創(chuàng)傷性血胸的診斷與治療體會

【摘要】目的   探討創(chuàng)傷性血胸的診斷與治療方法。方法  對我院自2008年以來收治的124例創(chuàng)傷性血胸患者的診斷和治療作回顧性研究，并結(jié)合文獻復(fù)習(xí)。結(jié)果  31例通過保守治療血胸自行吸收，93例通過行胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)大部分得到有效治療，其中12例中轉(zhuǎn)開胸，最終痊愈。結(jié)論  早期正確的診斷和及時有效的治療是取得較好治療效果的關(guān)鍵。
【關(guān)鍵詞】創(chuàng)傷性   血胸   治療
        創(chuàng)傷性血胸是指胸部創(chuàng)傷引起的胸膜腔積血，常與氣胸同時存在，是胸外傷當中常見的疾病�，F(xiàn)總結(jié)我院2008年以來遇到的124例創(chuàng)傷性血胸的病人，結(jié)合文獻重點討論其診斷及治療原則。
        資料和方法
        一、病例資料  本組124例，男81例，女43例，年齡4～82歲，平均36歲。開放性血胸7例，閉合性血胸117例。從主要引起胸腔出血的原因看，其中肋間血管損傷53例，肺部挫裂傷70例，心臟損傷1例。
        二、臨床表現(xiàn)  少量出血（500毫升以下）的患者多無明顯癥狀，中量（500～1000毫升）和大量（1000毫升以上）的血胸患者可出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、面色蒼白、出冷汗、脈搏快弱、呼吸急促、血壓下降等征象。
        三、治療方法  保守治療112例，這其中包括單純藥物治療 62 例、行胸穿或是胸腔閉式引流術(shù) 50例，開胸治療12例。
        四、結(jié)果治愈122例，治愈率98.4%。死亡2例，病死率1.6%。1例死于顱腦合并損傷、1例死于心臟穿透傷。
        討論
        一、診斷   創(chuàng)傷性血胸的診斷并不困難，主要通過患者的主訴、現(xiàn)病史、體征、輔助檢查即可得到明確診斷。輔助檢查通過胸部立位X片、胸部CT、胸部B超等均能發(fā)現(xiàn)血胸的存在。其中胸部立位X片的應(yīng)用最為普遍，少量血胸（500毫升以下）胸片檢查可見肋膈角消失，下肺野不清晰；大量血胸（1000毫升以上）時，胸片檢查液體平面一般超過肺門，縱膈向健側(cè)移位；如合并氣胸，則可見到液氣平面。B超可看到液平段，對積血量、穿刺部位的選擇有幫助。 
［1］
        二、治療   創(chuàng)傷性血胸的治療主要由出血的量來決定。少量血胸，積血大多自行吸收，不需特殊處理。也可以通過多次胸腔穿刺抽出血液而治愈。［2］中等量以上血胸或是合并氣胸患者則多需施行胸腔閉式引流術(shù)，部位宜選擇在腋中線腋后線間第6或第7肋間隙，注意避免損傷膈肌或其它臟器。本組77例少量血胸病人經(jīng)單純藥物治療或胸腔穿刺抽液等保守治療后痊愈出院；35例中等量以上血胸病人，經(jīng)胸腔閉式引流術(shù)、止血、抗感染、止咳化痰等保守治療后痊愈出院。保守治療痊愈112例，占本組總例數(shù)的90.3%。根據(jù)胸腔引流量及患者生命體征等變化再進一步判斷是否需行剖胸探查術(shù)。出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮胸腔有進行性出血，需緊急開胸：1.脈搏細弱而快，血壓不易維持，經(jīng)輸血、補液等抗休克措施不見好轉(zhuǎn)，或暫時好轉(zhuǎn)不久又惡化；2.胸腔穿刺抽出血液很快凝固，提示仍有活動性出血；3.胸腔穿刺抽血后，很快又見積血增多；4.血紅蛋白及紅細胞進行性下降；5.放置胸腔閉式引流者，每小時引流超過200ml，持續(xù)3h以上；引流出的血液鮮紅，其血紅蛋白測定及紅細胞計數(shù)接近周圍血液；或24h引流量超過1000ml。［3］開胸探查術(shù)前應(yīng)積極治療失血性休克，備足血源，必要時收集自體血回輸。開胸探查一般采用后外側(cè)切口，經(jīng)第四或第五肋間進胸，清除血凝塊，迅速找出出血處。如為胸廓內(nèi)血管或肋間血管出血，可用血管鉗鉗夾，貫穿縫合結(jié)扎即可止血。如為肺裂傷出血，常有血氣胸，應(yīng)找到出血、漏氣的部位予以縫合結(jié)扎。如肺組織損傷嚴重，損傷血管也較大，一般縫合不能很好止血，應(yīng)行肺葉切除術(shù)。如為心臟或大血管損傷，除非在極短時間內(nèi)獲得手術(shù)，否則死亡率很高。此類病人如能幸存到達醫(yī)院，不必待輔助檢查明確即應(yīng)緊急剖胸探查，先用指壓、側(cè)方鉗夾、阻斷裂口遠近端等方法控制出血，然后根據(jù)具體傷情進行側(cè)壁縫合、靜脈片貼補、對端吻合、自體或人造血管移植等手術(shù)修復(fù)血管，手術(shù)時間長、手術(shù)復(fù)雜或合并心臟損傷者，則需在體外循環(huán)下進行。本組14例血胸病人，12例因進行性血胸迅速進手術(shù)室搶救成功，1例因合并顱腦損傷，病情危重死亡，1例因心臟刺傷大出血來不及修補死亡。術(shù)后應(yīng)嚴密觀察患者生命體征變化及胸管引流情況，同時加強抗生素、止血劑、止咳化痰等藥物的應(yīng)用，并鼓勵患者多咳嗽排痰，年齡大者可用吸痰器輔助排痰，身體狀況好的患者，可鼓勵盡早下床帶管做適量運動，既可增加肺活量、減少肺部并發(fā)癥、改善全身血循環(huán)、促進切口愈合，也有利于腸道和膀胱功能的恢復(fù)，減少腹脹及尿潴留的發(fā)生。而遲發(fā)性血胸的治療也尤為重要，它一般指受傷2天后發(fā)現(xiàn)的胸腔積液。［4］本組6例，均發(fā)生于傷后2～8天，后均通過胸穿或胸腔閉式引流術(shù)均得到治愈。后考慮發(fā)生的原因可能與用力咳嗽、劇烈活動、病人搬動不當有關(guān)。由于遲發(fā)性血胸的來源多為肺挫傷，其次為胸壁小血管或骨折端出血。也有報道，無胸廓骨折僅肺沖擊傷致遲發(fā)性血胸。［4］因此防治遲發(fā)性血胸的辦法，除給患者制動、止痛等措施外，適當延遲拔除胸腔引流管以利于觀察遲發(fā)性血胸。［5］總之，對于創(chuàng)傷性血胸的病人，應(yīng)嚴密觀察患者的病情變化，然后做到及時的復(fù)查，并快速準確的做出判斷和處理，才是該類疾病治愈關(guān)鍵。
參 考 文 獻
［1］方先業(yè)，石建華.實用急診醫(yī)學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002.201～202.
［2］張志庸，李單青.胸外科診療常規(guī)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.10～12.
［3］孫玉鶚.胸外科手術(shù)學(xué)［M］.第二版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004.526～527.
［4］昌志明.外傷延遲性血胸（附31例分析）［J］.中華胸心血管外科雜志，1990,6:105.
［5］彭學(xué)宏，許哲儀，林開榮，等.創(chuàng)傷性血胸的治療［J］.四川醫(yī)學(xué)，1999,20(5):467～468.

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