系統(tǒng)家庭治療技術(shù)的臨床運用
關(guān)鍵字：家庭治療
系統(tǒng)家庭治療是50年代以來發(fā)展起來的一種以家庭為單位的心理治療技術(shù)。70年代由美國傳入德國，后又由德國人于1988年傳入中國。此種治療以系統(tǒng)論、控制論為理論基礎(chǔ)，將人際互動視為與精神病理相關(guān)的重要因素，創(chuàng)造了一系列干預(yù)技術(shù)，用于處理廣泛的臨床問題。其特點是：心理治療師處理臨床問題的工作對象不是個體，而是最基本的人際系統(tǒng)家庭［1，2］。
我科自1994年4月起開始進行系統(tǒng)家庭治療的臨床研究，取得較好的效果�，F(xiàn)報道其治療技術(shù)在首次訪談和隨訪訪談中的運用情況，以期進一步探討此技術(shù)的價值。
對象與方法
一、樣本
樣本是索引病人(indexpatient’IP)及其家庭成員。IP指呈現(xiàn)精神病理癥狀或心理衛(wèi)生問題，并因此而將家庭引入治療者。有的家庭有一個以上的病人；有的成員雖非病人，卻是治療重點［2］。1994年4月至1998年2月，共對137個有不同診斷的索引病人的家庭進行了系統(tǒng)家庭治療，其中完成90例隨訪，隨訪率為65.7%。
二、治療方法［1，2，4］
運用規(guī)范的系統(tǒng)家庭治療技術(shù)進行訪談、干預(yù)。每次訪談約1.5小時，各次的間隔為數(shù)周或數(shù)月，以使家庭自身發(fā)生變化。
(一)常用訪談技術(shù)
1.循環(huán)提問：請每一家庭成員表達他對其他家庭成員之間關(guān)系的看法。
2.差異性提問：澄清在有癥狀和無癥狀時，在時、空、人事等情境方面有何差異，以啟示癥狀的出現(xiàn)是有條件性的。
3.前饋提問(資源取向)：重新認識癥狀的功能意義及“病人”的健康資源。
4.反饋提問：針對過去進行與現(xiàn)實相反的假設(shè)性提問，以重新激發(fā)家庭的資源。
5.積極賦義、重新界定：從積極的方面對當(dāng)前問題重新進行描述。
6.去診斷：解除病態(tài)標簽，解除病人角色，暗示患者對癥狀具有影響力。
(二)干預(yù)技術(shù)、家庭作業(yè)
通常顯得出其不意或有悖常理，但愉快幽默，意昧深長，旨在擾動功能不良的家庭動力學(xué)模式。有的作業(yè)直接指向靶癥狀，有的則似乎與當(dāng)前問題沒有直接關(guān)系，是通過影響家庭的認知、互動行為而間接起作用。
1.單、雙日作業(yè)：
要患者在星期一、三、五(單日)和星期二、四、六(雙日)作出截然相反的行為，以使其領(lǐng)悟，并選擇進步的方向。
2.水槍射擊或彈橡皮筋：
以善意、戲謔的方式，直接對不合意行為或關(guān)系進行干預(yù)。意義并不在于實際上做不做，而是在觀念層面上給予沖擊。
3.記秘密紅賬：
針對“記黑帳”(缺陷取向)而設(shè)計，減少對病態(tài)的過分關(guān)注。令家庭成員對索引病人的進步和良好表現(xiàn)進行秘密記錄，不記壞表現(xiàn)和癥狀，直到下次會談時才可由治療師當(dāng)眾宣讀。有的則布置IP記錄父母的優(yōu)點與進步。
4.悖論(反常)干預(yù)與癥狀處方：
要求患者故意保持或“加重”癥狀行為。常可迅速控制不合意的行為。
5.故意的分歧
兩位以上治療師扮演類似“紅臉白臉”的技術(shù)。
6.繪畫練習(xí)
用繪畫的方式表達心理活動。
7.角色互換練習(xí)：
讓家庭成員定時，或因事而定，交換在家中承擔(dān)的角色，最好具體化到與當(dāng)前問題有關(guān)的情境、事務(wù)中。
8.夫妻保持距離練習(xí)
心理上有一定距離，以減少過分的粘滯、依賴。
9.不變的處方
讓某位成員意外地獲得一次自己作主、鍛煉的機會。
10.改變生活作業(yè)
改變目前的生活方式。
11.通訊匯報
對居住外地不容易來繼續(xù)訪談的家庭，須維持治療關(guān)系和干預(yù)效應(yīng)。要求定期寫信匯報進步。
12.治療錄像反饋
觀看自己的錄像，從旁觀者的角度來重新認識自己。
13.其它作業(yè)
包括了提高綜合素質(zhì)等方面的建議。
三、紀錄方法
用彩色攝像和高靈敏度錄音系統(tǒng)記錄每次治療訪談和隨訪訪談的全部過程。設(shè)計心理治療病歷、家庭動力學(xué)評定表、隨訪記錄與評定表、家庭動力學(xué)自評表。由治療師根據(jù)家庭的報告和自己的檢查、觀察填寫。
結(jié) 果
一、一般情況
男76例，女61例。2～74歲，平均22.18±13.29歲；男22.43±14.37歲，女21.85±11.93歲(F=2.023，P=0.157)。18歲以下者74例，占54.00%。137例的主要診斷類別：精神分裂癥11例，情感性障礙16例，神經(jīng)癥52例，攝食障礙7例，學(xué)習(xí)技能發(fā)育障礙5例，抽動障礙12例，品行障礙14例，其它20例(如妄想性障礙、心因性嘔吐等)。90例隨訪的主要診斷類別：精神分裂癥8例，情感性障礙9例，神經(jīng)癥40例，攝食障礙6例，學(xué)習(xí)技能發(fā)育障礙5例，抽動障礙7例，品行障礙5例，其它10例。二、訪談、干預(yù)技術(shù)及家庭作業(yè)的運用注：(1)應(yīng)變量英語字母后的“1”代表首次訪談，“2”代表隨訪訪談(下同)。(2)1討論問題與非問題的比例；2單雙日執(zhí)行情況；3循環(huán)提問與未來提問的比例；4治療師是否中立；5以少兒成員為中心的提問6從首次訪談到隨訪的天數(shù)；7首次訪談氣氛；8治療前IP的社會功能；9家庭認為治療師是否了解其要解決的問題；10對故意分歧的態(tài)度；11既往找鄰居求助；12首次訪談時家庭的系統(tǒng)邏輯；13既往到普通醫(yī)院求助；14治療師與母親交流的比例；15既往求助于民間健身術(shù)；16家庭是否愿意向他人推薦此種治療；17記“紅賬”的執(zhí)行；18家長對子女的期望；19隨訪時家庭的系統(tǒng)邏輯；20是否隨訪；21隨訪時IP的個性化程度；22治療師與核心家庭以外的人交流的比例；23對不變處方的執(zhí)行；24家庭認為治療是否達到目的；25子女認為家長對自己期望的高低；26收費是否合理；27治療后癥狀變化；28母親回答問題是否清晰；29角色互換的態(tài)度。
討 論
一、訪談技術(shù)、終末干預(yù)技術(shù)及家庭作業(yè)的運用
依據(jù)一般情況，系統(tǒng)家庭治療技術(shù)有較好的適用范圍(療效另文報道)。
根據(jù)表1、2，首次訪談中除未使用繪畫練習(xí)、夫妻保持適當(dāng)距離練習(xí)，隨訪中未使用繪畫練習(xí)、角色互換練習(xí)、故意的分歧外，均不同程度地運用了其它的技術(shù)。循環(huán)提問是系統(tǒng)家庭治療的根本技術(shù)，其余的都可通過它“包裝”后實施、運用［2］。
隨訪中“去診斷”的順序提前，表明在“問題”改善后應(yīng)運用此技術(shù)進一步軟化家庭的疾病觀念，以達到去“標簽”的目的。
以下技術(shù)在本研究中經(jīng)常運用，治療師和受治家庭對此反映均良好。
資源取向是針對習(xí)已為常的缺陷取向(或病理取向)而提出來的。后者將某些有人際意義的行為視為純粹的障礙、病態(tài)。這有促進病態(tài)、使癥狀慢性化可能性。既往的診治模式較少考慮行為與內(nèi)心過程及家庭背景的關(guān)系，而資源取向卻是促進病人自立性，開發(fā)其主動影響癥狀的責(zé)任能力，將個人和家庭導(dǎo)向積極健康的、新的生活模式。
積極賦義是放棄挑剔、指責(zé)態(tài)度而代之以一種新的觀點。從家庭困境所具有的積極方面出發(fā)，并將困境作為一個與背景相關(guān)聯(lián)的現(xiàn)象來加以重新定義。
悖論(反常)干預(yù)與癥狀處方可能的機制是：有些病人及家屬對于病態(tài)體驗的過分關(guān)注，被治療師故意夸張、放大，達到了讓他們自己都覺得荒謬的地步，從而產(chǎn)生領(lǐng)悟，起到“剎車”的作用；在有些病人，做某種行為的指令如果來自治療師，則原有行為的意義發(fā)生了改變，作業(yè)激起抵制、反感，指令被違拗，正好有利于中止癥狀；與此相反，有些行為屬于合意的行為，故意不讓做，會促使病人或其家屬設(shè)法去做。
做單、雙日作業(yè)時，一般配以記“紅賬”。常有數(shù)量上的要求，否則不預(yù)約下次會談。這直接針對常見的缺陷取向現(xiàn)象：有成員出現(xiàn)不合意行為后，其他成員焦慮、沮喪，對病態(tài)過分關(guān)注，以致不再注意其功能良好的方面。此作業(yè)一方面促進其他成員注意力重新分配，另一方面則意在誘導(dǎo)病人做出合意的行為。
水槍射擊要求家庭成員準備玩具水槍，當(dāng)出現(xiàn)不合意行為時便對行為者射擊，即便是對權(quán)威的、不茍言笑的父親或母親也須執(zhí)行。大多數(shù)家庭在接受任務(wù)時已經(jīng)發(fā)出會心的笑聲；少數(shù)家庭認真嘗試過，對終止某些行為模式常有快速效果。
通訊匯報尤其要紀錄以前從未有過的新行為。作為回應(yīng)，治療師須復(fù)信，鼓勵之余再布置新作業(yè)。
可能由于治療師或樣本沒有用繪畫作為媒介來表達精神活動的習(xí)慣，加上繪畫修養(yǎng)的程度不同，始終沒有布置繪畫練習(xí)作業(yè)。這在臨床移植這種西方技術(shù)中值得注意、討論。
3.2 影響常用訪談技術(shù)、終末干預(yù)技術(shù)及家庭作業(yè)運用的因素
影響因素較多，有的一目了然，有的則需要討論。
若過多的討論“問題”，而不是家庭系統(tǒng)互動的動力學(xué)規(guī)則，循環(huán)提問就是“見樹不見林”，顯得膚淺、片面；主觀強調(diào)未來提問，減少循環(huán)提問次數(shù)，將會影響信息的收集，導(dǎo)致脫離現(xiàn)實。以少兒成員為中心開展提問，其他成員較易從差異中得到啟示――癥狀性行為的出現(xiàn)是有條件性的，治療師也能獲得更真實的信息。與母親交流增加，她對治療目的的理解也會相應(yīng)提高，去診斷就易被接受，說明其在癥狀消長中的作用；隨訪時IP的個性化程度(家庭成員之間情感和行為的分化程度)提高不大，去診斷難以實施。對于系統(tǒng)邏輯(家庭成員價值判斷的邏輯特征)不是典型的“非此即彼”，而在治療前、后傾向于“既…又…”寬容方向的家庭，積極賦義、循環(huán)提問較易開展。
隨訪時IP被動，家庭仍持懷疑、猶豫的態(tài)度而不抱有希望，就可能不會接受夫妻保持適當(dāng)距離練習(xí)；關(guān)系現(xiàn)實(家庭成員的關(guān)系規(guī)則的確定性的程度)還過于僵化，可能就不愿意積極地改變自己的生活方式。父親回答問題清晰，對通訊匯報就有誠意。對整個過程中治療性提問內(nèi)容不理解較多，對錄像反饋就不感興趣。
綜上，系統(tǒng)家庭治療的運用受多因素影響，只有將它的精髓移植、“翻譯”成具有中國文化的技術(shù)，提高可操作性，才可較好地應(yīng)用于中國的家庭。
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