大腦內(nèi)靜脈在經(jīng)胼胝體穹隆間手術(shù)入路中的意義

　　作者：賢俊民 豐育功 張麗云

　　【摘要】 目的 探討大腦內(nèi)靜脈在經(jīng)胼胝體?穹隆間手術(shù)入路中的意義。方法 利用15例人尸顱腦標本，在顯微鏡下模擬經(jīng)胼胝體?穹隆間入路，并對大腦內(nèi)靜脈及其相關(guān)屬支進行解剖，觀察并測量相關(guān)的數(shù)據(jù)。結(jié)果 大腦內(nèi)靜脈在解剖學上存在較大的變異，其明顯變異的屬支即透明隔靜脈外徑與大腦內(nèi)靜脈前部的外徑差別不大。結(jié)論 大腦內(nèi)靜脈有些變異使得大腦內(nèi)靜脈或其較大的屬支成為選擇經(jīng)胼胝體?穹隆間手術(shù)入路時進入第三腦室的障礙，這些情況應當引起神經(jīng)外科醫(yī)師的注意，以減少術(shù)中不必要的出血和術(shù)后并發(fā)癥。

　　【關(guān)鍵詞】 腦靜脈；胼胝體；穹隆(腦)；外科手術(shù)；解剖

　　第三腦室內(nèi)病變有多種手術(shù)入路可供選擇，如經(jīng)胼胝體?側(cè)腦室?脈絡裂入路，胼胝體?側(cè)腦室?室間孔入路，終板?翼點聯(lián)合入路，經(jīng)幕下小腦上入路，經(jīng)胼胝體?穹隆間入路等［1］。近年來，經(jīng)胼胝體?穹隆間入路因其眾多的優(yōu)點備受廣大神經(jīng)外科醫(yī)師的推崇。有關(guān)經(jīng)胼胝體?穹隆間入路的顯微解剖已有許多學者做了報道［2,3］，但對大腦內(nèi)靜脈的研究較少。本研究旨在探討大腦內(nèi)靜脈在經(jīng)胼胝體?穹隆間手術(shù)入路中的意義，為切除第三腦室病變提供形態(tài)學依據(jù)。

　　1 材料與方法

　　1.1 標本

　　15例(30側(cè))不分性別，完整、無腐朽、損傷的人尸顱腦標本, 由青島大學醫(yī)學院人體解剖學教研室提供。材料包括手術(shù)顯微鏡,神經(jīng)外科常用開顱手術(shù)器械及顯微外科手術(shù)器械,頭架,腦自動牽開器,游標卡尺(精確度為0.02 mm)，W55型SONY數(shù)碼相機。

　　1.2 方法

　　用溫生理鹽水將頸內(nèi)動脈、椎動脈和頸內(nèi)靜脈沖洗至無血栓。經(jīng)頸內(nèi)靜脈或直竇灌入混有藍色染料乳膠,經(jīng)頸內(nèi)動脈與椎動脈灌入混有紅色染料的乳膠，并放置48 h。將標本固定為面朝上，并抬高15°～20°。模擬手術(shù)切口(右額馬蹄形切口)，皮瓣3/4位于冠狀縫前, 后界在冠狀縫后1～2 cm,向前6～7 cm,內(nèi)側(cè)在中線, 向外4～5 cm,皮瓣翻向額部,骨窗內(nèi)緣在上矢狀竇的邊緣處，咬除骨緣。半月形剪開硬腦膜, 基底折向上矢狀竇。以下步驟在手術(shù)顯微鏡下進行操作, 顯微鏡前傾15°～20°,切斷冠狀縫前方的回流靜脈,沿中線冠狀縫處向前向雙外耳道假想連線分離半球3～4 cm。用自動牽開器牽開右側(cè)半球，辨認并游離開兩側(cè)的胼周動脈,即可看到白色的胼胝體,此即為胼胝體的中前部，半球內(nèi)面辨認出中央前溝, 以此作為切開胼胝體的后界。以大腦鐮作為標志，嚴格沿中線切開胼胝體2.0～2.5 cm, 即可看到居中的透明隔及其間隙。用剝離子將透明隔從中間鈍性分離到達穹隆體的中間縫, 在室間孔上方向后切開穹隆間2 cm,然后鈍性分離位于第三腦室頂?shù)膬蓚?cè)大腦內(nèi)靜脈，即可看到第三腦室腔。

　　根據(jù)需要對大腦半球作水平、矢狀位切開,觀察并測量相關(guān)數(shù)據(jù),獲取圖片, 所測得的數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標準差表示，用SPSS軟件處理數(shù)據(jù)。

　　2 結(jié)果

　　2.1 分離兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈的結(jié)果

　　在分離兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈時，1具將兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈分向一側(cè)，1具分開兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈后損傷了其下的透明隔靜脈，1具分開兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈后發(fā)現(xiàn)了其下的透明隔靜脈，1具誤將透明隔靜脈當成同側(cè)的大腦內(nèi)靜脈而忽略了其下的大腦內(nèi)靜脈。

　　2.2 大腦內(nèi)靜脈的構(gòu)成

　　將大腦內(nèi)靜脈的構(gòu)成分為5種類型：Ⅰ型由丘腦紋狀體上靜脈、透明隔靜脈和脈絡膜靜脈形成,共13側(cè)（43.33%）；Ⅱ型由丘腦紋狀體上靜脈和脈絡膜靜脈形成，共6側(cè)（20.00%）； Ⅲ型由丘腦紋狀體上靜脈和透明隔靜脈形成，共5側(cè)（16.67%）；Ⅳ型由丘腦紋狀體上靜脈單獨形成，共3側(cè)（10.00%）；Ⅴ型為其他形式，共3側(cè)（10.00%）。

　　2.3 大腦內(nèi)靜脈構(gòu)成的變異

　　14側(cè)（46.66%）透明隔靜脈匯入大腦內(nèi)靜脈的位點偏離室間孔后緣，向后移位3.42～15.02 mm（平均6.36 mm），其中有2側(cè)明顯變異的透明隔靜脈平行并位于同側(cè)的大腦內(nèi)靜脈之下，向后行于丘腦的后部注入大腦內(nèi)靜脈,注入點距室間孔后緣的距離分別為15.02 mm 和9.78 mm,與大腦內(nèi)靜脈分別相差3.84 mm和5.22 mm，透明隔靜脈的外徑分別為1.40 mm和1.38 mm，與之相應的大腦內(nèi)靜脈前部的外徑分別為1.62 mm和1.56 mm。另有1側(cè)明顯變異的透明隔靜脈位于同側(cè)的大腦內(nèi)靜脈之上，平行于對側(cè)的大腦內(nèi)靜脈向后行，于丘腦的后部注入大腦內(nèi)靜脈,注入點距室間孔后緣的距離為9.86 mm,與大腦內(nèi)靜脈相差3.84 mm,透明隔靜脈的外徑為1.02 mm，與之相應的大腦內(nèi)靜脈前部的外徑為1.42 mm。有2例（13.33%）標本的左右大腦內(nèi)靜脈呈上下位的關(guān)系(前部呈上下位，向后漸轉(zhuǎn)移呈平行關(guān)系)，相差1.52～3.78 mm。大腦內(nèi)靜脈前部（以大腦中央前溝為界點）的外徑為（1.947±0.289）mm。

　　3 討論

　　經(jīng)胼胝體?穹隆間入路切除第三腦室病變是APUZZO等［4］于1982年首先提出的，并完成了11 例手術(shù)。由于該入路與其他入路相比有到達第三腦室最近，直視下操作， 可以最大限度地暴露腫瘤和最大程度地保護下丘腦的優(yōu)點。除切開胼胝體外，不損傷正常腦組織，減少了術(shù)后偏癱、昏迷、記憶力障礙、緘默癥的發(fā)生； 通過調(diào)整病人頭位和顯微鏡的角度, 可以暴露第三腦室前、中、后部較大腫瘤,并能做到全切除或近全切除； 術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，而且胼胝體切開對術(shù)后癲癇的發(fā)作也有一定的預防作用［5,6］。由于其上述優(yōu)點，近年來倍受廣大神經(jīng)外科醫(yī)師的青睞。

　　大腦內(nèi)靜脈也稱為GALEN大腦小靜脈，該靜脈主要收集豆狀核、尾狀核、胼胝體、側(cè)腦室和第三腦室脈絡叢以及丘腦等處的血液。該靜脈位于第三腦室頂上方中間帆內(nèi)兩層脈絡膜組織之間，一般起始于室間孔的后上緣室管膜下，由脈絡膜上靜脈、透明隔靜脈和丘腦紋狀體上靜脈匯合而成。左右各一條，并行由前向后方行走，兩者各距中線2 mm，約行至第三腦室后方，在胼胝體壓部的前下面兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈合成一條大腦大靜脈。

　　大腦內(nèi)靜脈為經(jīng)胼胝體?穹隆間手術(shù)入路中涉及的重要的結(jié)構(gòu)，其解剖變異性較大，兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈的關(guān)系亦有較大解剖變異，損傷大腦內(nèi)靜脈術(shù)后可能會引起病人嚴重的腦水腫、高熱、呼吸急促甚至死亡等［7］。

　　曾司魯?shù)龋?］報道，大腦內(nèi)靜脈由丘腦紋狀體上靜脈彎曲處接受脈絡膜上靜脈和透明隔靜脈僅占（38.00±6.86）％,其他是由丘腦紋狀體上靜脈只接受脈絡膜上靜脈，或丘腦紋狀體上靜脈只接受透明隔靜脈，或由丘腦紋狀體上靜脈單獨在室間孔的后上緣室管膜下向后內(nèi)彎曲形成，并認為有時有一支透明隔靜脈于透明隔后部穿過穹隆注入于大腦內(nèi)靜脈前部、中部或后部。YASARGIL 等［9］報道，有47.5%的透明隔前靜脈在室間孔的后上緣以后的位置注入大腦內(nèi)靜脈，距室間孔后緣的距離為3～13 mm（平均6 mm），這與我們的結(jié)果相近。本組在3具（20.00%）標本中觀察到，3側(cè)明顯變異的透明隔靜脈在室間孔后緣注入大腦內(nèi)靜脈，且在注入大腦內(nèi)靜脈之前的一段基本與同側(cè)的大腦內(nèi)靜脈保持平行。其中在1具標本中觀察到，明顯變異的一側(cè)透明隔靜脈與對側(cè)的大腦內(nèi)靜脈平行向后走行，很容易被誤認為兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈的正常關(guān)系（明顯變異的透明隔靜脈外徑與大腦內(nèi)靜脈前部的外徑差別不太大），同時因忽略其下的大腦內(nèi)靜脈而極易損傷之。另外，如選擇經(jīng)胼胝體?穹隆間手術(shù)入路，還應注意另一種明顯變異的透明隔靜脈，即透明隔靜脈平行并位于同側(cè)的大腦內(nèi)靜脈之下，于丘腦的后部入大腦內(nèi)靜脈中部，此時分開位于第三腦室頂上方的兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈后，如將位于大腦內(nèi)靜脈下的透明隔靜脈忽略，在操作中很容易對其造成損傷。在此種情況下我們建議變換手術(shù)顯微鏡的角度，繼續(xù)鈍性分離第三腦室頂?shù)拿}絡叢，直至下方的靜脈暴露于術(shù)野，便可避免對其的損傷。

　　在大多數(shù)情況下，兩側(cè)的大腦內(nèi)靜脈是在第三腦室頂上方中間帆內(nèi)同一水平面并行由前向后方行走的，在分開兩側(cè)穹隆柱后很容易將其分開，暴露出第三腦室腔，而不會損傷兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈。但是雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈并非恒定相互平行，存在上下位的解剖變異關(guān)系。這種雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈不平行的關(guān)系已有學者報道［10,11］。本組有2 例標本的左、右大腦內(nèi)靜脈呈上下位的關(guān)系(前部呈上下位，向后漸轉(zhuǎn)移呈平行關(guān)系)。經(jīng)胼胝體?穹隆間手術(shù)入路時應注意此種特殊情況。常規(guī)在分開兩側(cè)穹隆后即可見到平行的兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈，但此時僅暴露出上位側(cè)的大腦內(nèi)靜脈，如盲目地由一側(cè)分離，很可能損傷上位或下位側(cè)大腦內(nèi)靜脈外側(cè)的回流支及靜脈角部，也易造成下位側(cè)大腦內(nèi)靜脈的損傷，并且影響術(shù)野、尤其是第三腦室前部的暴露［12］。此時我們建議可向后延長兩側(cè)穹隆的分離，但勿超過海馬間聯(lián)合，以免造成永久性的情感障礙和記憶障礙［13］，待暴露出兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈的交叉點時再由后向前分離。如此法不能奏效，可根據(jù)術(shù)中情況改行其他入路：如經(jīng)胼胝體?側(cè)腦室?脈絡裂入路、胼胝體?側(cè)腦室?室間孔入路等，以避免損傷大腦內(nèi)靜脈。

　　結(jié)合臨床及影像學經(jīng)驗我們認為，術(shù)前應行腦血管造影，以了解兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈的關(guān)系和透明隔靜脈匯入大腦內(nèi)靜脈的部位及與之的關(guān)系，以便在術(shù)前做好周密的計劃，選擇最佳的手術(shù)入路，做到術(shù)時操作心中有數(shù)[14]。如術(shù)前靜脈造影因腫瘤壓迫、破壞等原因而使大腦內(nèi)靜脈系顯影不良時，應注意雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈不平行情況和透明隔靜脈匯入大腦內(nèi)靜脈的位點及與之關(guān)系的變異，以避免不必要的損傷和出血。這對于手術(shù)的成功和減少并發(fā)癥具有重要的意義。

　　總之，大腦內(nèi)靜脈為經(jīng)胼胝體?穹隆間手術(shù)入路的必經(jīng)結(jié)構(gòu)，一般情況下在分開兩側(cè)穹隆后很容易將兩側(cè)大腦前靜脈分開而不會對其造成損傷，但大腦內(nèi)靜脈存在較大的解剖變異性，有些變異使得大腦內(nèi)靜脈或其較大的回流支成為選擇經(jīng)胼胝體?穹隆間手術(shù)入路時進入第三腦室的障礙，這些情況應當引起神經(jīng)外科醫(yī)師的注意，以減少術(shù)中不必要的出血和術(shù)后并發(fā)癥。

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