淺談關(guān)于國(guó)外中小學(xué)生抑郁的團(tuán)體干預(yù)方案研究
【論文摘要】本文在梳理青少年抑郁影響因素的基礎(chǔ)上,介紹了國(guó)外比較有影響的選擇性和全員性干預(yù)方案,并對(duì)這些研究進(jìn)行了評(píng)價(jià)。提出在未來(lái)研究中應(yīng)該進(jìn)一步提高干預(yù)的效率和效果以及研究設(shè)計(jì)的水平。應(yīng)該立足于高素質(zhì)干預(yù)隊(duì)伍的建設(shè),加強(qiáng)各干預(yù)要素之間的相互制約機(jī)制和干預(yù)資源整合研究。
【論文關(guān)鍵詞】中小學(xué)生;抑郁;團(tuán)體干預(yù)
一、引言
抑郁涉及抑郁心境(depressive mood)、抑郁癥狀(depressive symptoms)和抑郁癥(depressive disorder)三個(gè)不同層次的內(nèi)涵。近年來(lái)中小學(xué)生抑郁的發(fā)病率有明顯的上升趨勢(shì),24%未滿(mǎn)18歲的澳大利亞青少年、7.8%的日本小學(xué)生和22.8%的中學(xué)生都存在較為嚴(yán)重的抑郁傾向。抑郁不僅會(huì)造成學(xué)習(xí)倦怠、適應(yīng)不良、動(dòng)機(jī)和活動(dòng)水平低下、睡眠和飲食障礙、物質(zhì)濫用、自殺等和行為問(wèn)題,而且日后發(fā)展成抑郁癥的概率也非常高。開(kāi)展針對(duì)中小學(xué)生抑郁的干預(yù)已經(jīng)成為心理健康工作者不可回避的問(wèn)題。本文將在梳理中小學(xué)生抑郁的主要誘發(fā)因素的基礎(chǔ)上,從針對(duì)一般對(duì)象的全員性介入(universal preventive interventions)和針對(duì)高于平均水平的高風(fēng)險(xiǎn)者的選擇性預(yù)防介入(selective preventive interventions)兩個(gè)方面介紹國(guó)外有代表性的干預(yù)方案。
二、中小學(xué)生抑郁的影響因素
1.身體發(fā)育。中小學(xué)階段是身體發(fā)育的高峰期,身體自我的覺(jué)醒及對(duì)身體變化的接納是抑郁重要的影響因素。身體滿(mǎn)意度低下會(huì)導(dǎo)致更多的塑身行為,高頻率的塑身行為是抑郁重要的誘發(fā)因素。青少年的身體滿(mǎn)意度和飲食障礙和抑郁體驗(yàn)具有顯著的正相關(guān)。Kaminaga對(duì)870名中學(xué)生的研究表明,男生的身體發(fā)育和抑郁似乎沒(méi)有直接的關(guān)系;女生皮下脂肪的增加和抑郁體驗(yàn)有顯著的正相關(guān);身體滿(mǎn)意度和身體暴露回避是中學(xué)生身體發(fā)育與抑郁之間重要的中介因素。
2.學(xué)校適應(yīng)。相對(duì)于某些重要的壓力事件,中小學(xué)生日常煩惱的積蓄對(duì)心理健康產(chǎn)生的影響更大,尤其是學(xué)校適應(yīng)不良是其抑郁的重要來(lái)源。Ohtani研究表明,制約學(xué)校適應(yīng)的因素包括防御性、自信心、相互理解、集體活動(dòng)、愛(ài)的需要,這些因素可以較好地預(yù)測(cè)抑郁、倦怠和憤怒。Okubo對(duì)927名中學(xué)生的研究也表明,學(xué)校適應(yīng)感包括積極的心境、生活價(jià)值感、被信賴(lài)接納感、自我效能感四個(gè)要素,它們與抑郁的相關(guān)分別為-0.513、-0.496、-0.397、-0.503。
3.社會(huì)支持。親密是人基本的需求,中小學(xué)生隨著親子一體化的割裂,可能形成不合理的防御機(jī)制,這會(huì)導(dǎo)致抑郁、社交恐懼、疏離感等問(wèn)題的發(fā)生。Dubois等對(duì)12~16歲中學(xué)生進(jìn)行了2年的追蹤。結(jié)果表明,抑郁和心理痛苦與所獲得的社會(huì)支持可以相互預(yù)測(cè):2年前老師和學(xué)校的社會(huì)支持與現(xiàn)在的抑郁和心理苦痛存在顯著的正相關(guān),2年前的抑郁體驗(yàn)和心理苦痛也可以預(yù)測(cè)現(xiàn)在家庭和朋友的社會(huì)支持。Barrera認(rèn)為,社會(huì)支持包括支持網(wǎng)絡(luò)、感受到的支持、實(shí)際的支持三個(gè)維度。其中,感受到的支持對(duì)降低抑郁體驗(yàn)最為重要。
4.社會(huì)技能。高抑郁傾向的個(gè)體因?yàn)槿狈α己玫纳鐣?huì)技能,在人際交往中很少受到正強(qiáng)化,這會(huì)加劇他們的抑郁感受。中小學(xué)生的交往能力正在形成和發(fā)展中,其人際交往的脆弱性和敏感性特征更容易使他們體驗(yàn)到抑郁、焦慮和孤獨(dú)。有研究表明,社會(huì)技能不足的學(xué)生不僅更容易體驗(yàn)到抑郁,而且面臨生活事件沖擊時(shí),由于應(yīng)對(duì)能力不足,他們體驗(yàn)到的壓力更大。社會(huì)技能不足會(huì)使人際沖突增多,社交壓力增大,而且,在面臨壓力的時(shí)候,社會(huì)技能不足者得到的社會(huì)支持很少,這會(huì)進(jìn)一步加劇他們的抑郁體驗(yàn)。
5.目標(biāo)定向。目標(biāo)定向是個(gè)體自覺(jué)地確立目標(biāo)并努力使之實(shí)現(xiàn)的心理過(guò)程。有兩類(lèi)目標(biāo)對(duì)中小學(xué)生尤為重要,一類(lèi)是以拓展認(rèn)知能力為核心的學(xué)業(yè)目標(biāo)(learning goal);另一類(lèi)是以維持積極社會(huì)評(píng)價(jià)為核心的評(píng)價(jià)目標(biāo)(performance goal)。一般來(lái)說(shuō),前者是抑郁的抑制因素,后者則是誘發(fā)因素。Kurada和Sakurai把中學(xué)生的目標(biāo)取向區(qū)分為以獲得社會(huì)經(jīng)驗(yàn)和促進(jìn)自我提高為核心的成長(zhǎng)目標(biāo)、以獲取積極社會(huì)評(píng)價(jià)為核心的進(jìn)取性目標(biāo)和以避免不良社會(huì)評(píng)價(jià)為核心的防御性目標(biāo)。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn),前兩類(lèi)目標(biāo)定向者,會(huì)更加積極地構(gòu)筑和維持人際關(guān)系,生活中有更多的親社會(huì)行為和積極體驗(yàn),這對(duì)抑郁有明顯的抑制作用;防御性目標(biāo)定向者在社會(huì)交往中往往處于被動(dòng),容易產(chǎn)生人際沖突和消極體驗(yàn),這對(duì)抑郁則具有明顯的促進(jìn)作用。
6.認(rèn)知偏差。Sacco和Beck曾把高抑郁傾向個(gè)體認(rèn)知偏差為:獨(dú)斷性推論,傾向不根據(jù)事實(shí)或根據(jù)錯(cuò)誤的事實(shí)得出消極的結(jié)論;選擇性注意,過(guò)分關(guān)注消極事件或事件的消極方面;過(guò)度一般化,認(rèn)為失敗或消極事件會(huì)永遠(yuǎn)繼續(xù);過(guò)大或過(guò)小評(píng)價(jià),過(guò)分夸大消極事件的價(jià)值,對(duì)積極事件則過(guò)分貶低;自我關(guān)聯(lián),對(duì)失敗偏向自我歸因;二元思維,認(rèn)為事件不是積極的就是消極的,不能辨證地思考。Yoshida和Nakamura以自我復(fù)雜性理論為基礎(chǔ),提出了影響抑郁的自我評(píng)價(jià)中介模型,他們的研究發(fā)現(xiàn),消極自我圖示的復(fù)雜性會(huì)經(jīng)由消極的自動(dòng)思考促進(jìn)抑郁;積極自我圖示的復(fù)雜性會(huì)經(jīng)由積極的自動(dòng)思考抑制抑郁。
三、選擇性干預(yù)方案
1. PPP干預(yù)方案。PPP(Penn Prevention Program)模式由Jaycox等開(kāi)發(fā),包括自由交流、干預(yù)程序?qū)�、認(rèn)知和體驗(yàn)的關(guān)系、認(rèn)知偏差標(biāo)定及原因分析、認(rèn)知偏差后果分析、認(rèn)知偏差和改進(jìn)、應(yīng)對(duì)策略指導(dǎo)、情緒調(diào)節(jié)和制定問(wèn)題解決計(jì)劃、社會(huì)問(wèn)題解決指導(dǎo)、問(wèn)題解決策略的鞏固、測(cè)驗(yàn)和考核、復(fù)習(xí)并頒發(fā)證書(shū)12單元,需要12周,24個(gè)小時(shí)。研究者從1600名10~13歲兒童中篩選出有抑郁傾向和親子沖突問(wèn)題的兒童149名,其中,干預(yù)組69名,對(duì)照組73名。結(jié)果表明,干預(yù)組的抑郁傾向有明顯的降低,干預(yù)后有嚴(yán)重抑郁傾向的被試從24%下降為15%;對(duì)照組的一直維持在23%左右。該模式最主要的特色在于長(zhǎng)期效果明顯,據(jù)研究者報(bào)告,6個(gè)月后的干預(yù)效果與干預(yù)后即時(shí)評(píng)定結(jié)果基本一致,2年后的干預(yù)效果依然明顯。
2. CWD-A干預(yù)方案。CWD-A(Adolescent Coping With Depression)由Clarke等開(kāi)發(fā),包括壓力感評(píng)定、技能訓(xùn)練、娛樂(lè)性活動(dòng)、放松方法、面向未來(lái)思考、相互傾訴、問(wèn)題解決指導(dǎo)、效果鞏固8個(gè)環(huán)節(jié),16個(gè)單元,活動(dòng)時(shí)間40課時(shí)。研究者根據(jù)DSM診斷標(biāo)準(zhǔn),從1652名9~10年級(jí)學(xué)生中篩選出有明顯抑郁傾向但還不屬于抑郁障礙的被試150名,其中干預(yù)組74名,對(duì)照組76名。12個(gè)月后的追蹤評(píng)定表明,干預(yù)組發(fā)展成抑郁障礙的比例為14.5%,對(duì)照組為25.7%。
3.PGC干預(yù)方案。PGC(Personal Growth Class)是由Thompson等開(kāi)發(fā)青少年自殺的方案。該模式由學(xué)校健康工作者負(fù)責(zé)實(shí)施,其要點(diǎn)是同學(xué)和教師提供社會(huì)支持;活動(dòng)記錄和感受評(píng)定;以自尊心改善、沖突中的決策、憤怒和壓力緩解、深度溝通為中心的生活技能訓(xùn)練。此模式包括PGCⅠ和Ⅱ,前者共18個(gè)單元,每單元1課時(shí);后者也有18個(gè)單元,是PGCⅠ應(yīng)用能力的拓展。研究者曾對(duì)106名9~12年級(jí)有自殺傾向的中學(xué)生進(jìn)行了研究,其中,36名被試接受PGCⅠ的干預(yù);35名同時(shí)接受PGCⅠ和Ⅱ的干預(yù);35名對(duì)照組被試。結(jié)構(gòu)方程的結(jié)果表明,前兩組被試的自殺傾向和行為得到了明顯的改善,且兩組間差異不顯著。
四、全員性干預(yù)方案
1.RAP干預(yù)方案。RAP(Resourceful Adolescent Program)是由Shochet等開(kāi)發(fā)的全員性抑郁干預(yù)模式。該模式包括導(dǎo)入、自身優(yōu)勢(shì)確認(rèn)、自我放松訓(xùn)練、認(rèn)知重構(gòu)、問(wèn)題解決指導(dǎo)、心理支持的獲取方法、家庭關(guān)系的協(xié)調(diào)和沖突預(yù)防、鞏固和8個(gè)環(huán)節(jié),12個(gè)單元。研究者對(duì)260名9年級(jí)中學(xué)生進(jìn)行了干預(yù),被試分為3組,分別為RAP干預(yù)組、RAP+家長(zhǎng)干預(yù)組、對(duì)照組。結(jié)果表明,兩個(gè)干預(yù)組被試的抑郁傾向和絕望感得分均有明顯下降,而且兩組差異不明顯。根據(jù)評(píng)定結(jié)果,把被試分為正常水平、準(zhǔn)水平、臨床水平后發(fā)現(xiàn),兩個(gè)干預(yù)組正常者向準(zhǔn)臨床和臨床水平轉(zhuǎn)移的比率為1.2%,對(duì)照組則為10.2%。接受干預(yù)的準(zhǔn)臨床水平被試沒(méi)有一例轉(zhuǎn)向臨床水平。
2. LISA-T干預(yù)方案。LHSA-T(Ease of Handing Social Aspects in Everyday Life-Training)是由Possel等開(kāi)發(fā)的中學(xué)生抑郁干預(yù)方案,包括認(rèn)知的重構(gòu)、主張性訓(xùn)練、應(yīng)對(duì)技能訓(xùn)練三方面的內(nèi)容。研究者對(duì)347名8年級(jí)中學(xué)生進(jìn)行了研究。其中,干預(yù)組200名,對(duì)照組147名,包括正常者、輕度抑郁者和臨床水平被試。被試匹配性別后分組,每組8~24人,由2名心專(zhuān)業(yè)研究生組織實(shí)施。結(jié)果表明,干預(yù)組正常者的比例由干預(yù)前的40.7%上升到64.3%;輕度抑郁比例由干預(yù)前的52%下降為31.2%。對(duì)照組兩次評(píng)定健康者所占比例分別為37.2%和37.6%,輕度抑郁的比例也基本沒(méi)有變化。
3. PSE干預(yù)方案。PSE(Promoting Self-Efficacy)干預(yù)模式是Oikawa和Sakamoto開(kāi)發(fā)的以認(rèn)知改善和自我效能感提升為主的抑郁干預(yù)方案。該方案以認(rèn)知行為療法為基礎(chǔ),主要根據(jù)自編教材對(duì)被試進(jìn)行心理健康教育,包括調(diào)整對(duì)消極事件的關(guān)注點(diǎn)、消極思維方式的調(diào)整、擴(kuò)大視野和多維思考、樂(lè)觀(guān)和壓力的應(yīng)對(duì)、中期總結(jié)、自我表露和自我主張訓(xùn)練、最終總結(jié)7個(gè)單元,每個(gè)單元都由指導(dǎo)講授、討論、家庭作業(yè)構(gòu)成,每周1個(gè)單元,需90分鐘。開(kāi)發(fā)者對(duì)122名中學(xué)生進(jìn)行了研究,其中干預(yù)組26人,對(duì)照組96人。結(jié)果表明,干預(yù)組在關(guān)注點(diǎn)、思維方式、多維思考、樂(lè)觀(guān)和壓力應(yīng)對(duì)幾個(gè)自我效能維度改善明顯,在自我表露和自我主張維度沒(méi)有明顯改善。但此模式是否具有長(zhǎng)期的效果以及是否適合男性都有待進(jìn)一步明確。
4.PPD-C干預(yù)方案。PPD-C(Program to Prevent Depression in Children)是Kurakuke和Yamasaki開(kāi)發(fā)的綜合性心理健康教育方案。該方案包括認(rèn)知改善、行為矯正和情緒調(diào)節(jié)三方面的目標(biāo)。認(rèn)知改善圍繞自我激勵(lì)、努力才能改變現(xiàn)狀、失敗是暫時(shí)的三方面設(shè)計(jì)人物故事,包括元認(rèn)知學(xué)習(xí)、認(rèn)知和體驗(yàn)的關(guān)系、自己認(rèn)知傾向的確認(rèn)、認(rèn)知改善技能指導(dǎo)、認(rèn)知技能改善訓(xùn)練5個(gè)單元;行為矯正是通過(guò)情境故事、現(xiàn)場(chǎng)示范和模仿,培養(yǎng)兒童意見(jiàn)表達(dá)和拒絕的能力,包括3個(gè)單元;情緒調(diào)節(jié)包括放松、積極暗示、說(shuō)出煩惱3個(gè)單元。研究者對(duì)五年級(jí)91名小學(xué)生進(jìn)行了研究,干預(yù)班30人,2個(gè)對(duì)照班共61人。兒童自評(píng)和同伴評(píng)定結(jié)果表明,除認(rèn)知改善不明顯外,兒童對(duì)抑郁和憤怒的調(diào)節(jié)及行為技能均有明顯改善。
五、小結(jié)
第一,在團(tuán)體干預(yù)中,多樣化的對(duì)象間可以相互支持,這可以降低他們的抵抗感,導(dǎo)入干預(yù)程序也變得更容易。但從干預(yù)效果來(lái)看,選擇性比全員性干預(yù)更容易見(jiàn)效,但此類(lèi)方案的對(duì)象是篩選出來(lái)的,這可能會(huì)給他們貼上不正常的標(biāo)簽,影響到他們的生活和學(xué)習(xí)。而且,在入組篩選時(shí),有些被試抑郁傾向并不明顯,但不能排除他們將來(lái)發(fā)展成抑郁癥的可能,全員性干預(yù)雖然可以避免遺漏問(wèn)題,但其較高。
第二,為了提高干預(yù)效率和效果,未來(lái)的研究應(yīng)該進(jìn)一步明確干預(yù)效果的操作性界定。首先,不同類(lèi)型的干預(yù)方案的效果指標(biāo)可能有所不同,應(yīng)該根據(jù)干預(yù)對(duì)象特征對(duì)干預(yù)效果作出明確的操作性界定和更精確的測(cè)量。其次,同樣的方案對(duì)不同抑郁水平的被試可能具有不同的干預(yù)效果,因此,應(yīng)該對(duì)不同抑郁水平被試的干預(yù)效果進(jìn)行分級(jí)評(píng)估。最后,不少策略的干預(yù)效果仍缺乏穩(wěn)定性,應(yīng)該加強(qiáng)如何改善干預(yù)方案長(zhǎng)期干預(yù)效果的研究。
第三,應(yīng)該提高研究設(shè)計(jì)的水平。以往不少研究采用一個(gè)干預(yù)組和一個(gè)對(duì)照組的研究設(shè)計(jì),干預(yù)效果中可能會(huì)滲入個(gè)體自然恢復(fù)部分,尤其是干預(yù)者對(duì)抑郁狀態(tài)的測(cè)量和關(guān)注,可能會(huì)使被試更加關(guān)注自己的抑郁狀態(tài)。因此,部分干預(yù)效果并不是源于干預(yù)策略本身,而是被試自我投入的結(jié)果。另外,在研究過(guò)程中,應(yīng)該對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行多維度和多時(shí)點(diǎn)的測(cè)量,以便詳細(xì)討論干預(yù)效果。最后,為了提高可操作性,系統(tǒng)評(píng)估方案的效果,對(duì)干預(yù)方案的理論目標(biāo)和操作目標(biāo)應(yīng)該進(jìn)一步具體化和明確,強(qiáng)化兩者的銜接。第四,中小學(xué)生心理援助的資源系統(tǒng)包括由家長(zhǎng)、班主任和心理健康教師構(gòu)成的微觀(guān)系統(tǒng);由微觀(guān)系統(tǒng)要素、學(xué)生和生涯指導(dǎo)部門(mén)構(gòu)成的中間系統(tǒng);涵蓋家庭、學(xué)校和社會(huì)青少年相關(guān)要素的宏觀(guān)系統(tǒng)。因此,青少年抑郁的預(yù)防是系統(tǒng)的干預(yù)過(guò)程,將來(lái)應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)針對(duì)教師和家長(zhǎng)的間接干預(yù)和各種干預(yù)資源如何實(shí)現(xiàn)整合的研究。只有建立一支高素質(zhì)的干預(yù)隊(duì)伍,協(xié)調(diào)好各干預(yù)要素之間的相互制約關(guān)系,才能對(duì)中小學(xué)生的抑郁進(jìn)行大規(guī)模、高效率的干預(yù)。
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