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自體紅細(xì)胞回輸在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值
摘 要：目的：探討自體紅細(xì)胞回輸在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取我院2014年1月至2015年1月期間骨科住院部收治的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者89例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組(45例)和對(duì)照組(44例)，當(dāng)術(shù)中血紅蛋白(hemoglobin，Hb)<6.5 g/dl或紅細(xì)胞比容(hematocrit，Hct)<25%時(shí)，對(duì)照組補(bǔ)充庫(kù)存血，而觀察組采用自體紅細(xì)胞回輸，比較兩組Hb水平、Hct水平、術(shù)中出血量、異體血輸入量和手術(shù)時(shí)間、免疫功能指標(biāo)(CD4+、CD8+ )水平和并發(fā)癥發(fā)生率的差異。結(jié)果：麻醉前(T0)、術(shù)中1 h(T1)兩組患者Hb和Hct水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)結(jié)束時(shí)(T2)觀察組Hb和Hct水平均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組異體血輸入量均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，麻醉前，兩組患者CD4+ 和CD8+ 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)后2～5 d，觀察組患者CD4+ 和CD8+ 水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，而對(duì)照組CD4+ 和CD8+ 水平明顯低于麻醉前(P<0.05)，兩組患者輸血相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：自體血回輸有助于改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血紅蛋白和紅細(xì)胞比容水平，降低異體血輸入量和改善免疫功能，值得臨床推廣應(yīng)用。
關(guān)鍵詞：自體血回輸 置換術(shù) 髖關(guān)節(jié)
髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中出血量較大，經(jīng)常需要不同程度的異體輸血，臨床用血常常出現(xiàn)供不應(yīng)求現(xiàn)象。為珍惜血液資源，減少異體輸血，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，血液保護(hù)已經(jīng)成為人們關(guān)注的重點(diǎn)。自體血回輸是運(yùn)用血液回收技術(shù)將術(shù)中出血收集后經(jīng)過(guò)濾、分離、清洗和濃縮再重新回輸至患者，有助于顯著減少異體血回輸和輸血傳播疾病感染的風(fēng)險(xiǎn)[1]。同時(shí)，自體血回輸也有助于減少庫(kù)存血需求。因此，自體紅細(xì)胞回輸廣泛應(yīng)用于臨床外科手術(shù)中。自體血回輸通過(guò)收集引流裝置中的失血，并進(jìn)行過(guò)濾脂肪和異物碎屑等精細(xì)處理后回輸恒定比容紅細(xì)胞，有助于彌補(bǔ)失血量，降低異體輸血風(fēng)險(xiǎn)。
一、資料與方法
1.1 臨床資料
選取我院2014年1月至2015年1月期間骨科住院部收治的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者89例，納入標(biāo)準(zhǔn)：全部患者均具有髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證[2]，凝血功能正常，術(shù)前血紅蛋白(hemoglobin，Hb)>10 g/dl，術(shù)前紅細(xì)胞比容(hematocrit，Hct)>30%，肝、心和肺功能均正常，未接受抗凝治療，術(shù)中預(yù)計(jì)出血量>600 ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)禁忌證，合并免疫系統(tǒng)疾病、全身感染性疾病和惡性腫瘤患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，觀察組：45例，其中男23例，女22例，年齡26～70歲，平均年齡(37.98±5.19)歲，體重49～69 kg，平均體重(55.41±5.61)kg，疾病類型：股骨頭壞死33例，股骨頸骨折5例，強(qiáng)直性脊椎炎累及髖關(guān)節(jié)4例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2例，骨性關(guān)節(jié)炎1例，單側(cè)手術(shù)14例，雙側(cè)手術(shù)31例;對(duì)照組：44例，其中男22例，女22例，年齡28～71歲，平均年齡(38.01±5.22)歲，平均體重(56.01±5.44)kg，股骨頭壞死32例，股骨頸骨折4例，強(qiáng)直性脊椎炎累及髖關(guān)節(jié)5例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例，骨性關(guān)節(jié)炎2例，單側(cè)手術(shù)15例，雙側(cè)手術(shù)29例;兩組患者在性別、年齡、體重、疾病類型和手術(shù)類型等一般資料間的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
對(duì)照組患者未進(jìn)行任何干預(yù)措施，術(shù)中靜脈輸入平衡鹽溶液， Hb<6.5 g/dl或Hct<25%時(shí)補(bǔ)充庫(kù)存全血;觀察組患者補(bǔ)充庫(kù)存全血同時(shí)采用連續(xù)式自體血回收系統(tǒng)回收術(shù)中自體血，術(shù)前采用肝素鹽水(肝素25 000 U+生理鹽水500 ml)100 ml沖洗濾過(guò)器與雙腔管，回收系統(tǒng)采用負(fù)壓吸引，負(fù)壓調(diào)節(jié)小于150 mmHg，從手術(shù)開(kāi)始時(shí)即回收手術(shù)出血，將患者創(chuàng)面血吸入貯血器中，回收期間調(diào)整肝素鹽水滴速，維持肝素滴入量，回收原血液與生理鹽水按照1∶3用量洗滌并經(jīng)17 000 g高速離心分離、過(guò)濾和凈化，將洗滌后的紅細(xì)胞排空至備血袋中，將脂肪滴、細(xì)胞碎屑、游離血紅蛋白、抗凝劑、清洗液等雜質(zhì)分流至廢液袋中，術(shù)中測(cè)定Hb<6.5 g/dl或Hct<25%后紅細(xì)胞回輸，同時(shí)補(bǔ)充庫(kù)存全血。以上操作均由同一組熟練掌握此類技術(shù)的麻醉醫(yī)師完成，各種操作技術(shù)無(wú)明顯條件限制。
1.3 觀察指標(biāo)
1.3.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)
記錄麻醉前(T0)、術(shù)中1 h(T1)和手術(shù)結(jié)束時(shí)(T2)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化，血流動(dòng)力學(xué)采用PiCCO監(jiān)測(cè)，經(jīng)左肱動(dòng)脈穿刺置入4F導(dǎo)管，經(jīng)壓力傳感器和監(jiān)測(cè)儀連接，初次校正后連續(xù)監(jiān)測(cè)Hb、Hct水平。
1.3.2 手術(shù)指標(biāo)
比較兩組術(shù)中出血量、異體血輸入量、自體血回輸血量、麻醉時(shí)間和手術(shù)時(shí)間的差異，其中術(shù)中出血量=血紗布重量(g)-紗布重量(g)+吸引器瓶中血量(ml)，1 g血重量=1 ml血體積，吸引器瓶中血量是指吸引器瓶中的液體體積減去術(shù)中使用的生理鹽水、沖洗液體積。
1.3.3 免疫功能指標(biāo)
采用流式細(xì)胞術(shù)測(cè)定免疫功能指標(biāo)，比較兩組免疫功能指標(biāo)(CD4+ 、CD8+ )水平的差異，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作[3]。
1.3.4 并發(fā)癥情況
比較兩組發(fā)熱寒戰(zhàn)、蕁麻疹、傷口感染、敗血病、胸部感染、尿路感染、深靜脈血栓和肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率的差異。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
二、結(jié)果
2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)
麻醉前(T0)、術(shù)中1 h(T1)兩組患者血紅蛋白(Hb)和紅細(xì)胞比容(Hct)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)結(jié)束時(shí)(T2)觀察組血紅蛋白(Hb)和紅細(xì)胞比容(Hct)均明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。
2.2 出血量、異體血輸入量和手術(shù)時(shí)間
兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組異體血輸入量明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)
2.3 CD4+和CD8+指標(biāo)
麻醉前，兩組患者CD4+和CD8+水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)后2～5 d，觀察組患者CD4+和CD8+水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，其中觀察組麻醉前和術(shù)后CD4+和CD8+水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而對(duì)照組CD4+和CD8+水平術(shù)后明顯低于麻醉前(P<0.05，表3)。
2.4 輸血相關(guān)性并發(fā)癥
兩組患者輸血相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表4)。
三、討論
髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有創(chuàng)傷性大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)和失血量大等特征，此類患者常常伴有不同程度的休克癥狀，導(dǎo)致輸血庫(kù)存血輸注量增加。但由于目前尚未完善庫(kù)存血病原體和“窗口期”感染的所有檢測(cè)項(xiàng)目，因此，在異體血輸注同時(shí)可能存在乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病和梅毒等潛在感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)和溶血反應(yīng)等并發(fā)癥[3]。另一方面，由于異體血來(lái)源緊張，臨床用血供需矛盾逐漸嚴(yán)重，術(shù)中自體血回輸技術(shù)備受重視。自體血回輸有助于改善危重癥急性失血患者的搶救成功率，為搶救患者爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間，避免異體血輸注。自體血回輸是指輸注自體新鮮紅細(xì)胞，由于自體新鮮紅細(xì)胞具有的2， 3-二磷酸甘油酸含量較高，鉀離子濃度正常和酸性物質(zhì)含量較低[4]，因此，細(xì)胞活力和運(yùn)氧能力明顯優(yōu)于異體血。在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中引起失血的因素主要以手術(shù)入路、軟組織松解、截骨及其創(chuàng)面處理等，對(duì)于術(shù)中出血量控制在150～300 ml、術(shù)后引流量100～500 ml，常規(guī)不需自體血回輸，但對(duì)于術(shù)中出血量超過(guò)500 ml，術(shù)中、術(shù)后輸血對(duì)嚴(yán)重出血的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)而言是一種常規(guī)治療手段，特別是對(duì)術(shù)前合并營(yíng)養(yǎng)不良、術(shù)中無(wú)法應(yīng)用止血帶而導(dǎo)致急性貧血、血容量不足和生命體征不穩(wěn)定的那些患者[5]。自體血回輸可作為節(jié)約血液來(lái)源的一種有效的治療方法，經(jīng)有效的過(guò)濾、離心去除脂肪和異物碎屑等、并經(jīng)濃縮處理后可獲得質(zhì)量較好的紅細(xì)胞，由于其形態(tài)、脆性和壽命均與正常紅細(xì)胞無(wú)差異，故術(shù)中自體血回輸有助于快速提供血液輸注，彌補(bǔ)失血量[6]，為搶救患者爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間。
同時(shí)，自體血經(jīng)處理后不含異種抗原，對(duì)機(jī)體免疫功能影響較小，有助于充分防止免疫抑制現(xiàn)象的發(fā)生，避免因異體血輸注對(duì)機(jī)體免疫功能帶來(lái)的較大抑制[7]。但是，經(jīng)處理的自體血由于去除了血漿、血小板和凝血因子，單純自體紅細(xì)胞回輸容易導(dǎo)致凝血功能障礙，因此，在自體血回輸期間應(yīng)嚴(yán)密注意補(bǔ)充適當(dāng)?shù)哪蜃�，尤其�?dāng)輸血量超于1 200 ml時(shí)應(yīng)采用相應(yīng)的干預(yù)措施[8];同時(shí)，應(yīng)完善術(shù)前準(zhǔn)備，有效加強(qiáng)輸血的圍術(shù)期管理，降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者輸血的危險(xiǎn)性。
綜上所述，自體血回輸有助于改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血紅蛋白和紅細(xì)胞比容水平，改善免疫功能，降低異體血輸入量從而緩解血液來(lái)源的供需矛盾，值得臨床推廣應(yīng)用。
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