現(xiàn)在以一定速度改變方向時。那些在運(yùn)動中損傷的病人，90％能繼續(xù)參加運(yùn)動（72％參加相同或更高水平的運(yùn)動）。
        文獻(xiàn)中并未證實(shí)合并后交叉韌帶損傷的半月板異常。在臨床上證實(shí)后交叉韌帶損傷的225例病人中，我們發(fā)現(xiàn)有34例病人半月板異常，需要治療。外側(cè)半月板縱形裂更常見（16例）。在后交叉韌帶長期松弛的病人中（平均傷后12年），可見內(nèi)側(cè)半月板劈裂及輻射狀撕裂（12例）。       在后交叉韌帶損傷后，關(guān)節(jié)退行性病變是不可避免的，但在原始損傷后20-30年無癥狀。De Jour [1] 描述了后交叉韌帶損傷后的三期變化。功能適應(yīng)期（3-18個月），在此期間，病人對原始損傷進(jìn)行調(diào)整；功能耐受期（到15年時），在此期間，運(yùn)動員繼續(xù)參加運(yùn)動無明顯功能性不穩(wěn)定；原始損傷25年后，最終出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎癥狀。我們回顧了38例單獨(dú)后交叉韌帶損傷病人，平均13.4年（范圍5到38年），均有詳細(xì)的X線資料。53%有內(nèi)側(cè)間隔退行性變的證據(jù)，但結(jié)果不同。退行性改變隨著時間有增加的趨勢，但是，有些病人傷后15年仍無退行性改變。
        許多作者驗(yàn)證了單獨(dú)后交叉韌帶損傷非手術(shù)治療的結(jié)果[2]，大約75%的運(yùn)動員未經(jīng)韌帶重建，具有優(yōu)良的功能。
        3  手術(shù)指征
        對于單獨(dú)后交叉韌帶損傷、輕度或中度松弛（向后松弛小于10mm）的運(yùn)動員，最好采用非手術(shù)治療方法，同時早期活動和加強(qiáng)股四頭肌康復(fù)。大多數(shù)在6-12周內(nèi)恢復(fù)競技運(yùn)動。有移位撕脫骨塊的病人需要手術(shù)內(nèi)固定治療。聯(lián)合損傷及嚴(yán)重松弛（向后松弛大于10mm）的運(yùn)動員最好手術(shù)治療。
        表現(xiàn)為功能性不穩(wěn)定的后交叉韌帶慢性松弛的病人，可以通過后交叉韌帶重建改善功能。無功能性不穩(wěn)定時，韌帶重建不可能解決疼痛問題。后交叉韌帶慢性不穩(wěn)定合并后外側(cè)不穩(wěn)定和內(nèi)翻的病人，常需脛骨截骨以改變膝關(guān)節(jié)力線。
        4  未來目標(biāo)
        后交叉韌帶功能解剖和生物力學(xué)的研究使我們加深了對后交叉韌帶損傷的理解。在計(jì)劃治療前，用MRI改善的影像檢查能驗(yàn)證后交叉韌帶損傷模式和相關(guān)病變。
        為了重建成功，移植物需要更強(qiáng)，附著點(diǎn)需要更好地設(shè)計(jì)。特別是股骨骨道的位置，對于最終穩(wěn)定性和移植物失效的等距還是有異議的。在一些聯(lián)合不穩(wěn)定的病人中，需要關(guān)節(jié)外手術(shù)和截骨。
        為了減少后交叉韌帶嚴(yán)重?fù)p傷病人疼痛和退行性關(guān)節(jié)病變的發(fā)病率，要嚴(yán)格選擇病人和適宜的手術(shù)。 
參 考 文 獻(xiàn)
[1]De Jour H.The natural history of rupture of the posterior cruciate ligament.French J Ortho Surg，1998，2:112-120.
[2]Fowler PJ,Messieh SS.Isolated posterior cruciate ligament injuries in athletes.Am Joint Sport Med，1987，15:553-557.

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