環(huán)形鋼絲加“8”子張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折

【摘要】目的 探討髕骨骨折的治療。方法  對于98例髕骨骨折采用環(huán)形鋼絲加“8”子張力帶內(nèi)固定治療。結(jié)果  98例患者優(yōu)良率達100% 結(jié)論  對各種髕骨骨折采用環(huán)形鋼絲加“8”子張力帶內(nèi)固定治療療效滿意。
【關(guān)鍵詞】髕骨骨折  治療  環(huán)形鋼絲加“8”子張力帶內(nèi)固定治療  方法
        髕骨骨折系關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于股四頭肌的牽拉作用骨折端易分離移位，為恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，減少髕股關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，臨床上多采用手術(shù)治療。我院自2004年4月-2010年7月采用鋼絲環(huán)扎內(nèi)固定治療髕骨骨折98例，術(shù)前及術(shù)后均配合口服中藥消腫止痛，效果滿意，現(xiàn)報告如下：
        1  臨床資料
        本組98例中，男63例，女35例，年齡19-67歲，平均43歲，直接暴力所致62例，間接暴力36例。開放性損4例，閉合性損傷94例，橫形骨折32例，粉碎性骨折56例（骨折塊最少1塊，最多7塊），骨折部位：髕骨上斷12例，髕骨中斷54例，髕骨下斷30例，就診時間半小時至1天。術(shù)前均口服自擬活血消腫止痛方以利于消腫止痛。手術(shù)均在傷后一周內(nèi)進行。
        2  治療方法
        全部采用硬膜外麻醉仰臥位，股骨中上段上止血帶，取膝前橫孤形切口，現(xiàn)露骨折端，盡量保持髕前膝膜完整，消除關(guān)節(jié)內(nèi)的積血，沖洗創(chuàng)口，然后用1.5mm的鋼絲，在緊靠髕骨上極股四頭肌腱外側(cè)底面向上穿出，中間留的2cm間隙，再從上面穿入底面，繞過骨折端，在緊靠髕骨下極的髕韌帶內(nèi)側(cè)底部穿到上面中間留的1cm間隙，再從上面穿入底面，兩鋼絲頭均在膝外側(cè)，然后將骨折復(fù)位。如有碎小骨塊盡量置于原處，用食指伸入髕股關(guān)節(jié)內(nèi)推擠，消除髕骨底面臺階，使關(guān)節(jié)面平整，助手將髕骨上下兩極向中間推擠。術(shù)者拉緊鋼絲，力量要以骨折端向外膨脹為適中，在髕骨下外側(cè)打結(jié)。用食指伸入髕骨關(guān)節(jié)內(nèi)檢查關(guān)節(jié)面是否平整。再在緊靠髕骨上極股四頭肌腱橫穿1.5mm鋼絲，在髕骨前“8”字交叉后從髕韌帶穿出，在髕骨下外側(cè)打結(jié)。將膝關(guān)節(jié)做伸曲活動數(shù)下，屈曲范圍90°以上，使髕股關(guān)節(jié)面保持接觸。矯正髕骨的殘余移位，并觀察內(nèi)固定的牢固程度。然后首先縫合髕前腱膜，如膝內(nèi)外側(cè)到韌帶有斷裂時要縫合牢固，關(guān)閉切口。兩鋼絲的打結(jié)部位要保留長約1cm以防開結(jié)，一般都置于髕外下方，以利二次手術(shù)時較易取出。次日進行股回頭肌鍛煉，一周后在屈伸90°范圍內(nèi)做主動鍛煉。半月后下床行走，但要注意膝關(guān)節(jié)屈伸不要超過90°，最好輔助器具以免摔倒。6-9周骨折愈合后逐漸加大鍛煉力度，直到膝關(guān)節(jié)的屈伸恢復(fù)到正常范圍。
        3  注意事項
        3.1環(huán)形鋼絲一定要從股四頭肌腱及髕韌帶底面穿入穿出，要靠近髕骨的上下極，拉緊鋼絲時骨折端才有向外膨脹的力量。
        3.2髕骨前“8”子鋼絲張力帶拉緊時以抵消骨折端向外膨脹的力量為宜，使兩鋼絲作用于骨折端的力量保持平衡。       3.3保持髕骨底面的平整是關(guān)鍵，術(shù)中一定要用手指觸摸髕骨底面是否平整，屈曲范圍90°以上數(shù)次，以利于關(guān)節(jié)面的磨造和檢查內(nèi)固定的可靠程度，決定術(shù)后功能鍛煉的時間和活動范圍。
        3.4術(shù)后早期的功能鍛煉一定不要超過90°，過度則易造成鋼絲的斷裂。
        4  治療結(jié)果
        本組病例全部隨訪最短3個月，最長36個月，平均14個月，骨折全部達骨性愈合標準。本組98例中屈膝達110°以上為優(yōu)，共94例，屈膝90°-110°為良，共4例。（原因為鍛煉不當或怕疼痛而不敢鍛練），屈膝90°一下為差，本組98例中，無1例功能差者。優(yōu)良率達100%。膝關(guān)節(jié)屈曲恢復(fù)正常時間平均在6-9周。
        5  討論
        髕骨是伸膝裝置的重要組成部分，有增強股四頭肌力，維護膝關(guān)節(jié)個的穩(wěn)定性和保護股骨髁部的作用。所以治療髕骨骨折的關(guān)鍵是保持伸膝裝置的連須性、關(guān)節(jié)面的平整、恢復(fù)正常的屈伸功能。髕骨骨折多數(shù)是由于間接暴力，膝關(guān)節(jié)跪倒受傷，股四頭肌強力收縮導(dǎo)致橫行骨折；直接暴力撞擊多為粉碎骨折。骨折后，關(guān)節(jié)內(nèi)大量積血，髕前淤血、腫脹、疼痛嚴重者皮膚可發(fā)生水泡。陳士鐸在[辨證錄]中說：“血不活者淤不去，淤不去則骨不接也。所以在治療上早期必須活血化淤與理氣止疼為主。自擬活血消腫止痛方：桃仁12,紅花9,赤芍9,當歸9,柴胡9,川芎6,雞血藤9,元胡9,血竭3,蘇木9,牛膝12,枳殼9,甘草3,常規(guī)口服3天，消腫止痛的效果良好。
        筆者曾經(jīng)采用單純環(huán)形鋼絲內(nèi)固定、粗絲線周圍縫合術(shù)、抱膝圈外固定等方法處理過移位性髕骨骨折，但都因為固定不牢固，必須配合夾板或石膏外固定，易造成后期不用程度的膝關(guān)節(jié)屈伸障礙而放棄。后又采用陸裕樸等主編[實用骨科學]和朱通伯等主編[骨科手術(shù)學]介紹的張力帶克氏針-鋼絲固定術(shù)治療髕骨骨折，術(shù)者體會適用于髕骨橫斷骨折效果較好，但對較粉碎的髕骨固定時操作困難。
        筆者根據(jù)“動靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治、醫(yī)患合作”的中醫(yī)治療原則，結(jié)合處理關(guān)節(jié)內(nèi)骨折“力求解剖復(fù)位、堅強內(nèi)固定、早期功能鍛煉”的手術(shù)要求，采用環(huán)形鋼絲加“8”子張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折，很大程度上彌補了以上方法的缺點。有操作簡單、應(yīng)用范圍廣、固定牢固、術(shù)后不需要外固定、二次手術(shù)時較易取出鋼絲等優(yōu)點，避免了外固定時間長造成伸膝裝置粘連，膝關(guān)節(jié)屈伸受限的缺點�？梢姯h(huán)形鋼絲加“8”子張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折，不但對橫斷性髕骨骨折獲得良好復(fù)位，而且對髕骨粉碎骨折即使是嚴重的髕骨粉碎性骨折也能采用該法使之對位良好，可避免髕骨切除并能獲得良好結(jié)果。
 參 考 文 獻
[1] 陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等.實用骨科學.北京：人民軍醫(yī)出版社，1995；679.
[2] 朱伯通，戴尅戎，等.骨科手術(shù)學.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999；343.
[3] 王和鳴，等.中醫(yī)傷科學.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002；168.

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