PDCA循環(huán)在醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)管理的作用論文

　　摘要：探討了PDCA循環(huán)在醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)管理中的意義。在實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)管理中引入PDCA循環(huán)方法，使住院急診檢驗(yàn)周轉(zhuǎn)時(shí)間（TAT）達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)控制目標(biāo)。實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)管理的每次PDCA循環(huán)關(guān)閉，進(jìn)入下一周期PDCA循環(huán)，均表示實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)管理有效，管理水平呈螺旋式上升，實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系得到持續(xù)改進(jìn)。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用PDCA循環(huán)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理能夠提高實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)管理水平。

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室；實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)管理；PDCA循環(huán)；住院急診檢驗(yàn)；檢驗(yàn)周轉(zhuǎn)時(shí)間

　　風(fēng)險(xiǎn)管理是通過(guò)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、分析、評(píng)價(jià)，適時(shí)采取及時(shí)、有效的方法進(jìn)行防范和控制，用最經(jīng)濟(jì)、合理的方法來(lái)綜合處理風(fēng)險(xiǎn)，以實(shí)現(xiàn)最大安全保障的一種科學(xué)管理方法。對(duì)于實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制來(lái)說(shuō)，影響檢驗(yàn)結(jié)果質(zhì)量的風(fēng)險(xiǎn)存在于檢驗(yàn)的全過(guò)程[1]。實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)管理就是針對(duì)工作中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素采取一定的措施進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估、控制和持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程，使實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)降到可以接受的程度，并將其控制在某一可以接受的水平上[1]。本研究旨在通過(guò)運(yùn)用PDCA循環(huán)管理住院急診檢驗(yàn)周轉(zhuǎn)時(shí)間（turn-aroundtime，TAT），探討該方法在醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)管理中的意義。

　　一、PDCA循環(huán)

　　PDCA由英語(yǔ)單詞plan（計(jì)劃）、do（實(shí)施）、check（評(píng)估）和action（處理）的第1個(gè)字母組成[2]。P：明確所要解決的問題或所要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，并提出實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的措施或方法；D：根據(jù)設(shè)計(jì)和布局進(jìn)行具體運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容；C：總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，評(píng)估哪些有效，哪些需要改進(jìn)，明確效果，找出問題；A：處理評(píng)估結(jié)果，對(duì)成功的經(jīng)驗(yàn)加以肯定，并予以標(biāo)準(zhǔn)化，提出新的目標(biāo)；對(duì)于失敗的教訓(xùn)也要總結(jié)，引起重視；對(duì)于沒有解決的問題，提交到下一個(gè)PDCA循環(huán)中去解決。

　　二、PDCA循環(huán)在實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用

　　PDCA循環(huán)在實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)管理中可分為8個(gè)基本步驟[3]。見圖1。

　�。ㄒ唬┎襟E1：分析現(xiàn)狀，找出存在的風(fēng)險(xiǎn)因素

　　1.識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn) 實(shí)驗(yàn)室根據(jù)詳細(xì)的檢測(cè)流程（分析前、分析中及分析后）分析現(xiàn)狀并列出流程圖。流程圖除考慮實(shí)驗(yàn)室自身活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)外，還應(yīng)考慮外部人員活動(dòng)及使用外部提供的物品或服務(wù)所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。如住院急診檢驗(yàn)流程為：醫(yī)生開出急診醫(yī)囑→護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑→護(hù)工運(yùn)送樣本→實(shí)驗(yàn)室接收樣本→樣本檢測(cè)→報(bào)告發(fā)布。完整的工作流程從醫(yī)生開出檢驗(yàn)申請(qǐng)單起到實(shí)驗(yàn)室發(fā)出報(bào)告止，整個(gè)過(guò)程復(fù)雜，涉及的范圍廣，參與的人員多。按照流程圖，從“人、機(jī)、料、法、環(huán)”（“人”不僅指實(shí)驗(yàn)室工作人員和臨床醫(yī)護(hù)人員，還包括其他實(shí)驗(yàn)室服務(wù)對(duì)象和供應(yīng)商；“機(jī)”指實(shí)驗(yàn)室的儀器設(shè)備、試劑和耗材；“料”指急診樣本；“法”指實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、質(zhì)控、結(jié)果報(bào)告發(fā)布等采用的程序和方法；“環(huán)”指實(shí)驗(yàn)室環(huán)境要求）5個(gè)方面全面考慮，識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源。住院急診檢驗(yàn)TAT風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別：（1）“人”：醫(yī)生是否了解急診范圍和急診檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間？急診申請(qǐng)是否正確？護(hù)士是否及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑？是否按照規(guī)范采集急診樣本？護(hù)工是否及時(shí)將樣本從病區(qū)運(yùn)送至檢驗(yàn)科？運(yùn)送是否符合要求？實(shí)驗(yàn)室人員資質(zhì)是否符合要求？人力資源是否能夠滿足急診檢驗(yàn)需要？是否及時(shí)處理樣本？操作是否符合標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序文件的要求？患者是否配合？供應(yīng)商是否合格？（2）“機(jī)”：實(shí)驗(yàn)室儀器配置是否能夠滿足急診檢驗(yàn)要求？?jī)x器是否已校準(zhǔn)？信息系統(tǒng)是否有效？實(shí)驗(yàn)室試劑耗材是否充分和有效？（3）“料”：被檢測(cè)樣本是否合格？（4）“法”：檢測(cè)方法是否能夠滿足急診檢驗(yàn)要求？檢測(cè)方法是否先進(jìn)或足夠快？急診檢驗(yàn)流程是否合理？（5）“環(huán)”：實(shí)驗(yàn)室空間是否能夠滿足急診檢驗(yàn)要求？環(huán)境溫、濕度，照明，通風(fēng)，供水，廢物處理是否符合要求？2.收集數(shù)據(jù)，分析數(shù)據(jù) 用直觀的形式組織數(shù)據(jù)（圖表，曲線，排列圖……），分析組織好的數(shù)據(jù)，采用概率和統(tǒng)計(jì)等數(shù)學(xué)工具對(duì)風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀進(jìn)行評(píng)估。從實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)中統(tǒng)計(jì)2014年11月10至14日1周內(nèi)的住院急診項(xiàng)目數(shù)和各個(gè)時(shí)間段的TAT。各個(gè)時(shí)間段為：A時(shí)間段，醫(yī)生申請(qǐng)時(shí)間到護(hù)士采集時(shí)間；B時(shí)間段，護(hù)士采集時(shí)間到護(hù)工運(yùn)送時(shí)間；C時(shí)間段，護(hù)工運(yùn)送時(shí)間到實(shí)驗(yàn)室接收時(shí)間；D時(shí)間段，實(shí)驗(yàn)室接收時(shí)間到報(bào)告發(fā)布時(shí)間。各個(gè)時(shí)間段的平均TAT分別與規(guī)定的TAT相比較，A、B、C時(shí)間段TAT要求<30min，實(shí)際平均TAT分別為37、25和62min。根據(jù)1周內(nèi)急診項(xiàng)目數(shù)得出TAT完成率，A、B、C時(shí)間段TAT完成率分別為79%、82%和60%。D時(shí)間段不同檢測(cè)項(xiàng)目TAT要求不同，TAT完成率為97%。數(shù)值可用圖表或表格形式顯示。完整地描述風(fēng)險(xiǎn)：what（何事），風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)什么現(xiàn)象？where（何地），什么地方發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)？who（何人），誰(shuí)同這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)問題有關(guān)？when（何時(shí)），風(fēng)險(xiǎn)從什么時(shí)候開始？什么時(shí)候重復(fù)發(fā)生？why（為何），這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)為什么是重要的？how（如何），風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)如何？用百分比、個(gè)數(shù)、時(shí)間等術(shù)語(yǔ)和數(shù)據(jù)量化，形成清晰的風(fēng)險(xiǎn)定義（簡(jiǎn)稱5W1H）。如C時(shí)間段的風(fēng)險(xiǎn)（what），護(hù)工（who）接收住院（where）患者急診樣本后（when），先送該患者排隊(duì)登記做“B超”等輔助檢查，最后將樣本送至檢驗(yàn)科（how），造成急診檢驗(yàn)TAT延長(zhǎng)（why）。3.設(shè)定風(fēng)險(xiǎn)控制目標(biāo) 根據(jù)數(shù)據(jù)分析，確認(rèn)與風(fēng)險(xiǎn)控制相關(guān)聯(lián)的目標(biāo)，該目標(biāo)必須經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)室管理層確認(rèn)。目標(biāo)設(shè)定需要考慮實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的時(shí)間和成本，即目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的可行性。分析前TAT涉及到檢驗(yàn)前過(guò)程，無(wú)法由檢驗(yàn)科直接控制，所以分析前風(fēng)險(xiǎn)控制目標(biāo)設(shè)定可以較低。實(shí)驗(yàn)室設(shè)定分析前TAT合格率≥80%，實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT合格率≥95%，住院急診檢驗(yàn)TAT風(fēng)險(xiǎn)控制目標(biāo)A、B、C時(shí)間段≥80%，D時(shí)間段≥95%。

　�。ǘ�）步驟2：分析產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)因素的原因或影響因素

　　可以采用因果圖（魚骨圖）等工具辨認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因或影響因素。分辨哪些是造成這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)的根本原因，在程度上哪些因素是重要的，哪些因素是可以解決的，哪些具體的原因是在風(fēng)險(xiǎn)控制目標(biāo)中想要解決的。見圖2。

　�。ㄈ�）步驟3：找出影響風(fēng)險(xiǎn)的主要因素

　　比較所有可能的原因，然后辨認(rèn)直接影響實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量的風(fēng)險(xiǎn)原因。如住院急診檢驗(yàn)TAT各個(gè)時(shí)間段中C時(shí)間段TAT合格率最低。護(hù)工工作量大、教育培訓(xùn)不足和對(duì)急診檢驗(yàn)流程不熟悉是造成住院急診檢驗(yàn)TAT延長(zhǎng)的主要因素。

　�。ㄋ模┎襟E4：制定措施，提出行動(dòng)計(jì)劃

　　措施和計(jì)劃是執(zhí)行力的基礎(chǔ)，盡可能運(yùn)用5W1H建立有效的和可操作的行動(dòng)計(jì)劃。即為什么制定該措施（why）？需要達(dá)到什么目標(biāo)（what）？在什么地方實(shí)施（where）？由誰(shuí)負(fù)責(zé)完成（who）？什么時(shí)間完成（when）？如何完成（how）？如因?yàn)樽o(hù)工教育培訓(xùn)不足（why），不知道急診樣本及時(shí)送檢的重要性，所以要制定急診樣本護(hù)工運(yùn)送流程并進(jìn)行培訓(xùn)（how）。由實(shí)驗(yàn)室“檢驗(yàn)前管理組”人員（who）在1周內(nèi)（when）制定、完善護(hù)工運(yùn)送樣本流程的作業(yè)指導(dǎo)書，然后2周內(nèi)完成對(duì)全院（where）護(hù)工的培訓(xùn)。培訓(xùn)后1周內(nèi)完成培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)（what）。

　　（五）步驟5：實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃

　　執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)控制措施，必要時(shí)在實(shí)施前對(duì)風(fēng)險(xiǎn)控制措施的充分性、適宜性進(jìn)行評(píng)估。培訓(xùn)相關(guān)人員，使其能夠按計(jì)劃中的要求執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)控制活動(dòng)。在實(shí)施過(guò)程中如有異常情況，需及時(shí)處置并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)資料。利用“甘特圖”等工具表示將要推行的各個(gè)步驟、每個(gè)活動(dòng)的起止時(shí)間和關(guān)鍵步驟間的聯(lián)系，實(shí)時(shí)反饋風(fēng)險(xiǎn)控制措施的實(shí)施情況。如實(shí)施針對(duì)C時(shí)間段TAT合格率最低問題的原因而制定的措施，12月1日制定、完善護(hù)工樣本運(yùn)送流程作業(yè)指導(dǎo)書，12月3日完成，12月9日對(duì)全院護(hù)工進(jìn)行培訓(xùn)。對(duì)實(shí)施過(guò)程進(jìn)行記錄，層層推進(jìn)。

　　（六）步驟6：評(píng)估效果

　　通過(guò)量化指標(biāo)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)策的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估，分析差距。有效果時(shí)，將此風(fēng)險(xiǎn)管理措施及實(shí)施過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)化，確保通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)控制管理將風(fēng)險(xiǎn)降低至可接受水平；無(wú)效果或沒有達(dá)到預(yù)期效果時(shí)，返回步驟4，找出問題，重新擬定風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)策并重新實(shí)施。培訓(xùn)后C時(shí)間段平均TAT為25min，TAT完成率為90%，達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)控制目標(biāo)。

　�。ㄆ撸┎襟E7：標(biāo)準(zhǔn)化，進(jìn)一步推廣

　　對(duì)確有成效的風(fēng)險(xiǎn)管理加以肯定，培訓(xùn)相關(guān)人員，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化的風(fēng)險(xiǎn)管理措施（包括修訂相關(guān)程序或流程），建立新標(biāo)準(zhǔn)、新目標(biāo)，進(jìn)入新的PDCA循環(huán)。

　�。ò耍┎襟E8：在下一個(gè)改進(jìn)機(jī)會(huì)中重新使用

　　PDCA循環(huán)找出PDCA循環(huán)尚未解決的問題，并將其轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)中去，作為下一個(gè)循環(huán)中P的目標(biāo)。住院急診檢驗(yàn)TAT風(fēng)險(xiǎn)管理有效，除繼續(xù)按標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)行定期培訓(xùn)，要求護(hù)工按作業(yè)指導(dǎo)書操作外，還可將分析前TAT合格率適當(dāng)調(diào)高，作為下一個(gè)循環(huán)中P的目標(biāo)，或從A時(shí)間段風(fēng)險(xiǎn)管理開始新的PDCA循環(huán)。風(fēng)險(xiǎn)管理是動(dòng)態(tài)的。在風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控和評(píng)審的過(guò)程中，一些風(fēng)險(xiǎn)得到控制，一些風(fēng)險(xiǎn)在改變，一些新的風(fēng)險(xiǎn)又出現(xiàn)。如住院急診檢驗(yàn)量增加，急診樣本集中在某一時(shí)間段送檢等TAT新風(fēng)險(xiǎn)因素的出現(xiàn)等。用PDCA循環(huán)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)管理，每個(gè)PDCA循環(huán)都有新的目標(biāo)和內(nèi)容，并不是在原地周而復(fù)始地運(yùn)轉(zhuǎn)，而是像爬樓梯那樣，每個(gè)循環(huán)都解決一批問題，但無(wú)法解決所有問題。實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)管理水平呈螺旋式上升，實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系得以持續(xù)改進(jìn)。

　　PDCA循環(huán)是動(dòng)態(tài)的循環(huán)，其4個(gè)階段不是截然分開而是緊密地連成一體，甚至有時(shí)邊計(jì)劃邊執(zhí)行、邊執(zhí)行邊檢查、邊檢查邊總結(jié)、邊總結(jié)邊改進(jìn)，循環(huán)交叉進(jìn)行。實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)管理工作可以在這樣的循環(huán)往復(fù)中得到有效控制�？剖艺�體風(fēng)險(xiǎn)管理與其內(nèi)部各專業(yè)組間風(fēng)險(xiǎn)管理的關(guān)系，是大環(huán)帶動(dòng)小環(huán)的有機(jī)邏輯組合體。PDCA循環(huán)運(yùn)用于實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)管理，能夠提高實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)管理的工作水平，是實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的有效模式。

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