傳統(tǒng)中醫(yī)藥與體外受精-胚胎移植
關(guān)鍵字: 胚胎移植體外受精-胚胎移植(IVF-ET)技術(shù),俗稱試管嬰兒,是近幾年在我國逐步發(fā)展起來的一門新興學(xué)科,它的出現(xiàn)為廣大不孕患者帶來了福音。但在實(shí)際運(yùn)用中還存在著許多問題,近1年來筆者在臨床中將祖國傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論運(yùn)用于IVF-ET技術(shù)中,協(xié)助其治療不孕證,取得了一定的療中美合作遺傳與不育診療中心 效,現(xiàn)將臨床治療中的點(diǎn)滴體會(huì)介紹如下,供同道參考。
1 重補(bǔ)脾腎、安胎防墜
患者,女,24歲。因不孕癥在本中心行IVF-ET治療,移植后9天及14天出現(xiàn)下腹正中疼痛,如平時(shí)痛經(jīng)狀,持續(xù)半小時(shí)后自行緩解,就診時(shí)為移植后16天,驗(yàn)孕已為陽性。自述前一日晚疼痛劇烈至汗出,無腰痛及陰道出血,為痙攣痛,夜尿多。深恐流產(chǎn),要求中藥保胎。查舌質(zhì)淡紅,邊有齒痕,苔后根黃膩,脈弦滑。辨證為脾腎兩虛,兼有濕熱,治宜補(bǔ)脾益腎、固沖安胎。予安奠二天湯加減。處方:黨參15g,白術(shù)30g,山藥15g,熟地30g,山茱萸9g,桑寄生15g,枸杞15g,扁豆9g,續(xù)斷9g,杜仲9g,白芍24g,黃芩9g,甘草6g,服藥1劑腹痛即明顯緩解,3劑后腹痛消失。繼守原方加減治療1月余,現(xiàn)患者孕4月余,胎兒發(fā)育良好。
按:IVF-ET患者因移植胚胎是在人工條件下受精、分裂,普遍存在腎精不足,先天虧虛,其與自然受孕相比較,存在有流產(chǎn)率較高及胚胎易停止發(fā)育。而胚胎移植后全賴母體氣血滋養(yǎng),胞宮受納并供給營養(yǎng),其才能正常生長發(fā)育!陡登嘀髋啤分^:夫胎動(dòng)乃脾腎雙虧之癥非大用參術(shù)熟地補(bǔ)陰補(bǔ)陽之品斷不能挽回于頃刻。并制有安奠二天湯治妊娠腹痛。臨床觀察患者移植后常在早期表現(xiàn)腹痛,陰道少量出血等流產(chǎn)先兆,如不治療很易造成流產(chǎn)。我們根據(jù)名老中醫(yī)劉云鵬用此方加減治療滑胎的機(jī)理,用該方防治ET后流產(chǎn)及停育,取得了較好療效。若內(nèi)有濕熱者加黃芩、黃柏,陽虛者加仙靈脾、肉蓯蓉等,陰道出血者選加旱蓮草、地榆炭、阿膠、艾葉炭等。如用藥得當(dāng),該藥具有良好的緩解子宮痙攣,止血止痛,促進(jìn)胚胎發(fā)育功效。
2 益氣溫陽、滲濕利水治腹水
患者,女,31歲。因不孕癥在本中心行IVF-ET。于2003年2月27日行取卵術(shù),共取出卵子28個(gè),1/3行胚胎移植,共植入胚胎3個(gè)。并于2月28日開始黃體酮肌注,3月4日開始腹脹,腹部逐步膨隆,體重逐漸加重,伴惡心、煩躁、睡眠欠佳,且于近日尿量較前減少。于3月10日、12日、14日分別行腹穿,放出腹水1500ml,并每日靜滴白蛋白100~150ml,同時(shí)予低分子右旋糖酐、佳樂施等補(bǔ)液,監(jiān)測BUN發(fā)現(xiàn)升高,擬“卵巢過度刺激綜合征”收入院。入院后出現(xiàn)尿量少,僅250ml/日,總蛋白低,腹圍89cm,腹脹進(jìn)一步加重。診為“重度卵巢過度刺激綜合征”。告病重,于3月14日請中醫(yī)會(huì)診。診時(shí)腹部脹大,少尿,小便不利,精神差,煩躁,短氣,不思飲食,舌淡紅,苔薄,脈弦軟。中醫(yī)辨證為脾虛失運(yùn),水濕內(nèi)停,膀胱氣化失司。治宜健脾益氣,溫陽利水。予全生白術(shù)散合五苓散加減:桂枝6g,茯苓10g,澤瀉10g白術(shù)15g,大腹皮10g,陳皮10g,通草10g,車前子10g,生姜皮10g,服藥1劑后尿量即增多,小便通利,3劑后腹脹減輕。因在西醫(yī)婦科住院,繼予西醫(yī)對癥治療,未再服中藥。直至3月28日ET4 + 周時(shí)又出現(xiàn)腹痛,陰道少量出血,查血已證實(shí)生化妊娠,再次請中醫(yī)會(huì)診,要求保胎。診時(shí)仍有中等量腹水,小便通利,舌質(zhì)淡紅,苔白,脈軟滑。此為脾腎雙虧,沖任失固,并脾失運(yùn)化,水濕內(nèi)停。治宜補(bǔ)腎健脾,益氣安胎兼以利水。處方:黨參15g,黃芪15g,白術(shù)30g,山藥15g,寄生15g,熟地30g,菟絲子24g,山茱萸15g,枸杞15g,續(xù)斷12g,杜仲9g,白芍18g,阿膠10g,陳皮10g,砂仁10g,茯苓10g,甘草3g,服藥5劑后,陰道出血停止,腹痛消失,但仍感胃脹。因經(jīng)濟(jì)困難,堅(jiān)決要求出院,予簽字出院。出院時(shí)腹脹同前,腹部膨隆,腹圍84cm,(患者形體偏瘦)尿量正常。繼予原方加香附12g,帶藥5劑出院。1周后來診,腹脹消失,B超腹水僅27ml,可見胎心血管搏動(dòng),繼予原方治療月余,現(xiàn)患者孕3月余,胎兒發(fā)育良好。腹水完全消失。按:IVF-ET患者在超促排卵過程中易誘發(fā)OHSS,常規(guī)給予白蛋白靜滴及對癥治療后,多能很快好轉(zhuǎn)。但此患者移植后發(fā)生重癥OHSS,反復(fù)多次抽腹水及對癥治療,效 果不顯。又出現(xiàn)少尿,BUN◇,尿常規(guī)比重≥1.030等腎功能損害表現(xiàn)。并于3月14日查血β-hCG200IU/L。此時(shí)西醫(yī)治療較棘手,中醫(yī)方面考慮以利小便,消腹水為第一要?jiǎng)?wù),所謂急者治其標(biāo)。予全生白術(shù)散健脾利水,五苓散溫陽化氣,通利膀胱。此時(shí)患者已有生化妊娠,桂枝、澤瀉等溫、通之品本應(yīng)慎用,但此時(shí)非桂枝無以助膀胱氣化,《傷寒論》中治小便不利,多處用到桂枝。第156條:“……其人渴而口燥,煩,小便不利者,五苓散主之!鼻摇坝泄虩o殞,亦無殞矣”,故用桂枝6g溫陽化氣,澤瀉、茯苓、通草、車前子利水,大腹皮、陳皮理氣除脹,白術(shù)健脾,生姜皮溫陽消腫。藥后小便通利,尿量恢復(fù)正常,未再治療,直至10天后出現(xiàn)胎動(dòng)不安,方來求治。此時(shí)小便雖利,但脾虛未復(fù),故腹水未消,且又出現(xiàn)腎虛沖任不固,予安奠二天湯補(bǔ)益脾腎,固沖安胎,并重用黃芪益氣健脾利水,阿膠養(yǎng)血止血,陳皮、砂仁理氣除脹,茯苓利水,后又加入香附疏肝理氣,并停用西藥,治療得當(dāng),取得滿意療效。
3 注重調(diào)理,發(fā)揮優(yōu)勢
患者,女,36歲,2002年10月20日初診。因不孕癥在本中心行IVF-ET治療。平時(shí)月經(jīng)不規(guī)則,常退后來潮。于2002年9月第一次移植失敗后表現(xiàn)周身不適,煩躁,雙下肢及外陰輕度水腫,乳脹,下腹作脹,胃脘部痞滿不適,不思飲食。舌紅邊有齒痕,苔黃厚膩,脈沉軟數(shù)。辨證為濕熱中阻,脾失運(yùn)化,水濕外溢。治宜清熱化濕,理氣和胃。治以半夏芩連枳實(shí)湯加味:半夏10g,黃連10g,黃芩10g,枳實(shí)10g,厚樸10g,郁金10g,陳皮10g,杏仁10g,烏藥10g,牛膝10g,當(dāng)歸10g,滑石24g,赤白芍各10g,6劑后諸癥好轉(zhuǎn),雙下肢已不腫,厚苔已退,舌紅,脈沉數(shù)。濕熱漸清,尚未退盡。因月經(jīng)尚未來潮,即加入通草10g,雞血藤24g通利血脈。共6劑,服后月經(jīng)按時(shí)來潮,諸癥消失。繼以養(yǎng)血補(bǔ)腎善后。于2003年2月預(yù)行第2次IVF-ET時(shí)又出現(xiàn)一過性昏蒙,移時(shí)自醒。每日發(fā)作1~2次,不敢開車。伴嗜睡,腰酸痛;颊咝误w肥胖,舌淡紅,邊有齒痕,脈沉?紤]患者素體脾虛,現(xiàn)痰濕蒙蔽清陽,兼有腎陽虧虛。治以化痰健脾,補(bǔ)腎溫陽填精,為移植作準(zhǔn)備。處方:白芥子20g,山楂30g,法半夏10g,茯苓15g,蒼術(shù)10g,陳皮10g,當(dāng)歸10g,川芎10g,八月札10g,香附12g,郁金10g,甘草6g,菟絲子20g,巴戟天10g,仙靈脾15g,仙茅6g,杜仲10g,服藥5劑后未再出現(xiàn)昏蒙,諸癥好轉(zhuǎn)。鞏固10劑后,已無何特殊不適。于2003年4月入周,移植第2天即開始服安奠二天湯加味,共30劑,于第14天時(shí)驗(yàn)孕已成功。現(xiàn)孕2月余,胎兒發(fā)育良好。
按:臨床上觀察到有許多患者經(jīng)過促排卵(特別是行長方案者)及長時(shí)期的黃體酮治療后表現(xiàn)濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象,如脘悶不食,甚至周身不適,舌紅,苔黃厚膩等。尤以此患者為甚。自述曾數(shù)次促排后,均出現(xiàn)上述表現(xiàn),需持續(xù)半年方愈,此次用中藥數(shù)劑,諸癥若失,甚為欣慰。半夏芩連枳實(shí)湯乃吾祖?zhèn)髦剑瓘膹堉倬暗陌胂臑a心湯發(fā)展而來,即半夏瀉心湯去人參、生姜、大棗、甘草之溫補(bǔ),加入枳實(shí)、厚樸理氣行滯,郁金疏肝,杏仁宣肺,共奏清熱化濕,理氣醒脾之效。主治濕熱痰痞結(jié)心下之證,劉老在臨床上見苔黃厚膩者,常加入滑石、通草等利尿通利之品,使?jié)駸嶂皬男”愣ィ娦Ц。此患者至移植前又出現(xiàn)昏蒙,乃痰蒙清竅,清陽不升所致。此時(shí)若失治,恐與移植不利。予二陳湯加白芥子、蒼術(shù)化痰除濕,山楂除脂消積兼活血,當(dāng)歸、川芎、八月札養(yǎng)血活血,香附、郁金疏肝理氣,菟絲子、巴戟天、仙靈脾、仙茅、杜仲等補(bǔ)腎填精溫陽,藥后諸癥若失。由于障礙清除,沖任得補(bǔ),胞宮受納,后移植成功。
4 體會(huì)
中醫(yī)藥在輔助生殖技術(shù)中雖然不占有主導(dǎo)地位,但通過臨床實(shí)踐我們發(fā)現(xiàn)它對盡快消除激素副作用,調(diào)整體內(nèi)內(nèi)分泌有很好療效。特別是對部分對激素效果不好的患者采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療,用中醫(yī)藥調(diào)理氣血陰陽,驅(qū)除 濕熱瘀濁,使沖任充盛,胞宮易孕,在此狀態(tài)下行IVF-ET往往可以提高其受孕率,這方面我們正在作進(jìn)一步的臨床研究。另外,中醫(yī)藥在保胎方面有很大優(yōu)勢,將其用于IVF-ET技術(shù)中,在降低其流產(chǎn)率方面,臨床已取得初步成效,中醫(yī)學(xué)對不孕證的認(rèn)識(shí)和治療已有上千年的歷史,積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。若將其與現(xiàn)代輔助生殖技術(shù)相結(jié)合,一定能更好地造福人類,為不孕癥患者服務(wù)。
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