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醫(yī)學院校課程整合問題的思考教育論文
摘 要：1.國內(nèi)外研究現(xiàn)狀 由于傳統(tǒng)的教學模式不利于醫(yī)學學科之間的交叉融合，為此,國外多所醫(yī)學院校在很多年以前就已經(jīng)開始了課程整合教學改革。近年來，隨著教育觀念和教學模式的進一步轉(zhuǎn)變，課程整合也已成為國內(nèi)醫(yī)學院校教學改革的熱點。 1.1國外醫(yī)學課程整合概
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1.國內(nèi)外研究現(xiàn)狀
由于傳統(tǒng)的教學模式不利于醫(yī)學學科之間的交叉融合，為此,國外多所醫(yī)學院校在很多年以前就已經(jīng)開始了課程整合教學改革。近年來，隨著教育觀念和教學模式的進一步轉(zhuǎn)變，課程整合也已成為國內(nèi)醫(yī)學院校教學改革的熱點。
1.1國外醫(yī)學課程整合概況。
1952年，美國西儲大學醫(yī)學院就提出了“以器官系統(tǒng)為中心的學習(Organ2systemBasedLearning,OBL)模式”,按器官系統(tǒng)、形態(tài)與功能重新組合課程,以加強學科間的交叉融合,使基礎與臨床緊密結(jié)合[1]。1985年，哈佛大學醫(yī)學院采用“新途徑”課程改革方案，提出了基于問題的案例式教學和師生互動的小組討論式教學,加強對醫(yī)學生的人文教育,更注重醫(yī)患關(guān)系處理教育。這項改革讓學生減少了死記硬背,增加了與教師之間的互動;還使學生在臨床上處理有心理或精神問題的病人時更有信心。2003年，約翰·霍普金斯大學醫(yī)學院開始進行課程整合改革,這一改革使學生對同一醫(yī)學領域的知識逐步深入學習,并且更重視學生的個體差異,讓學生更早的接觸臨床。2007年,倫敦大學瑪麗女王學院中最著名的學院之一巴茲倫敦醫(yī)學與牙科學院構(gòu)建了由核心課程、選修課程、衛(wèi)生保健職業(yè)訓練和增插學位課程4部分組成的新的課程體系。該課程體系更加注重理論與實踐的聯(lián)系,體現(xiàn)“以學生為本”的教育理念,強調(diào)學生自主學習和PBL案例式學習。該課程體系的核心課程由六個系統(tǒng)的疾病整合課程組成。這種整合不同于傳統(tǒng)的“以器官系統(tǒng)為中心的學習(Organ2systemBasedLearning,OBL)模式”,值得學習和借鑒。
1.2國內(nèi)醫(yī)學院校課程整合現(xiàn)狀
國內(nèi)醫(yī)學院校醫(yī)學課程整合開展較晚,覆蓋面相對較小,其中以北大醫(yī)學部、復旦大學、浙江大學、中山大學幾所院校較為典型。北京大學醫(yī)學部將基礎醫(yī)學中的形態(tài)與機能課程分別融合,臨床課程自行融合,最終使基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學與學術(shù)研究密切聯(lián)系在一起。這項改革使大部分學生更早接觸到科研,大約10%的學生能完成“MD+PhD”培養(yǎng)。此外,北大醫(yī)學部還專門成立了人文研究院,以加強醫(yī)學生人文素質(zhì)的培養(yǎng)。2000年，浙江大學醫(yī)學院對基礎醫(yī)學課程教學體系進行了從宏觀到微觀，從形態(tài)到功能，從正常到異常，從疾病到治療藥物的整體改革，強調(diào)知識的系統(tǒng)性，讓醫(yī)學生按照人體系統(tǒng)逐步學習基礎醫(yī)學知識[2]。復旦大學上海醫(yī)學院的課程整合以基礎醫(yī)學和預防醫(yī)學課程為重點，注重通識教育、加強科研能力培養(yǎng)、改革教學方法和增強全程預防醫(yī)學教育等，建立了與國際醫(yī)學教育標準相接軌的課程體系。
2.進行醫(yī)學類課程整合是必然趨勢
隨著醫(yī)學教育觀念和模式的轉(zhuǎn)變，各個學科的進一步發(fā)展，課程整合成為培養(yǎng)適應創(chuàng)新性、應用性、高素質(zhì)醫(yī)學人才的必然趨勢。
2.1醫(yī)學教育觀念和醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變驅(qū)動了國內(nèi)醫(yī)學課程整合。
傳統(tǒng)的醫(yī)學教育觀念注重醫(yī)學生的專業(yè)知識和技能教育，把學生當做接受知識的容器，學生學到的是死知識，掌握的是沒有創(chuàng)新的技能。隨著醫(yī)學科學的發(fā)展與醫(yī)學技術(shù)的進步，學科的進一步細化，人類的醫(yī)學教育觀念不斷轉(zhuǎn)變，對醫(yī)學目的及健康觀念的認識也逐步理性化。促進和提高全民的健康，保持人體的動態(tài)平衡，提高生活質(zhì)量取代單純的追求消滅疾病和征服死亡逐步成為新的醫(yī)學目的。而健康的標準則包涵了生理、心理、社會適應性等多方面的良好狀況，不再僅僅是沒有疾病，并且把減少預防疾病、治愈照料等與治療疾病放在了同等重要的位置。
古代的醫(yī)學模式主要是神明模式和自然哲學模式。而現(xiàn)代醫(yī)學起源于生物醫(yī)學模式，從純生物學角度研究宿主、環(huán)境和病因三大因素的動態(tài)平衡。隨著人類社會發(fā)展和疾病譜的變化，人們逐漸認識到原有醫(yī)學模式的不足。1977年，恩格爾提出了生物-心理-社會醫(yī)學模式，該模式恢復了心理社會因素在醫(yī)學研究系統(tǒng)中應有的位置，更加準確的肯定了生物因素的含義和生物醫(yī)學的價值，并且全方位探求影響人類健康與疾病的因果關(guān)系，為現(xiàn)代醫(yī)學開拓了廣闊的空間，賦予了更豐富的內(nèi)涵，拓展了醫(yī)學的境界。強調(diào)關(guān)心病人，關(guān)注社會，注重技術(shù)與服務的共同提高，并且在一定程度上與中國傳統(tǒng)醫(yī)學有趨于一致之處，提示了現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展方向。
由于上述兩個方面的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學教育在內(nèi)容和形式上的發(fā)展成為必然，而現(xiàn)代醫(yī)學教育除了要增設心理、社會等方面的課程，還要讓學生學會多學科、多技能以及自然科學與社會科學的整合運用。要實現(xiàn)這樣的發(fā)展，唯一的辦法就是進行課程整合。
2.2學科的發(fā)展和教學模式的轉(zhuǎn)變對醫(yī)學院校課程整合提出了要求
隨著醫(yī)學科學的飛速發(fā)展,醫(yī)學模式的更新,疾病譜的改變,學科的發(fā)展目前呈現(xiàn)大分化、大綜合兩種趨勢。人類對醫(yī)學目的和健康觀理性認識的進化與醫(yī)學科學技術(shù)的進步推動了醫(yī)學學科的發(fā)展不斷向著分科化、精細化演變。學科的大分化必然導致以還原論建立的分科教學模式必須存在，只有這樣學生才能從宏觀到微觀再到超微的去了解和掌握一系列相應的學科知識。但是，醫(yī)學學科各個分支學科的絕對分離又不利于醫(yī)學科學的發(fā)展和醫(yī)學目的的實現(xiàn)。因此，學科大綜合的發(fā)展趨勢和學科整體論、系統(tǒng)論的出現(xiàn)也使課程整合成為必然。在上述情況下,學科大分化使醫(yī)學生需要掌握的學科不斷增加，學科的大綜合又要求學生必須具備整體觀，而學生學習的時間又有限。怎樣才能把學生培養(yǎng)成既能熟練運用還原論方法去認識影響人體健康的各種微觀因素又能從整體出發(fā)綜合運用各學科知識造福人類的高素質(zhì)人才呢，唯一的方法就是課程整合。更重要的是，只有課程整合才能體現(xiàn)醫(yī)學及其發(fā)展趨勢的特點。至于怎樣處理課程整合與分科發(fā)展的關(guān)系，怎樣使整合課程和分科課程互相滲透融合則需要各個學校結(jié)合自身實際情況在實踐中不斷摸索總結(jié)。
由哈佛大學醫(yī)學院首創(chuàng)的Problem-BasedLearning基于問題的學習模式以學生為中心、多學科的綜合課程取代單一學科的課程、采用小組討論模式、注重能力培養(yǎng)、使學生能夠更好地記憶、理解、運用與課程內(nèi)容/專業(yè)相關(guān)的知識，它使實踐和研究在問題解決過程中融為一體，并為一系列重要的學習目標提供了一種融合的機制，目前該模式被各個大學廣泛推廣使用。這種打破傳統(tǒng)課堂講授為主的PBL教學模式的推廣應用使課程整合成為必然。
2.3醫(yī)學人才培養(yǎng)目標的發(fā)展轉(zhuǎn)變使醫(yī)學課程整合成為必然
現(xiàn)代醫(yī)學人才需要多學科知識和群體健康的思維方式與能力，除了醫(yī)學科學知識、醫(yī)學技能的培養(yǎng)外更應加強人文素養(yǎng)、社會醫(yī)學、醫(yī)療保障、衛(wèi)生法學、衛(wèi)生政策學等多學科知識和技能的培訓，只有這樣才能勝任新醫(yī)學模式和醫(yī)學目的所賦予的新時期醫(yī)生的社會使命，與醫(yī)學科學的發(fā)展相適應。因此，課程整合成為培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學人才的首要途徑。
醫(yī)學教育聯(lián)合會提出的“本科醫(yī)學教育國際標準”內(nèi)容包括:職業(yè)價值、態(tài)度行為和倫理、醫(yī)學科學基礎知識、臨床技能、溝通技能、群體保健、信息管理、批評性思維等7個領域、60個具體標準。明確的表明了醫(yī)學教育的培養(yǎng)目標和標準。要著重強調(diào)醫(yī)生的職業(yè)價值、群體保健和預防觀念、人文科學與自然科學的統(tǒng)一、以及預防與治療的統(tǒng)一。這也充分印證了從醫(yī)學人才培養(yǎng)的角度醫(yī)學整合的必要性與意義。
3.國內(nèi)普通本科醫(yī)學院校課程整合的主要困難及解決途徑
醫(yī)學課程整合在我國綜合性重點大學已開展多年,并取得了很好的成績，培養(yǎng)出了一批知識豐富、技術(shù)過硬并且綜合素質(zhì)高的醫(yī)學生。但隨著醫(yī)學教育改革的深入,也暴露出課程整合在地方性普通本科醫(yī)學院校難以實施的一些問題，我們必須思考和解決這些問題,才能使醫(yī)學教育得到整體性、實質(zhì)性的提高，也才能使廣大民眾更多的受益。
3.1深入學習、轉(zhuǎn)變觀念，解決課程整合的認識問題。
作為服務于大眾的醫(yī)學教育，必須滿足社會發(fā)展需要，為社會培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學人才。而醫(yī)學教育則應當著力于為醫(yī)學生構(gòu)建合理的知識框架和學習層次，關(guān)注個體多樣性，為醫(yī)學生創(chuàng)造自由寬松，有利于個性化發(fā)展的學習、研究環(huán)境[1]。因此，縱觀我國醫(yī)學院校在上世紀末到本世紀初進行的課程整合改革，不管是按照人體系統(tǒng)逐一學習基礎醫(yī)學知識，或者是緊緊圍繞培養(yǎng)目標來規(guī)劃和實施整合課程，強調(diào)教學始終要緊扣畢業(yè)生應達到的培養(yǎng)目標來進行的以“結(jié)果為導向”的課程整合設計理念，還是按系統(tǒng)整合課程內(nèi)容，強調(diào)醫(yī)學教育的重要任務是使學生畢業(yè)后能夠適應不斷變化的醫(yī)療服務環(huán)境，堅持“以學生為中心”的教育理念，都是為了更好的服務于大眾，培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學人才，滿足社會發(fā)展需要來進行的。而作為地方性普通本科醫(yī)學院校，受由來已久的傳統(tǒng)分科教學模式影響，大多對課程整合的認識不到位，更缺乏對這方面的深入研究，也正因為如此提高對課程整合的認識，轉(zhuǎn)變觀念成為普通本科醫(yī)學院校必須解決的首要問題。大眾化教育
3.2結(jié)合實際，聘請專家，解決整合方案的設計問題
國內(nèi)綜合性醫(yī)學院校大多已經(jīng)進行了課程整合的探索與實踐，雖說各自整合的理念不同，或者即便有相同的理念在具體實踐中的方案也有所不同，但大都取得了良好的效果。作為資源有限的地方普通本科醫(yī)學院校，由于長期的受傳統(tǒng)觀念影響和客觀條件限制，沒有對醫(yī)學課程整合進行深入的研究，大多數(shù)此類院校都缺乏課程整合的教育專家，因此要想解決這個問題可以通過聘請這方面的資深教育專家結(jié)合各校的實際情況做好頂層設計，再挑選骨干深入調(diào)研、充分論證為完善具體的實施方案打好基礎。所謂做好頂層設計就是要做到理念一致，功能協(xié)調(diào)、結(jié)構(gòu)統(tǒng)一、資源共享等從全局視覺出發(fā)，對課程整合的各個層次、要素進行統(tǒng)籌考慮。
3.3大膽嘗試、打破傳統(tǒng)，解決教學組織形式問題
國內(nèi)醫(yī)學院校普遍采用的是院系、教研室的設置，沒有跨學科設置的結(jié)構(gòu)。一旦開始進行課程整合，就必須從教學組織的設置上進行大膽的嘗試，打破這種傳統(tǒng)的教學組織形式，建立與課程整合相適應的教學組織為組織功能服務。例如：日本筑波大學和英國蘇塞克斯大學在這方面進行了嘗試并取得了良好效果。它們在進行課程整合的同時,對教學組織結(jié)構(gòu)進行了大膽的創(chuàng)新。兩校都不設院系、教研室,而是設置跨學科的學群。就筑波大學而言,學群下設學類,學類下才設專業(yè)。每個學群必須包括人文、社會、自然等多個領域。英國蘇塞克斯大學共設有兩個一級學群：理工科學群、人文和社會學學群。理工科學群下設：生物科學學群、化學和分子科學學群、工程學和應用科學學群、數(shù)學和物理科學學群等等多個二級學群；人文和社會學學群下設亞非研究學群、文化與社區(qū)研究學群、英美研究學群、歐洲研究學群、社會學學群等多個二級學群。二級學群下設學科及整合課程。我國一些醫(yī)藥院校也進行著一些嘗試。一些學校嘗試在科研工作中推行學術(shù)帶頭人制或課題組長制，在教學工作中試行課程組負責人制而且把許多實驗室合并為“機能實驗室”和“結(jié)構(gòu)實驗室”，甚至干脆合并成一個實驗中心。雖然有一定困難，但是不妨一試。既然課程整合要求有與之相適應的組織結(jié)構(gòu)，那么就必須有與之相適應的教學組織為組織功能服務。
3.4優(yōu)化績效評估機制，解決師資問題
在傳統(tǒng)的以教師為中心的分科傳授教學模式下，只需要教師掌握本門學科的系統(tǒng)知識就可以承擔教學任務，在長期的教學實踐活動中，在備好課的基礎上，不用對課堂教學進行過多的設計，憑著教學課件甚至一支粉筆就能完成教學任務。這種單一的教學手段和死板的教學方法已經(jīng)越來越不適應現(xiàn)今的教學模式和人才培養(yǎng)需求。整合課程對師資素質(zhì)的要求相對提高，這就要求教師必須具有多學科的知識結(jié)構(gòu)，還要有整體思維和綜合解決問題的能力。因此，要搞好整合課程的教學就必須培養(yǎng)博學的教師，并且要實現(xiàn)教師從當前對某學科的精專，向系統(tǒng)（疾病系統(tǒng)或者器官系統(tǒng)）的精專轉(zhuǎn)變。改進原有的重精專、輕博學、重科研、輕教學的績效評估機制，否則，教師對拓寬知識面的學習將失去動力。因此，高校教師的評價內(nèi)容應盡量涵蓋影響教師工作績效的多種因素，例如教師的敬業(yè)精神、工作中的主動性和創(chuàng)造性、團隊精神這些不易量化又對學生有重要影響的因素以及課程本身的特性、學科特點、學生規(guī)模、教學條件等背景因素都應納入評價的視野，在設計評價指標體系時，應在共性指標的基礎上選取若干有價值的教師個性化要求，以使評價更驅(qū)科學化，達到有效發(fā)揮教師主動積極性以及創(chuàng)造性的目的。這樣即提高了教師的自身水平又培養(yǎng)了學生的全面素質(zhì)。此外，我們在對高校教師進行評價時要兼顧定性和定量評價，缺一不可。研究顯示，評價結(jié)果的反饋可以對教師的心理狀況進行調(diào)節(jié)，對自己的教學工作進行反思和改進。同時也要與教師進行溝通交流，建立良性循環(huán)的評價平臺以促進教師對評價的理解和激發(fā)教師積極參與評價的主動性。整合課程不僅需要每一位教師拓寬知識面，而且需要教學組成員之間的密切合作。因此，增加對教學組成員之間合作效果的評價也應作為績效評估體系中的重要項目，否則教學中的合作很難進行，課程整合也只能停留于表面。
3.5完善成績評定制度，解決質(zhì)量保證問題。
為了保證課程整合后的教學效果，對教學過程進行有效的跟蹤和檢查，必須引入形成性評價與終結(jié)性評價相結(jié)合的機制,進一步完善成績評定制度。所謂形成性評價就是指在教學活動過程中，評價活動本身的效果，調(diào)節(jié)活動過程，保證目標的實現(xiàn)而進行的評價。它是在教學過程中進行的評價，是為指導教學過程順利進行而對學生的學習行為、結(jié)果以及教師的教學效果的評價。它的主要目的不是為了選拔少數(shù)優(yōu)秀學生，而是為了發(fā)現(xiàn)每個學生的學習潛能，促進學生的學習，并為教師提供教學反饋，它是為學生的成長和發(fā)展服務的。形成性評價是一種雙向活動，一方面可為學生個人提供有益的反饋，另一方面可為教師教學提供有用的資料，有利于學校、教師和家長的合作，幫助學生進步。形成性評價重視從學生的日常表現(xiàn)中提取信息，通過收集學生日常學習的情況，包括學生課堂參與活動的情況、合作精神、課后運用等,以及課堂教學的信息，幫助教師了解每個學生的學習情況和學習需要，以便教師隨時調(diào)整教學內(nèi)容和方法，從而提高課堂教學效率。形成性評價是教學質(zhì)量保證體系的重要組成部分；是強化素質(zhì)教育，加強教學過程管理，改進課程考核方式和方法的重要措施；是科學測評學生學習效果，促進學生自主學習，提高學生綜合素質(zhì)和能力的重要途徑。為切實做好人才培養(yǎng)模式改革，強化教學過程的監(jiān)管，深化課程考核方式、方法改革，提高教學人才培養(yǎng)質(zhì)量。
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