論司法政策對保險業(yè)穩(wěn)定經(jīng)營的影響
論文關(guān)鍵詞：財產(chǎn)保險 健康保險 申請投保
論文摘要：2009年9月17日，南京G技術(shù)技工學(xué)校（以下簡稱G技校）向Z財產(chǎn)保險股份有限公司（下稱保險公司）遞交團體意外傷害和短期健康保險投保單，G技校作為投保人為其在校學(xué)生386人申請投保學(xué)平險。
一、案情概要
G技校提交的投保單記載如下：1、在被保險人健康告知欄中，保險公司問：現(xiàn)在或過去有無患膽、腸等消化系統(tǒng)病癥的被保險人？G技校選擇項為：無。2、投保單位聲明欄中：茲我單位申請投保上述保險，貴公司已向我方交付了條款并詳細說明了合同內(nèi)容，特別是保險條款及相關(guān)合同中關(guān)于免除保險人責(zé)任，投保人及被保險人義務(wù)部分的內(nèi)容作了明確說明，我方已知悉其涵義，同意投保并愿意遵守保險條款及特別約定。本投保單填寫的各項內(nèi)容均屬實，如有不實或疏忽，我方承擔由此引發(fā)的一切法律后果。 G技校在該投保單尾部加蓋公章。
09年9月19日，G技校繳納保費19300元，保險公司出具以G技校為抬頭的保險業(yè)專用發(fā)票及保險單正本一份，一并交付G技校。根據(jù)保險單正本記載，保險生效日期為09年9月19日，保險期限一年。附加學(xué)生團體住院醫(yī)療保險條款第五條責(zé)任免除部分規(guī)定：因下列情形之一，造成被保險人發(fā)生醫(yī)療費用的，本公司不負給付保險金責(zé)任：...（5）被保險人在投保前已患有且目前尚未治愈的疾病。
本保單項下386名被保險人均年滿18周歲，女生甲系該校07級學(xué)生，為被保險人之一。2010年4月5日該學(xué)生因膽囊結(jié)石進入南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院治療，于4月14日出院，共支出住院及醫(yī)療費用11200元。2010年4月16日，女生甲向保險公司提交意健險理賠申請書，該申請書中對被保險人出險過程描述為：因9月前體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，2010年4月5日發(fā)作入院手術(shù)治療。同日，保險公司對女生甲母親進行了書面詢問并制作筆錄，在該份詢問筆錄記載：2009年7月3日，女生甲因身體不舒服入南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受治療，查出有膽結(jié)石，當時未進行手術(shù)的原因為希望藥物治療。之后，保險公司調(diào)取了南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診病歷，該病歷記載，女生甲于09年7月3日因皮膚發(fā)黃、身體乏力去南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院診療，該院確診為膽囊結(jié)石，并建議其住院手術(shù)治療。
保險公司以“疾病屬于投保前已患有且目前尚未治愈的疾病”為由拒絕給付保險金，2010年5月，女生甲委托律師向南京市玄武區(qū)人民法院提起訴訟，要求保險公司支付住院及醫(yī)療費用并承擔訴訟費用。
二、雙方爭議
原告認為：1、保險公司未對被保險人包括既往疾病在內(nèi)的身體狀況進行詢問，因此，被保險人沒有對保險公司進行如實告知的義務(wù)；2、保險公司就保險條款中的責(zé)任免除部份沒有向被保險人進行明確說明，被保險人也沒有進行任何確認，所以保險免責(zé)條款不具法律效力；3、本案保險事故發(fā)生于保險期限之內(nèi)，保險公司應(yīng)當按照合同約定予以賠償。
保險公司辯稱：1、原告并非保險合同的投保人而是被保險人，根據(jù)現(xiàn)行法律規(guī)定，保險公司就保險條款無向被保險人明確說明的義務(wù)；2、保險公司已向投保人南京G技校履行了明確說明義務(wù)，保險條款對合同相關(guān)當事人均有約束力，應(yīng)是保險理賠及法院裁判的依據(jù)；3、該事故屬雙方保險合同約定的責(zé)任免除范圍，按照保險合同約定，保險公司不承擔本起事故的賠償責(zé)任；4、雖然本案保險公司未援引“投保人未履行如實告知義務(wù)”拒賠，但應(yīng)當明確：保險公司未向被保險人詢問不能免除投保人的法定如實告知義務(wù)。
三、一審判決
一審法院認為，G技校作為投保人，為其386名在校學(xué)生投保學(xué)生平安團體意外傷害保險，且已向被告交納了保險費，在保險單后所附的被保險人名單中也包括了原告，所以原、被告的保險合同依法成立并有效，被告應(yīng)當依照約定嚴格履行其合同義務(wù)。
關(guān)于被告應(yīng)否履行保險義務(wù)，第一，本案G技校作為投保人為其學(xué)生向保險公司投保，學(xué)生為本保險合同的被保險人，保單只有一份即保險合同只有一個，就保險免責(zé)條款，保險公司只需向投保單位履行明確說明義務(wù)即可；第二，依據(jù)附加學(xué)生團體住院醫(yī)療保險條款第五條責(zé)任免除部分規(guī)定，被保險人在投保前已患有且目前尚未治愈的疾病的，免除保險公司的賠償責(zé)任，且G技校在投保單及簽收單中對此均蓋章確認，所以就本案保險合同免責(zé)條款，保險公司已向投保人履行了明確說明義務(wù)，免責(zé)條款對本案合同雙方具有約束力；第三、根據(jù)南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診病歷記載，原告于09年7月3日因皮膚發(fā)黃、身體乏力去南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院診療。09年7月3日，該院確診為膽結(jié)石，并建議其住院手術(shù)治療。另原告母親的筆錄與上述病案記載事實吻合，上述證據(jù)可認定原告疾病屬于投保前已患有且目前尚未治愈的疾�。坏谒�，庭審中，原告沒有提供充分證據(jù)證實：投保前原告身體的疾病癥狀已經(jīng)消失。
綜上，保險公司認為原告帶病投保，其不應(yīng)當承擔賠償責(zé)任的理由，符合已查明的事實及雙方約定；原告認為被告未履行說明義務(wù)，保險合同免責(zé)條款無效的觀點，因與查明的事實及法律規(guī)定不符，本院不予采信。原告要求被告給付保險金的主張不予支持。
四、二審調(diào)解
本案原告不服一審判決，向中級人民法院提起上訴，2011年1月12日（本案二審期間）江蘇省高級人民法院印發(fā)蘇高法審委[2011]1號會議紀要，該紀要第七條規(guī)定：學(xué)生平安險不屬團體險，保險人應(yīng)當逐一向投保人履行明確說明義務(wù)。保險人僅對學(xué)校履行明確說明義務(wù)的，或者保險人提供了履行免責(zé)條款說明義務(wù)的《告家長書》但無涉案被保險人或者其監(jiān)護人簽字的《告家長書》回執(zhí)欄的，對于保險人已經(jīng)履行了明確說明義務(wù)的抗辯，人民法院不予支持。
在我國的司法實踐中，地方法院會議紀要雖然不能在判決書中作為法律依據(jù)援引，但紀要確定的案件處理方式卻能在所轄基層法院得到絕對適用，鑒于省高院對此類案件態(tài)度明確，保險公司為盡量減少損失，作出妥協(xié)，本案最終在中院主持下，雙方達成調(diào)解協(xié)議。
五、法律分析
蘇高法審委[2011]1號會議紀要中對學(xué)生平安險承保模式的判定，對本案二審產(chǎn)生逆轉(zhuǎn)性影響，該會議紀要認為學(xué)生平安險不屬團體險，只能以個險形式承保，從而得出學(xué)生平安險的承保保險人應(yīng)當就免責(zé)條款逐一向?qū)W生或者其監(jiān)護人履行明確說明義務(wù)，學(xué)生平安險的投保人以及履行如實告知義務(wù)的主體是學(xué)生或者其監(jiān)護人。而本案系學(xué)校自籌費用為學(xué)生投保，被保險人清單中學(xué)生均已成年，投保行為經(jīng)得學(xué)生同意，保險公司以團體形式承保，學(xué)校為保險合同的投保人，保險公司就保險條款向投保人履行了明確說明義務(wù)，鑒于現(xiàn)行保險法規(guī)定，保險人并無就條款向被保險人進行說明的義務(wù)，雖然保險公司在展業(yè)時就保險條款內(nèi)容通過發(fā)放文字資料的方式向?qū)W生進行了宣傳，但并未要求學(xué)生書面簽字。
蘇高法審委[2011]1號會議紀要認定學(xué)平險為個險，無論是從法律規(guī)定還是從保險經(jīng)營實務(wù)進行分析，均值得商榷。
一、現(xiàn)行法律并未絕對禁止學(xué)生平安保險以團險形式承保。認為學(xué)生平安保險為個險者所持觀點基本為：（1）人身保險的投保人在保險合同訂立時，對被保險人應(yīng)當具有保險利益，學(xué)校和被保險人學(xué)生之間不存在法定保險利益；（2）另根據(jù)保險法規(guī)定，投保人不得為無民事行為能力人投保以死亡為給付保險金條件的人身保險，保險人也不得承保。父母為其未成年子女投保的人身保險，不受前款規(guī)定限制，學(xué)生為未成年人，因此學(xué)校不能作為投保人；（3） 學(xué)平險的交費主體是學(xué)生家長或監(jiān)護人，所以學(xué)生或其家長才是投保人；（4）2003年保監(jiān)會下發(fā)了《關(guān)于規(guī)范學(xué)生平安保險業(yè)務(wù)經(jīng)營的通知》，要求從2003年8月30日開始，各大、中、小學(xué)校將不能再以投保人的身份為學(xué)生統(tǒng)一辦理學(xué)生在校保險，這表明行政監(jiān)管機構(gòu)認為學(xué)生平安保險應(yīng)該為個人保險。
學(xué)平險作為團險承保還是個險承保，主要區(qū)別是投保人是誰，人身保險的投保人在保險合同訂立時，對被保險人應(yīng)當具有保險利益，學(xué)校對學(xué)生不具有法定保險利益是否定學(xué)平險團體性的重要理由。關(guān)于人身保險的保險利益，立法例上可以劃分為純粹利益原則、同意原則、利益和同意兼顧原則。所謂利益原則即訂立保險合同，投保人和被保險人相互間必須存在金錢上的利害關(guān)系或者其他私人相互間的利害關(guān)系，各國立法一般規(guī)定父母、夫妻、子女等互相具有保險利益。同意原則則是指，訂立保險合同，無論投保人和被保險人之間有無利害關(guān)系，均以投保人取得被保險人的同意為前提。我國采用的即利益和同意兼顧原則。被保險人若同意投保人為其訂立保險合同，視為具有保險利益，學(xué)校和被保險人學(xué)生之間雖不存在法定保險利益，但學(xué)生本人或其監(jiān)護人若同意學(xué)校為其投保，學(xué)校則因同意原則而取得了對學(xué)生的保險利益。
保險法第33條規(guī)定：“投保人不得為無民事行為能力人投保以死亡為給付保險金條件的人身保險，保險人也不得承保。父母為其未成年子女投保的人身保險，不受前款規(guī)定限制。”該條屬于禁止性規(guī)定，違反該條規(guī)定將導(dǎo)致合同無效的后果。但該條所稱的“無民事行為能力人”，根據(jù)《民法通則》的規(guī)定，是指不滿十周歲的未成年人和不能辨認自己行為的精神病人。新保險法第33條所稱的未成年子女僅限于無民事行為能力人，不包括限制民事行為能力人，即10周歲以上的未成年人和不能完全辨認自己行為的精神病人。學(xué)平險中被保險人范圍為各類大、中、小學(xué)及中等專業(yè)學(xué)校全日制在冊學(xué)生，根據(jù)我國的教育體系設(shè)置，排除極端個例，初、高級中學(xué)及大專院校的學(xué)生不屬于無民事行為能力人，這部分學(xué)生不屬于保險法33條禁止的非父母禁止投保范圍。我們應(yīng)看到，保險合同由于其帶有射幸性質(zhì)而容易誘發(fā)道德危險，人身保險中的他人之生命保險合同則更容易為不法之徒所濫用，為維護被保險人的人身安全，確保保險合同當事人及關(guān)系人的正當利益，對于他人之生命保險合同中可能出現(xiàn)的各種弊端，應(yīng)以法律手段嚴格加以防范。但是，這種法律手段應(yīng)當公正而適中，既要能起到防范各種弊端之作用，又不能過于嚴厲而妨礙人們利用此種保險合同。無論人身保險之保險利益原則還是無民事行為能力人死亡保險之投保人的限制規(guī)定，均是為了抑制道德風(fēng)險。然而，學(xué)平險不論投保人是誰，被保險人為在校學(xué)生，受益人為被保險學(xué)生或其家長，如教育管理機構(gòu)為學(xué)生投保學(xué)平險，將受益人指定為被保險學(xué)生或其家長，應(yīng)該講道德風(fēng)險是基本可控的。教育機構(gòu)自籌費用為無民事行為能力人之外的在校學(xué)生投保團體學(xué)生平安保險，既不違反現(xiàn)行法律規(guī)定，同時也是教書育人、關(guān)愛學(xué)生的師德所在，是值得鼓勵的合法行為，司法不應(yīng)當干預(yù)。
隨著時代的發(fā)展，特別是近幾年的保險展業(yè)實務(wù)中，大量辦學(xué)條件較好的教育機構(gòu)（特別是民營私立學(xué)校）為保障學(xué)生發(fā)生意外事故或疾病得到救治，也是為減輕校方責(zé)任，順利解決可能與學(xué)生或?qū)W生家長發(fā)生的矛盾，愿意撥付一筆款項為學(xué)生投保學(xué)平險，甚至，一些地區(qū)的教育管理機構(gòu)統(tǒng)一撥付費用，要求轄區(qū)內(nèi)的教育機構(gòu)必須為在校學(xué)生投保。此類投保意愿的教育機構(gòu)大量涌現(xiàn)，禁止這類愿意為學(xué)生承擔交費義務(wù)的教育機構(gòu)成為投保人顯然不恰當，司法機構(gòu)對教育機構(gòu)的投保資格進行限制，不但缺乏法律依據(jù)，更為重要的是這種斷然排斥的做法阻礙保險功能的發(fā)揮。
關(guān)于2003年保監(jiān)會下發(fā)的《關(guān)于規(guī)范學(xué)生平安保險業(yè)務(wù)經(jīng)營的通知》，不少人存在誤讀，該通知主要還是針對當時社會非議的教育機構(gòu)亂收費問題，防止學(xué)校以集體名義強制學(xué)生購買學(xué)生意外保險，改善保險公司在爭奪學(xué)平險業(yè)務(wù)中惡性競爭帶來的混亂局面，并沒有一律禁止保險公司就此險種以團體形式承保。相反，從監(jiān)管機構(gòu)審批或備案的條款情況來看，一些保險公司報備學(xué)平險條款即以團體保險冠名，如《學(xué)生團體意外傷害保險條款》、《附加學(xué)生團體意外傷害醫(yī)療保險條款》、《附加學(xué)生團體住院醫(yī)療保險條款》，此類條款中一般均明確，本保險合同由保險條款、投保單、保險單、被保險人清單名冊、聲明、保險憑證以及批單等組成。附被保險人清單投保是典型的團體險，由此可見保監(jiān)部門亦未禁止學(xué)平險以團險方式承保。
二、限制學(xué)平險以團體保險形式承保，使學(xué)生平安保險業(yè)務(wù)日益萎縮。學(xué)平險屬短期健康保險和意外傷害保險范疇，專門針對在校學(xué)生及教職員工設(shè)置，其內(nèi)容主要包括：學(xué)生平安意外傷害保險、附加學(xué)生意外傷害醫(yī)療保險及學(xué)生住院醫(yī)療保險。低保費、高保障是學(xué)生平安保險的顯著特點，投保人只要交較低保費，被保險人就能獲得較高保額的風(fēng)險保障，因此，學(xué)生平安保險曾是諸多保險產(chǎn)品中較為受歡迎的一個險種。另與其他醫(yī)療及意外險險種相比，因承保對象特定、保障范圍廣、賠償額度高、費率水平低，該險種具備一定的公益性質(zhì)。從社會公益的角度出發(fā)，在目前社會保障體系未能全面覆蓋未成年人和學(xué)生的情況下，該險種對學(xué)生而言是一種安全保障，對于減輕家長和學(xué)校的負擔而言，更是不容忽視的。學(xué)平險的開辦，保障了學(xué)生的人身安全，對穩(wěn)定社會、促進國家發(fā)展都有巨大的推動力。
學(xué)平險的公益性其實溯源于大數(shù)法則，正是因為被保險人是在校學(xué)生這一特殊群體，保險公司將學(xué)生平安保險設(shè)計為團險，通過學(xué)校進行銷售，按團險計費，經(jīng)營和展業(yè)成本減少，從而導(dǎo)致保費較低。如果實行保單人手一份，由學(xué)生或?qū)W生家長和保險公司簽訂一對一的保險合同，銷售的成本優(yōu)勢將不復(fù)存在。同時個體投保難以在兼顧承保面的基礎(chǔ)上防范逆選擇，逆選擇會使學(xué)平險業(yè)務(wù)不斷萎縮，使可保風(fēng)險變?yōu)椴豢杀ｏL(fēng)險，造成保費和風(fēng)險之間的惡性循環(huán)，使保險公司不當賠付增加。禁止學(xué)平險以團險形式承報，實質(zhì)是破壞了大數(shù)法則的基礎(chǔ)，作為商業(yè)企業(yè)，保險公司必然通過精算方式將其計入費率，轉(zhuǎn)由廣大投保人承擔，學(xué)平險的公益性將喪失殆盡。
近幾年來，行業(yè)經(jīng)營的學(xué)平險業(yè)務(wù)承保率日趨下降、業(yè)務(wù)逐年虧損，賠付率日益提高，保險費率亦逐年遞增，導(dǎo)致這種狀態(tài)的因素有多種，但部分地區(qū)司法機構(gòu)對學(xué)平險團體承保方式采取排斥態(tài)度，在審判環(huán)節(jié)否定學(xué)校作為投保人的做法，無疑是重要原因之一。以南京地區(qū)為例，根據(jù)當?shù)匾恢襟w（金陵晚報）調(diào)查表明：較高的賠付率讓保險公司也開始對學(xué)平險采取了新的對策，目前南京大部分的壽險公司都已經(jīng)收縮學(xué)平險，只在個別學(xué)校開展，而同時，由于業(yè)務(wù)量太低，部分保險公司甚至已經(jīng)悄然開始放棄了“學(xué)平險”這業(yè)務(wù)。
一個曾覆蓋率極高、普遍受到社會歡迎的公益性險種，短短幾年，卻在眾多保險公司的產(chǎn)品中逐漸消失，這種現(xiàn)象應(yīng)引發(fā)思考。商業(yè)保險雖然屬于商業(yè)領(lǐng)域，卻蘊含著巨大的社會價值，隨著經(jīng)濟社會的進一步發(fā)展，保險的社會覆蓋面將越來越廣泛，將與社會保險共同發(fā)展成為社會安全保障的兩大支柱。司法政策可以直接對保險價格機制、保險業(yè)務(wù)經(jīng)營產(chǎn)生重要作用，并進而對保險業(yè)的經(jīng)營穩(wěn)定產(chǎn)生重要影響，司法認知偏差所帶來的問題，不僅會危害保險公司，而且最終會危害投保人，甚至威及社會的穩(wěn)定。正如《江蘇法院保險合同糾紛案件審理情況調(diào)研報告》所述，司法機關(guān)在審判活動中，應(yīng)對保險行業(yè)及涉及的具體問題進行深入調(diào)研了解，要考慮到保險業(yè)的固有屬性、要尊重保險的精算基礎(chǔ)、要顧及保險共同團體的存在，以正確的價值導(dǎo)向和良好的社會效果作為判決的重要衡量因素。保險業(yè)也應(yīng)與人民法院等司法機關(guān)進行充分溝通，增進相互之間的了解和交流，將對保險業(yè)在更為和諧的司法環(huán)境中持續(xù)健康發(fā)展起到良好的促進作用。
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