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53例腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合保膽術(shù)的手術(shù)配合體會
摘要：目的： 探討腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合保膽術(shù)的手術(shù)配合要點(diǎn)和護(hù)理體會。方法： 回顧性分析我院2012年02月～2015年8月53例腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合行取膽囊息肉或取結(jié)石保膽術(shù)的手術(shù)配合要點(diǎn)、器械設(shè)備的保養(yǎng)及注意事項(xiàng)， 充分估計(jì)可能發(fā)生的意外，做到有備無患。結(jié)果： 53例該手術(shù)均順利渡過手術(shù)期，中轉(zhuǎn)開腹3例，無膽漏，膽道出血，無殘留結(jié)石，無1例因準(zhǔn)備不足或手術(shù)配合不當(dāng)而影響手術(shù)進(jìn)程或出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論：手術(shù)室護(hù)士在術(shù)前做好充分的用物準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)格的無菌技術(shù)操作，熟練掌握腹腔鏡儀器和各種器械的性能、原理、使用方法以及與手術(shù)醫(yī)生的默契配合，是手術(shù)成功的必要條件。
關(guān)鍵詞： 腹腔鏡;膽囊息肉;結(jié)石;保膽術(shù);手術(shù)配合;膽道鏡
正常膽囊 長約8～12cm，寬3～5cm，容量約為30～60ml，通常認(rèn)為是一個儲膽汁的器官，但還具有吸收，分泌，收縮和免疫功能。以前對其重視程度嚴(yán)重不足，在膽囊結(jié)石或息肉樣病變時其切除是主要的治療方法【1】。隨著生活水平提高和環(huán)境的改善，人們對生活質(zhì)量也有了更高的追求，保留膽囊的趨勢更加廣泛，研究表明，功能正常的膽囊不應(yīng)在切除范圍之內(nèi)【2】。腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合保膽術(shù)，即保留了膽囊的生理功能，又有選擇性地預(yù)防膽囊癌具有深遠(yuǎn)臨床意義。該項(xiàng)技術(shù)不僅要有精良的設(shè)備，熟練的技術(shù)和良好的麻醉，尤其是術(shù)前充分準(zhǔn)備，患者的配合和術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理配合技術(shù)更為重要。2012年02月～2015年8月我院普外科開展腹腔鏡膽道鏡下保膽術(shù)53例，，經(jīng)密切配合，取得了較為滿意的臨床效果，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合體會報(bào)道如下：
一、資料與方法
1.1 臨床資料
本組男38例，女15例;年齡25～58歲，平均 41.5歲。其中膽固醇息肉20例、炎性息肉12例、腺瘤樣息肉7例、混合性息肉6例，結(jié)石8例。息肉最多時有5個，結(jié)石最多時有7個，全部病例無膽囊炎急性發(fā)作史，無麻醉及腹腔鏡手術(shù)禁忌證，均有明確保膽意愿。手術(shù)時間60～150min，術(shù)中出血量5～10ml�；颊呔斡瑹o并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪患者對治療和護(hù)理滿意。
1.2 麻醉方式，手術(shù)體位及切口
采用氣管插管全身麻醉后，患者先取仰臥位，待建立氣腹后調(diào)整為頭高足低位，并向左側(cè)傾斜15°。分別在臍孔，劍突下，右腋前線肋緣下和右腋中線平線上作10mm或5mm的切口。
1.3 手術(shù)方法
在手術(shù)前一定要充分做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備并配合麻醉醫(yī)師對患者實(shí)施全身麻醉【3】手術(shù)過程：采用靜吸全麻，在臍下打孔置入氣腹針，檢查確定進(jìn)入腹腔后開始充CO2氣，形成氣腹。然后采用Trocar，再穿刺，置入腹腔鏡進(jìn)行探查腹腔臟器，確定膽囊無異常后，在近膽囊底的體表投影處用電鉤或超聲刀切開小口，用吸引氣吸盡膽汁，置入膽道鏡，觀察膽囊黏膜情況和膽囊息肉情況后，經(jīng)膽道鏡插入活檢鉗夾取冷凍切片，病檢結(jié)果為良性息肉者，采取保膽術(shù)，若是惡性息肉者，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。本報(bào)告中未見惡性患者。對于膽囊結(jié)石者，則是在膽道鏡及取石網(wǎng)籃下取出結(jié)石。隨后對膽囊黏膜進(jìn)行檢查，膽管暢通后取出膽道鏡，用2-0#可吸收線小圓針縫合膽囊底。之后生理鹽水沖洗術(shù)野，詳細(xì)檢查腹腔有無出血等情況，最后從Trocar里放入醫(yī)用透明持酸鈉凝膠于術(shù)野以防腹腔粘連。術(shù)畢將腹腔內(nèi)氣體排放干凈，拔出套管、鏡頭，用4-0#可吸收線小三角針縫合切口。
二、手術(shù)配合
2.1 術(shù)前準(zhǔn)備
(1)護(hù)理人員及專業(yè)知識的準(zhǔn)備 由工作5年以上的護(hù)師全面系統(tǒng)地了解腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽術(shù)的過程。
(2)心理護(hù)理：術(shù)前一天巡回護(hù)士攜術(shù)前訪視單到病房訪視患者，詳細(xì)說明疾病和手術(shù)的關(guān)系，介紹手術(shù)過程以及手術(shù)的預(yù)后。通過真誠的交流取得患者及家屬的信任，消除他們的緊張和恐懼心理，從而能以良好的心態(tài)迎接手術(shù)[4]。
(3)器械物品準(zhǔn)備：攝像系統(tǒng)，冷光源及光導(dǎo)纖維，腹腔鏡0°鏡及超聲刀配套設(shè)備，CO2氣腹機(jī)，電刀，沖洗吸引裝置，氣腹管及電凝線，術(shù)中器械：氣腹針，穿刺針，抓取鉗，電凝鉤，沖洗吸引管，縫合器、微型剪，纖維膽道鏡及取石網(wǎng)籃鉗。先接通電源，調(diào)試儀器，檢查整機(jī)是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)。手術(shù)當(dāng)日進(jìn)一步檢查物品的準(zhǔn)備情況， 充分估計(jì)可能發(fā)生的意外，做到有備無患。
2.2 手術(shù)配合
(1)巡回護(hù)士配合：①靜脈通路的建立：患者接入手術(shù)室后行手腕帶及病歷二種以上身份查對，確認(rèn)無誤后，選用上肢或下肢粗靜脈行留置針穿刺并固定好。②體位安置：協(xié)助麻醉師麻醉成功后，按術(shù)中要求調(diào)整好體位。③腹腔鏡儀器操作配合：將冷光源、沖洗系統(tǒng)、氣腹機(jī)、超聲刀，顯示系統(tǒng)放在患者右肩膀旁，并使電視屏幕面對手術(shù)醫(yī)生，以方便操作。常規(guī)消毒鋪巾后將儀器的線路與儀器相連，打開顯示器及攝像機(jī)開關(guān)，適時打開氣腹開關(guān)，以4～6L/min的速度向腹腔注入CO2，并將氣腹壓力維持在12～15mmHg，術(shù)中密切注意手術(shù)進(jìn)展，及時調(diào)節(jié)電凝輸出方式和功率。嚴(yán)密監(jiān)測患者的心率、血壓、血氧飽和度等生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報(bào)告手術(shù)和麻醉醫(yī)生，確保手術(shù)順利進(jìn)行。④術(shù)后處理：手術(shù)結(jié)束后打開無影燈，調(diào)節(jié)燈光于切口處，斷開機(jī)器與手術(shù)臺上的連接，放盡管道內(nèi)殘氣。逐步關(guān)閉各電源，協(xié)助收拾各導(dǎo)線，把儀器歸位，用腹腔鏡粘貼傷口。將患者體位恢復(fù)平臥，要及時給患者保暖。認(rèn)真填寫好手術(shù)護(hù)理記錄單，待患者麻醉清醒、各情況平穩(wěn)后護(hù)送回病房，并與病房護(hù)士做好交班，同時向家屬交待術(shù)后注意事項(xiàng)。
(2)器械護(hù)士配合：①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前應(yīng)熟悉手術(shù)步驟，掌握腔鏡器械的名稱、用途、拆洗和安裝方法，要提前于手術(shù)醫(yī)師20min洗手上臺，將已消毒好的腔鏡器械按要求安裝好各組件后擺放在適當(dāng)位置，注意保護(hù)器械不要掉落。之后協(xié)助醫(yī)生消毒鋪巾，鋪大單，貼手術(shù)膜，并與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)器械、縫針、紗布等物品。②術(shù)中協(xié)助：協(xié)助醫(yī)生和巡回護(hù)士正確連接各種儀器設(shè)備，特別要注意理順各個導(dǎo)線，以避免纏繞而影響術(shù)者操作。備好碘伏紗布，隨時擦拭鏡頭，保證鏡頭清晰。術(shù)中應(yīng)緊隨電視屏幕，密切觀察手術(shù)進(jìn)展情況，迅速準(zhǔn)確傳遞術(shù)中所需一切器械。配合過程中，各器械要輕拿輕放，避免碰撞，保護(hù)其尖端。要及時收回臺上的器械并立即擦干凈器械頭端的碳化附著物，最后協(xié)助醫(yī)生取出息肉或結(jié)石。整個手術(shù)過程，器械護(hù)士都必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。
2.3術(shù)后器械的消毒，清洗與養(yǎng)護(hù)
2.3.1.消毒：器械的消毒原則上既要達(dá)到滅菌要求，又要盡量減輕其損壞和老化。
高溫高壓滅菌：金屬器械，硅膠管道及經(jīng)廠家確認(rèn)可耐高溫高壓的所有器械均可用此方法低溫等離子消毒：腹腔鏡鏡子，膽道鏡，氣腹管等.
2.3.2清洗：
1)術(shù)后將器械收集在方盤內(nèi)，拆開所有能拆卸部分進(jìn)行徹底清洗。
2)首先清洗最貴重，易損的器械，洗時逐一取放。
3)功能部分及套管錐尖端用毛刷輕輕刷洗干凈
4)所有帶管腔的器械均用高壓水槍高壓PCP強(qiáng)力吸洗
2.3.3養(yǎng)護(hù)
1)所有器械洗凈后用軟布逐一擦干各部件，再檢查器械有無缺損，關(guān)節(jié)和螺旋部位涂抹水溶性溶性潤滑劑
2.)腹腔鏡應(yīng)注意保護(hù)鏡面，蓋上保護(hù)帽，避免摩擦碰撞，攝像頭，光導(dǎo)纖維不可折疊，應(yīng)做到無角度盤繞：清洗膽道鏡時特別注意不可使目鏡沾水，如有污染，可用酒精棉球擠干后擦拭。
3.)保護(hù)器械銳利部分，使用和清洗時避免相互碰撞，洗凈后加保護(hù)套。
4)器械使用完畢后收藏于專用器械柜，保持干燥，防塵。
三、結(jié)果
本組53例腹腔鏡膽道鏡保膽手術(shù)全部順利完成，成功率97 %，3例因牽拉膽囊時膽囊床出血而改行開腹膽囊切除。手術(shù)時間：40～60min，住院3-7天，術(shù)后隨訪3～6月隨訪1次，手術(shù)效果滿意。
四、護(hù)理體會
腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石和取息肉術(shù)是指在雙鏡聯(lián)合取石和取息肉保留有功能的膽囊的方法，具有治療時間短，創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后合并癥少，機(jī)體康復(fù)快等特點(diǎn)【5】，隨著人們生活質(zhì)量的提高，越來越多的患者選擇該項(xiàng)手術(shù)方式。作為手術(shù)室護(hù)士也應(yīng)該順應(yīng)時代潮流，不斷學(xué)習(xí)新知識，同步提高手術(shù)配合技術(shù)。
總之手術(shù)室護(hù)士要配合好腹腔鏡手術(shù)應(yīng)該做到：嚴(yán)格要求自己，熟悉手術(shù)每一步驟，掌握器械、設(shè)備的性能和操作規(guī)程以及注意事項(xiàng)和使用方法，備齊術(shù)中所需用物，傳遞器械要做到正確、迅速、敏捷，保證手術(shù)順利進(jìn)行。要重視做好術(shù)前訪視，密切觀察術(shù)中情況，在條件允許的情況下使手術(shù)室護(hù)士相對固定并加強(qiáng)腹腔鏡專業(yè)知識的學(xué)習(xí)[6]。因此，手術(shù)室護(hù)士不僅應(yīng)具備廣博的專業(yè)理論知識及相關(guān)學(xué)科知識，還要有熟練的技術(shù)操作能力及較強(qiáng)的管理，應(yīng)激能力，傳遞器械做到穩(wěn)準(zhǔn)輕快，搶救患者做到沉得冷靜，忙而不亂，為患者提供最優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。
參考文獻(xiàn)：
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