表格式護(hù)理記錄單在急診護(hù)理工作中的實(shí)施與效果

【摘要】目的  通過(guò)應(yīng)用表格式護(hù)理記錄，減輕護(hù)理文件書寫工作量，使護(hù)士有更多的時(shí)間觀察和護(hù)理患者，提高急診護(hù)理工作效率。方法  將護(hù)理記錄的內(nèi)容表格化，采用打勾或者通用的縮寫中文、英文進(jìn)行記錄。結(jié)果  簡(jiǎn)化了護(hù)理記錄書寫流程，能夠客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)的書寫護(hù)理記錄，提高急診護(hù)理工作效率和質(zhì)量，減輕急診護(hù)士的工作壓力。結(jié)論  表格式護(hù)理記錄單的應(yīng)用能直觀反應(yīng)急診病人病情，體現(xiàn)動(dòng)態(tài)、連續(xù)性護(hù)理，提高護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄的分析、總結(jié)的書寫能力，強(qiáng)化急診護(hù)士法律意識(shí)。
【關(guān)鍵詞】急診  表格式護(hù)理記錄單  實(shí)施  效果
        護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)患者在得到醫(yī)護(hù)人員急救醫(yī)療護(hù)理過(guò)程的客觀記錄及真實(shí)反映。為提高急診科護(hù)理記錄的客觀、完整、科學(xué)性，方便急診臨床護(hù)理工作，減輕護(hù)士負(fù)擔(dān)，提高工作效率，我科在醫(yī)院護(hù)理部的指導(dǎo)下，在原有急診護(hù)理記錄單的基礎(chǔ)上，修改并設(shè)計(jì)了一套書寫簡(jiǎn)便、省時(shí)省力的護(hù)理表格。于2009年11月～2010年7月經(jīng)過(guò)實(shí)踐與修改，日趨完善，取得良好的效果，現(xiàn)介紹如下。
        1  表格式護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)
        記錄單的設(shè)計(jì)與指導(dǎo)思想，以《新病歷書寫規(guī)范及管理規(guī)定》為質(zhì)控要求，使急診護(hù)理記錄能客觀、全面、準(zhǔn)確、真實(shí)、動(dòng)態(tài)地反映患者病情變化、治療和護(hù)理過(guò)程，目的使急診護(hù)理記錄省時(shí)、便捷、無(wú)重復(fù)、無(wú)遺漏。急診科表格式護(hù)理記錄單包括：出診記錄單、急診科急危重患者護(hù)理記錄單、急診科病人交接記錄單。
        2  表格式護(hù)理記錄單的內(nèi)容和使用方法
        2.1眉欄  
        包括：病人姓名、性別、年齡、診斷等病人信息資料。
        2.2記錄的內(nèi)容
        2.2.1出診記錄單  包括：出診地點(diǎn)、接到呼救電話時(shí)間、出車時(shí)間、到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間、出診醫(yī)護(hù)人員及當(dāng)班的救護(hù)車司機(jī)。
到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)病人的意識(shí)狀態(tài)采用格拉斯哥昏迷評(píng)分法，并記錄當(dāng)時(shí)病人的生命體征；急救護(hù)理措施及治療處置方法采用打勾的形式，在轉(zhuǎn)運(yùn)病人的途中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，每10min左右隨時(shí)記錄病人的生命體征，病人突發(fā)病情變化隨時(shí)就地?fù)尵�，確保將病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)到院內(nèi)。在轉(zhuǎn)運(yùn)途中或出診途中出現(xiàn)特殊情況變化的，記錄在備注欄內(nèi)。為了加強(qiáng)并提高醫(yī)護(hù)人員的自我保護(hù)意識(shí)，出診記錄單上設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)告知欄，主診醫(yī)師將轉(zhuǎn)運(yùn)途中存在或可能遇到的風(fēng)險(xiǎn)告知病人或家屬，并請(qǐng)病人或家屬簽名確認(rèn)，表示其接受并理解轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)；如果有相關(guān)司法部門的工作人員同時(shí)在現(xiàn)場(chǎng)處理的，請(qǐng)其在相應(yīng)欄內(nèi)簽名，作為舉證或相關(guān)證明。        2.2.2危重患者護(hù)理記錄單  記錄內(nèi)容及方法：眉欄包括科別、床號(hào)、入院方式、有無(wú)陪護(hù)及關(guān)系、初步診斷、頁(yè)碼。表格的第一行為記錄內(nèi)容的目錄，依次為記錄日期及時(shí)間、生命體征、神志、瞳孔、心電示波、微量血糖、入出量、給氧、醫(yī)技檢查項(xiàng)目、急救措施、主癥、護(hù)理措施及效果、簽名。記錄時(shí)間按照《新病歷書寫規(guī)范及管理規(guī)定》采用24小時(shí)制；各項(xiàng)生命體征的單位放置在目錄欄內(nèi)；意識(shí)狀態(tài)采用格拉斯哥昏迷評(píng)分法記錄；瞳孔對(duì)光反射采用特殊符號(hào)表示：靈敏“+”，遲鈍“±”，消失“-”；入出量的名稱及數(shù)量分別填在相應(yīng)的縱格內(nèi)，以通用縮寫英文或中文的形式記錄入量的方式及出量的性狀及顏色；給氧包括給氧的方式及流量；醫(yī)技檢查項(xiàng)目采用打勾或通用縮寫英文記錄，具體的檢查部位在“主癥、護(hù)理措施及效果”欄內(nèi)進(jìn)一步描述；急救措施采用打勾形式記錄；主癥、護(hù)理措施及效果一欄記錄病人的客觀病情，所采取的急救護(hù)理措施的效果以及部分急救措施相關(guān)技術(shù)參數(shù)的補(bǔ)充描述。
        2.2.3急診科病人交接記錄單  是指急診科護(hù)士在護(hù)送病人到達(dá)病房或他科門診診室后，與病房護(hù)士或他科門診護(hù)士對(duì)病人資料信息及病情情況進(jìn)行交接的記錄。眉欄包括日期、姓名、性別、年齡、送入科室、診斷、送入方式、病人有無(wú)身份標(biāo)識(shí)、有無(wú)綠色通道標(biāo)識(shí)。眉欄下方的表格分為兩個(gè)縱格，左縱格為目錄，右縱格為相關(guān)的具體內(nèi)容，依次為病人生命體征、神志、各類管道情況、引流情況、靜脈輸液情況、皮膚情況、病歷資料，最后一欄為特殊交班欄，記錄目錄欄內(nèi)缺省的項(xiàng)目及其他需要特殊交班的注意事項(xiàng)等。表格的尾欄包括護(hù)送出時(shí)間及護(hù)送簽名，到達(dá)病房時(shí)間及接收護(hù)士簽名。
        3  結(jié)果
        3.1我科通過(guò)應(yīng)用表格護(hù)理記錄單，對(duì)2009年上半年與2010年上半年使用表格式護(hù)理記錄單前后的護(hù)理文件書寫質(zhì)量、出診記錄的書寫時(shí)間進(jìn)行比較，使用表格護(hù)理記錄單后的文件書寫質(zhì)量比以前顯著提高，書寫時(shí)間顯著縮短。
        3.2表格式護(hù)理記錄單具有簡(jiǎn)便、快捷、及時(shí)、具有實(shí)用性、可操作性強(qiáng)的特點(diǎn)，體現(xiàn)了動(dòng)態(tài)、連續(xù)的護(hù)理過(guò)程。
        4  討論
        表格式護(hù)理記錄單的優(yōu)點(diǎn)：①具有方便、快捷、及時(shí)的優(yōu)點(diǎn)。②記錄直觀反映病情，體現(xiàn)了動(dòng)態(tài)、連續(xù)性護(hù)理。③內(nèi)容詳細(xì)，簡(jiǎn)化了護(hù)理記錄，節(jié)省了記錄時(shí)間。④記錄客觀、真實(shí)、符合新病歷書寫規(guī)范，具有法律效應(yīng)。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]周秀華.急危重癥護(hù)理學(xué).2006，6：243-244.
[2]廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳.新病例書寫規(guī)范與管理規(guī)定. 2010.2：第一大點(diǎn).第4小點(diǎn).

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