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急性加重期慢阻肺微創(chuàng)氣管切開(kāi)序貫通氣應(yīng)用研究
摘要：目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)行有創(chuàng)- 無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣療法的臨床優(yōu)勢(shì)。方法 隨機(jī)選取2012年8月―2014年10月慢性阻塞性肺疾病患者60例，將患者分為兩組，序貫治療組，在有創(chuàng)機(jī)械通氣后序貫進(jìn)行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，對(duì)照組，有創(chuàng)通氣直至脫機(jī)，觀察兩組病例的感染、通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間。結(jié)果 治療組和對(duì)照組比較，有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間分別為(6.3±2.9)d 和 (13.8±9.5)d (P<0.05)，總機(jī)械通氣時(shí)間分別為(8.1±3.4)d 和 (13.8±9.5)d (P<0.05)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生例數(shù)分別為0例和5例(P<0.05)，ICU住院時(shí)間(9.3±3.1)d 和 (15.5±7.1)d (P<0.05)。 結(jié)論 慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作進(jìn)行有創(chuàng)- 無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣可大大降低有創(chuàng)通氣的時(shí)間及總的機(jī)械通氣，縮減了VAP 的發(fā)生率，減少了住ICU 的時(shí)長(zhǎng)。
關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾病;微創(chuàng);氣管切開(kāi);有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣
慢性阻塞性肺疾病(COPD)為一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，并以不完全可逆的通氣氣流受阻為特征，且呈持續(xù)性加重的氣流受阻癥狀，常出現(xiàn)急性加重并發(fā)呼吸衰竭，病死率高，須及時(shí)治療。其中慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)是COPD病程中的一個(gè)關(guān)鍵階段。搶救呼吸衰竭的重要手段之一首選有創(chuàng)性機(jī)械通氣，主要指經(jīng)人工氣道(氣管插管或氣管切開(kāi))通過(guò)呼吸機(jī)提供氣道與肺泡之間的壓差，利用壓差來(lái)改善患者呼吸，然而有創(chuàng)性人工氣道的開(kāi)通，減弱了患者的上呼吸道自然防御能力，通氣時(shí)間延長(zhǎng)易導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)，氣壓傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)而帶來(lái)呼吸機(jī)依賴，難以脫機(jī)。為降低有創(chuàng)機(jī)械通氣所引發(fā)的上述并發(fā)癥的發(fā)生，盡早脫離有創(chuàng)呼吸機(jī)是關(guān)鍵，該院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)于2012年8月―2014年10月采用微創(chuàng)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)行有創(chuàng)- 無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者，取得了滿意的治療效果。因此，該研究旨在探討微創(chuàng)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)行有創(chuàng)- 無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣療法的臨床優(yōu)勢(shì)，以便在臨床上能得以推廣，現(xiàn)報(bào)道如下。
一、資料與方法
1.1 一般資料
隨機(jī)選取紅興隆中心醫(yī)院2012年8月―2014年10月慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭60例，符合AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，入選有創(chuàng)機(jī)械通氣標(biāo)準(zhǔn)為：① 呼吸頻率大于35～40次/min或小于6～8次/min，呼吸節(jié)律異�；蜃灾骱粑⑷趸蛳�;②PaO2<50 mmHg，尤其是吸氧后仍<50 mmHg;③PaCO2進(jìn)行性升高;④呼吸衰竭經(jīng)無(wú)創(chuàng)輔助通氣后效果不佳，有病情惡化趨勢(shì)。隨機(jī)將患者納入治療組和對(duì)照組，序貫治療組30例，男14例，女16例，平均年齡(67.1±6.8)歲，行氣管切開(kāi)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，在有創(chuàng)機(jī)械通氣后堵管序貫進(jìn)行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，對(duì)照組30例，男13例，女17例，平均年齡(65.3±5.6)歲予以氣管切開(kāi)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣至脫機(jī)。兩組研究對(duì)象在病程、性別、年齡等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究數(shù)據(jù)具有可比性。
1.2 研究方法
序貫治療組：氣管切開(kāi)上機(jī)同步采用間歇指令通氣+ 壓力支持通氣(SIMV+PSV)，且據(jù)患者的通氣狀況、血?dú)夥治鼋Y(jié)果和耐受情況隨時(shí)調(diào)整呼吸頻率、PSV 水平、吸氧濃度(FiO2)和SIMV 潮氣量，再據(jù)病情及通氣功能恢復(fù)狀況逐漸調(diào)整SIMV 頻率和PSV 水平。在進(jìn)行有效機(jī)械通氣的同時(shí)，同步主動(dòng)采取祛痰、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持和糾正電解質(zhì)紊亂等綜合治療。根據(jù)胸片上支氣管―肺部感染影吸收情況，動(dòng)脈血?dú)夥治龊屯庵苎准?xì)胞記數(shù)等相關(guān)數(shù)據(jù)，其中主要是肺部感染控制窗(PIC)及呼吸機(jī)平臺(tái)壓降至20 cmH2O以下來(lái)決定通過(guò)導(dǎo)絲引導(dǎo)更換金屬套管進(jìn)行堵管，改用經(jīng)口鼻無(wú)創(chuàng)正壓通氣(BiPAP)，吸氣壓維持拔管前水平，根據(jù)患者呼吸情況和耐受程度調(diào)節(jié)壓力水平，病情好轉(zhuǎn)逐漸降低PSV水平，直至患者可穩(wěn)定自主呼吸。如患者行無(wú)創(chuàng)通氣過(guò)程中，痰液較多可經(jīng)金屬套管處吸痰。
對(duì)照組：實(shí)施有創(chuàng)通氣法上同序貫治療組一致，輔以SIMV +PSV方式，再逐步過(guò)渡撤機(jī)，SIMV頻率降至5 次/ min，PSV水平降至5～7 cmH2O，穩(wěn)定后試行脫機(jī)直至完全脫機(jī)堵管。
1.3 觀察指標(biāo)
對(duì)序貫治療組與對(duì)照組撤除有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)患者的一般情況分別予以記錄。記錄動(dòng)脈血?dú)庥嘘P(guān)指標(biāo)，兩組出現(xiàn)肺部感染控制窗的時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、接受有創(chuàng)通氣時(shí)間、發(fā)生VAP 的例數(shù)。
1.4 統(tǒng)計(jì)方法
對(duì)所記錄數(shù)據(jù)，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，予以詳細(xì)的分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)的形式表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
二、結(jié)果
2.1 研究結(jié)果比較
序貫治療組與對(duì)照組的研究結(jié)果比較見(jiàn)表1。在ICU住院時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生例數(shù)、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間三個(gè)方面治療組與對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
表1 序貫治療組與對(duì)照組治療指標(biāo)比較[(x±s)，d]
2.2 VAP例數(shù)
序貫治療組與對(duì)照組的VAP例數(shù)比較見(jiàn)表2。兩組進(jìn)行對(duì)比，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
表2 VAP例數(shù)比較
三、討論
慢性阻塞性肺疾病(COPD)，特別是AECOPD是引起呼吸衰竭的最常見(jiàn)原因之一，呼吸衰竭多選用機(jī)械通氣。鑒于常規(guī)采取的有創(chuàng)機(jī)械通氣存在人工氣道，易導(dǎo)致下呼吸道感染和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)[2，3，8]，造成治療過(guò)程反復(fù)，進(jìn)而撤機(jī)過(guò)程受到拖延甚至反復(fù)，更有甚者造成呼吸機(jī)依賴。因此近幾年，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣技術(shù)越來(lái)越多地在國(guó)內(nèi)外被應(yīng)用于COPD 患者，無(wú)創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣相比，具有如下優(yōu)點(diǎn)：①有創(chuàng)通氣所致的并發(fā)癥得以避免;②鎮(zhèn)靜劑的使用相應(yīng)降低或得以避免;③機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎VAP 的發(fā)生降低了;④患者痛苦小，接受起來(lái)更容易。無(wú)創(chuàng)通氣的作用主要體現(xiàn)在解除呼吸肌疲勞，但對(duì)氣道分泌物多，支氣管、肺部感染嚴(yán)重及中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重受抑的病例則難以帶來(lái)很好的療效。根據(jù)無(wú)創(chuàng)及有創(chuàng)機(jī)械通氣的優(yōu)缺點(diǎn)，該院對(duì)AECOPD患者進(jìn)行微創(chuàng)氣管切開(kāi)，行有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣，充分發(fā)揮了機(jī)械通氣的優(yōu)點(diǎn)。序貫機(jī)械通氣治療過(guò)程中，掌握好有創(chuàng)機(jī)械通氣向無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣轉(zhuǎn)換的時(shí)機(jī)是關(guān)鍵，即發(fā)現(xiàn)肺部感染控制窗(PIC)后轉(zhuǎn)為無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣尤為重要[4，6]。目前大多數(shù)醫(yī)院采用氣管插管，而該院行微創(chuàng)氣管切開(kāi)，雖對(duì)氣管行有創(chuàng)切開(kāi)，但可以進(jìn)一步減少鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用，避免對(duì)咽喉部的長(zhǎng)時(shí)間損傷，最重要的是采用導(dǎo)絲引導(dǎo)更換金屬套管使無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)機(jī)械通氣交替自如。并且可以及時(shí)引流氣道分泌物和保證通氣效果，減少VAP的發(fā)生， 痰量增多、引流不暢而致Ⅱ型呼吸衰竭，機(jī)械通氣是挽救患者生命的重要選擇[5]。
研究結(jié)果表明，微創(chuàng)氣管切開(kāi)行序貫通氣療法治療AECOPD 并重癥呼吸衰竭與常規(guī)有創(chuàng)通氣相比，極大程度上減少了有創(chuàng)通氣的時(shí)間及總的機(jī)械通氣，減少了VAP 的發(fā)生率[7]，縮短了住ICU 的時(shí)間，可使患者順利脫機(jī)，此方法對(duì)高齡狀態(tài)較差的患者可能更有其優(yōu)勢(shì)。治療組和對(duì)照組比較，治療組的有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間為(6.3±2.9)d 明顯低于對(duì)照組的 (13.8±9.5)d (P<0.05);治療組的總機(jī)械通氣時(shí)間為(8.1±3.4)d 明顯低于對(duì)照組的(13.8±9.5)d (P<0.05);治療組的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生例數(shù)為2例大大低于對(duì)照組的10例(P<0.05);治療組的ICU住院時(shí)間為(9.3±3.1)d 和明顯低于對(duì)照組的(15.5±7.1)d (P<0.05)。
綜上所述，提示微創(chuàng)氣管切開(kāi)序貫通氣療法有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值，對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)講，是一種新的更為有效的策略，值得進(jìn)行臨床推廣，但本次研究患者例數(shù)較少，對(duì)于該研究結(jié)論可能還需要進(jìn)一步研究。
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