老年糖尿病人低血糖臨床分析

【摘要】對(duì)2010-2011年我院住院45例老年人糖尿病低血糖臨床特點(diǎn)、病因等相關(guān)因素回顧，臨床分析。結(jié)果 老年人糖尿病低血糖與用藥相關(guān)，與年齡相關(guān)，臨床表現(xiàn)各異，及時(shí)明確病因、診斷治療是搶救成功的關(guān)鍵。
【關(guān)鍵詞】老年糖尿��；低血糖
        隨著我國(guó)人口老齡化，老年糖尿病人逐年增加。在糖尿病治療中，由于各種因素影響，老年糖尿病人低血糖經(jīng)常發(fā)生。由于臨床表現(xiàn)各異易出現(xiàn)誤診，影響預(yù)后。嚴(yán)重者可成為植物人及危及生命。若及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，則預(yù)后良好。
        1臨床資料
        本組共45例，全部為60歲以上老年2型糖尿病患者。男性26例，女性19例，年齡60-80歲，病程0-30年。39例合并高血壓，14例伴發(fā)冠心病，10例合并糖尿病腎病，慢性腎功能不全者5例，合并腦梗塞病史10例。低血糖發(fā)作的原因：(1)與格列苯脲有關(guān)低血糖20例，(2)因胃腸道反應(yīng)，惡心嘔吐、腹瀉5例，(3)進(jìn)食太少16例，(4)不合理藥物搭配4例，如兩種磺脲類或磺脲類與胰島素合用，(5)服用藥物劑量過(guò)大6例，(6)胰島素過(guò)量8例，(7)胰島素劑型用錯(cuò)6例，(8)新診斷糖尿病未經(jīng)飲食及運(yùn)動(dòng)控制，直接足量用藥的12例，(9)慢性腎功能不全者5例，(10)高齡、有慢性病病人血糖控制過(guò)嚴(yán)13例，(11)用藥后不規(guī)則監(jiān)測(cè)或未監(jiān)測(cè)病人40例。低血糖時(shí)臨床表現(xiàn)：低血糖發(fā)生時(shí)間：多為夜間、凌晨或空腹?fàn)顟B(tài)出現(xiàn)，其中19例表現(xiàn)為心悸、出汗、顫抖、饑餓、乏力、頭暈表現(xiàn)，25例表現(xiàn)精神異常、嗜睡或昏迷；1例表現(xiàn)癲癇發(fā)作。血糖檢測(cè)為測(cè)不到-3.8mmol／L，尿酮體為陰性。25例行頭顱檢查，除陳舊性腦血管病變外均無(wú)腦梗塞、出血病灶出現(xiàn)。
        2結(jié)果
        低血糖一經(jīng)確診，立即給予50%葡萄糖40-60ml靜脈注射，并以5%-10%葡萄糖250ml靜脈滴注。同時(shí)予吸氧及腦細(xì)胞保護(hù)劑，補(bǔ)充維生素，糾正水電解質(zhì)平衡。每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次。據(jù)血糖調(diào)整葡萄糖用量，能進(jìn)食鼓勵(lì)進(jìn)食。所以病例均在入院治療后好轉(zhuǎn)，1-7天予以出院。
        3討論
        糖尿病人低血糖是治療過(guò)程中嚴(yán)重而常見(jiàn)的并發(fā)癥，老年人更為常見(jiàn)，這與老化過(guò)程中的生理功能減退，對(duì)低血糖反應(yīng)的敏感性降低有關(guān)。腦本身沒(méi)有糖原的貯備，據(jù)張寶林等[1]報(bào)道每克腦細(xì)胞僅存糖25-30 mmol／L,只能維持腦細(xì)胞活動(dòng)幾分鐘，當(dāng)血糖低于1.2-1.7 mmol／L,并維持1-2h以上，則大腦的葡萄糖幾乎全部消耗。出現(xiàn)低血糖腦損害。再者老年人局部腦血流量低，導(dǎo)致腦對(duì)低血糖更為敏感。降糖藥物所致低血糖占低血糖原因的69%[2]老年人胰升糖素釋放減少，胰島素清除率緩慢，肝臟糖異生功能降低，也增加了老年糖尿病人低血糖風(fēng)險(xiǎn)。
低血糖癥狀與血糖下降的程度、速度、持續(xù)時(shí)間有關(guān)，如血糖下降較快，則多出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮的癥狀群，然后發(fā)展為腦功能障礙，甚至以昏迷為首發(fā)癥狀。       分析低血糖發(fā)生的原因：(1)忽略老年人的生理特點(diǎn)及個(gè)體情況，首選格列苯脲等的磺脲類降糖藥，臨床應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)且價(jià)格便宜，服用患者較多。而其降糖作用強(qiáng)而持久、半衰期長(zhǎng)、代謝產(chǎn)物有活性易發(fā)生低血糖。(2)老年人糖尿病診斷后由于缺乏對(duì)糖尿病的正確認(rèn)識(shí)，過(guò)分控制飲食，缺乏對(duì)低血糖癥狀的認(rèn)識(shí)及血糖控制過(guò)嚴(yán)導(dǎo)致低血糖，對(duì)老年人可適當(dāng)放寬標(biāo)準(zhǔn)為宜。(3)醫(yī)生沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則，沒(méi)經(jīng)過(guò)飲食及運(yùn)動(dòng)控制，僅憑1-2次高血糖，即輕易診斷糖尿病，并給足量降糖藥造成嚴(yán)重低血糖反應(yīng)。(4)老年人患者時(shí)間超5年后，由于無(wú)明顯不適感，對(duì)血糖控制及監(jiān)測(cè)忽視、不及時(shí)造成漏服，私自加大藥量或合并其他降糖藥。也是造成低血糖的主要原因。(5)老年人機(jī)體調(diào)節(jié)功能差，有心、肝、腎功能障礙，易發(fā)生藥物蓄積導(dǎo)致低血糖發(fā)生。當(dāng)發(fā)生低血糖時(shí)，不能及時(shí)分泌升高血糖激素，出現(xiàn)低血糖有時(shí)很難糾正。(6)老年人一般有胃腸功能紊亂，嘔吐腹瀉，熱量攝入不足，仍足量用藥而發(fā)生低血糖。(7)胰島素應(yīng)用錯(cuò)誤，由于患者及家屬不熟悉胰島素劑型、劑量，造成長(zhǎng)效與短效藥互用。用1ml、2ml注射器抽取藥物劑量不準(zhǔn)，劑量過(guò)大血糖下降速度快，中樞神經(jīng)系統(tǒng)不能適應(yīng)血滲透壓的顯著改變而出現(xiàn)急性低血糖反應(yīng)。(8)降糖藥與其他藥合用時(shí)，提高2型糖尿病患者外周組織對(duì)胰島素的敏感性[3]會(huì)引起低血糖如ACEI、水楊酸鹽、β受體阻滯劑、酒精、磺胺等，所以與上述藥合用時(shí)，注意減低劑量，避免低血糖發(fā)生。
        4結(jié)論
        在老年糖尿病治療過(guò)程中，針對(duì)低血糖危險(xiǎn)因素采取相關(guān)措施：①認(rèn)真做好血糖監(jiān)測(cè)和患者教育工作，樹立血糖控制新理念，目前認(rèn)為，血糖控制應(yīng)含兩層含義：一是對(duì)血糖總體水平的控制，二是對(duì)血糖波動(dòng)性的控制。不可片面的強(qiáng)調(diào)對(duì)血糖嚴(yán)格控制，而忽視對(duì)血糖平穩(wěn)的要求[4]。注意個(gè)體化治療。②糾正飲食誤區(qū)，定時(shí)定量飲食，合理運(yùn)動(dòng)方式及合適的運(yùn)動(dòng)量。③正確用藥，從小劑量開(kāi)始，根據(jù)病情及血糖，調(diào)整口服藥或胰島素用量、用法，老年人記憶力差防止重復(fù)，多樣用藥，盡量簡(jiǎn)單化。④認(rèn)識(shí)糖尿病治療的長(zhǎng)期性，認(rèn)識(shí)低血糖癥狀。外出隨身攜帶糖果、餅干等食物，防止低血糖發(fā)生。⑤監(jiān)測(cè)引起低血糖的“危險(xiǎn)時(shí)間”，晚餐前、睡前、凌晨3點(diǎn)低血糖發(fā)生率高，病人處在睡眠中，年老、人反應(yīng)遲鈍，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病人低血糖情況，臨床治愈率100%。④另外還需注意：有文獻(xiàn)表明：嚴(yán)重的低血糖昏迷后，較高濃度的血糖再灌注，可導(dǎo)致腦細(xì)胞外的鋅離子釋放和神經(jīng)元NADPH氧化酶的激活，從而產(chǎn)生腦神經(jīng)元的壞死，這個(gè)過(guò)程與低血糖后升高血糖的速度相關(guān)，該文獻(xiàn)建議：對(duì)于低血糖昏迷患者，升高血糖的速度為第1小時(shí)升高1-2mol/L，均忌迅速升高血糖超過(guò)正常值5 mmol /L[5]。 
參考文獻(xiàn)
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