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子癇前期的治療和麻醉管理相關(guān)進展
畢業(yè)論文
醫(yī)學(xué)科學(xué)領(lǐng)域中的進步，日新月異；包括臨床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)在內(nèi)的產(chǎn)科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，知識更新的周期越來越短。這不僅僅體現(xiàn)在對產(chǎn)科患者治療中的新技術(shù)和新藥物上，還顯示在產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員對產(chǎn)科疾病的新知識上。
本文將簡要地介紹近幾年中，美國產(chǎn)科醫(yī)學(xué)界在子癇前期（preeclampsia，國內(nèi)曾使用：先兆子癇）的科研和醫(yī)療上的進展。
在產(chǎn)科醫(yī)學(xué)的許多分支領(lǐng)域中，都有不同程度的知識更新，但知識更新在對子癇前期的認(rèn)知突破上尤其明顯。子癇前期的知識更新主要體現(xiàn)在以下4個方面：（1）妊娠期高血壓疾�。╤ypertensive disorders in pregnancy，國內(nèi)曾使用：妊娠高血壓綜合癥）的定義和分類；（2）子癇前期的發(fā)病機理；（3）子癇前期的治療；（4）子癇前期的麻醉管理。
1 妊娠期高血壓疾病的定義和分類
如何定義和分類妊娠期高血壓疾病�。╤ypertensive disorders in pregnancy 或 hypertensive disorders complicating pregnancy），在國外1直存在著爭議。在中國，由于逐漸與國際接軌，因此在中文命名方面應(yīng)還需要面對許多挑戰(zhàn)。
1972年以前，美國產(chǎn)科界使用妊娠毒血癥來描述妊娠和產(chǎn)褥期間和高血壓、蛋白尿或者水腫相關(guān)的任何病癥。由于這1籠統(tǒng)的定義不能滿足和適應(yīng)臨床醫(yī)務(wù)人員對疾病的診斷和治療，美國婦產(chǎn)科學(xué)會建議使用妊娠期高血壓疾病這1名稱（Hughes, 1972; ACOG, 2002）。
1985年，《威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)（Williams Obstetrics）》（第107版） 將妊娠期高血壓疾病分為3大類，并且引進了“妊娠高血壓綜合癥（pregnancy-induced hypertension）”這1概念。第1大類亦即“妊娠高血壓綜合癥”； 第2大類是慢性高血壓（coincidental hypertension 或 chronic hypertension）；第3大類稱為妊娠合并高血壓（hypertension worsened by pregnancy 或 pregnancy-aggravated hypertension）。 第1大類可進1步分為3小類：（1）無蛋白尿或全身水腫的高血壓，相似于后來命名的“妊娠期高血壓”（gestational hypertension）；（2）子癇前期（preeclampsia）；（3）子癇（eclampsia）。第3大類也可進1步分為2小類：（1）高血壓合并子癇前期（hypertension superimposed preeclampsia）；（2）高血壓合并子癇（hypertension superimposed eclampsia）。
經(jīng)過102年的反復(fù)討論，1997年出版的《威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)》（第210版）對妊娠期高血壓疾病的分類進行了大的改動。雖然仍保留原有的3大分類，但增加了新的第4大類：短暫性高血壓（transient hypertension）。它的定義是妊娠中期出現(xiàn)的血壓升高，對妊娠無明顯影響，而且于產(chǎn)后逐漸消失，雖然它有可能在下1次的妊娠中再1次出現(xiàn)。這1分類的缺點是第4大類（短暫性高血壓）容易和第1大類中的第1小類（無蛋白尿或全身水腫的高血壓）產(chǎn)生混淆。
此后，對妊娠期高血壓疾病的分類又進行了1些修改，其中1個主要的變化是為了防止混淆，而以妊娠期高血壓（Gestational Hypertension）取代“妊娠高血壓綜合征” （Pregnancy-Induced Hypertension）來描述妊娠20周以后出現(xiàn)的不伴有蛋白尿的高血壓，并在產(chǎn)后恢復(fù)正常。這里所提的高血壓的定義是：至少經(jīng)過兩次間隔6小時以上的血壓測定，舒張壓高于90mmHg或者收縮壓高于140mmHg。另外1個明顯的變化是，現(xiàn)在已不建議采用收縮壓升高30mmHg或舒張升高15mmHg來定義高血壓。雖然“妊娠高血壓綜合征”1詞時有提及，但已逐漸消失。2005年出版的《威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)》（第2102版）將妊娠期高血壓疾病分為5大類，這和美國婦產(chǎn)科學(xué)會2002年發(fā)表的臨床管理指南相比又有新的更新（ACOG, 2002）：
第1類 妊娠期高血壓（gestational Hypertension）：妊娠20周以后出現(xiàn)的短暫性高血壓，1般在分娩后12周之內(nèi)恢復(fù)正常，無蛋白尿。
第2類 子癇前期（preeclampsia）：子癇前期是1種綜合征， 它有兩條基本診斷標(biāo)準(zhǔn)，高血壓和蛋白尿。當(dāng)然它還常常伴有其他臨床表現(xiàn)，如水腫、不安騷動、頭疼或腹痛等。蛋白尿的定義是每24小時尿蛋白超過300 mg�！�
任何孕婦血壓超過140/90mmHg，伴有尿蛋白超過300 mg/24小時（或≥+的蛋白尿），均應(yīng)考慮為子癇前期，也就是輕度的子癇前期。但如有下列1種或多種情況，則成為重度子癇前期，當(dāng)然子癇前期的診斷則更趨明確：血壓達到或超過160/110mmHg、尿蛋白超過2 g/24小時（蛋白尿≥++）、血肌酐新近超過1.2mg/dL、 寡尿（<500mL）、持續(xù)性大腦和視覺不適、肺水腫或紫紺、持續(xù)性上腹疼痛、肝功能下降（ALT或AST升高）、血小板減少癥（<100,000/mm3）、或胎兒發(fā)育生長受限等。美國婦產(chǎn)科學(xué)會2002年發(fā)表的臨床管理指南是以尿蛋白超過3 g/24小時（蛋白尿≥+++）來確定重度子癇前期。
第3類 子癇（eclampsia）：在子癇前期的基礎(chǔ)上新近出現(xiàn)的、 不能用其他原因解釋的癲癇大發(fā)作。
第4類 慢性高血壓（chronic hypertension）：妊娠20周以前即存在的高血壓，或者妊娠20周以后診斷的高血壓并1直持續(xù)到產(chǎn)后12周之后。
第5類 慢性高血壓合并子癇前期（superimposed preeclampsia on chronic hypertemsion）：慢性高血壓患者妊娠20周以后 出現(xiàn)蛋白尿或血小板減少。
2 子癇前期的發(fā)病機理
在美國，由子癇前期直接引起的孕婦死亡占所有孕婦死亡的15%，它在造成產(chǎn)婦死亡的直接原因中占第3位。在英國，子癇前期則是第2位產(chǎn)婦死亡的直接原因�。℅ambling，2004）。
子癇前期的發(fā)病率是2.6-7.6%，平均5%（Cunningham et al，2005）。其危險因素包括：初產(chǎn)、多胎、以前有子癇前期的發(fā)病史、高血壓病史、糖尿病史、血管和結(jié)締組織病史、腎病史、抗磷脂抗體綜合征、肥胖癥、高齡、非洲裔等；另外低齡、家族史、營養(yǎng)不良、低收入等也有被提出。
在子癇前期的病因?qū)W的探索方面也有許多新的進展（Sibai， 2003），目前認(rèn)為可能的病因包括：（1）胎盤滋養(yǎng)層異常地侵入子宮血管（2）母體和胎兒組織免疫對抗；（3）母體對由妊娠引起的心血管功能和炎癥性改變代嘗和適應(yīng)異常；（4）營養(yǎng)缺乏；（5）遺傳因素。美國婦產(chǎn)科學(xué)會臨床管理指南（ACOG，2002）認(rèn)為胎盤滋養(yǎng)層著床不全也可能是病因之1。
對子癇前期的發(fā)病學(xué)研究有如下發(fā)現(xiàn)：（1）血管收縮（Fitcher et al，2000）和（2）內(nèi)皮細胞功能異常（Wang et al，2004）。而患有子癇前期的產(chǎn)婦的病理變化則主要表現(xiàn)在（1）心血管系統(tǒng)：血管痙攣、高血壓、血液濃縮和肺水腫；（2）血液學(xué)變化：HELLP綜合癥、稀釋性或溶血性貧血、也可出現(xiàn)血液濃縮和血小板減少；（3）肝功能障礙；（4）神經(jīng)系統(tǒng)：癲癇、頭痛、視覺改變和神經(jīng)反射功能亢勁；（5）腎臟功能損害和寡尿；（6）羊水減少、宮內(nèi)胎兒生長遲緩、胎兒宮內(nèi)窘迫及胎兒死亡。
3 子癇前期的治療
雖然目前子癇前期的基本臨床管理和2002年發(fā)表的美國婦產(chǎn)科學(xué)會臨床管理指南基本1致，但對終止妊娠的時機的掌握上，最近3年又有新的變化。
美國婦產(chǎn)科學(xué)會的臨床管理指南建議，在明確子癇前期的診斷之后，應(yīng)該考慮終止妊娠的時機。如果胎兒尚未足月，（1）母親僅有輕度的子癇前期，應(yīng)依病情繼續(xù)定期對母親和胎兒進行檢查、評估和治療；（2）重度子癇前期的患者應(yīng)收住到擁有母嬰醫(yī)學(xué)專家和能治療高危妊娠的3級綜合性醫(yī)院。
子癇前期的治療應(yīng)包括控制高血壓和預(yù)防子癇出現(xiàn)，其目標(biāo)是制止驚厥發(fā)生、防止顱內(nèi)出血、防止生命器官的衰竭并保證生產(chǎn)出健康的新生兒。子癇前期伴有頭疼、寡尿、視覺不適或上腹痛常常是子癇的前兆。在美國，最常使用的控制高血壓的藥物是肼苯噠嗪（hydralazine）和拉貝洛爾（labetalol）（Sibai，1996）；而最常用的預(yù)防和治療子癇的藥物是硫酸鎂（Witlin，1998）。有研究認(rèn)為，使用皮質(zhì)激素可改善HELLP綜合癥的臨床表現(xiàn)（Matchaba and Moodley, 2004）。但是，對子癇前期的最有效的治療是終止妊娠。對重度子癇前期的患者需要聯(lián)合使用抗驚厥和降血壓治療，并同時考慮終止妊娠（Waterstone, et al， 2001）。這1決定必須在平衡母親病情的危險性和胎兒出生后的成活率之后作出。譬如，患者出現(xiàn)HELLP綜合癥或子癇時，妊娠應(yīng)及時終止。
在美國，除根據(jù)胎兒肺成熟情況使用糖皮質(zhì)激素外，終止妊娠通常采取兩種方法：（1）對于輕度子癇前期的患者，可采用通過使用宮頸前列腺素、FOLEY擴張宮頸或靜脈滴注催產(chǎn)素來誘導(dǎo)陰道生產(chǎn)，適用于宮頸條件較成熟者；（2）對于重度子癇前期的患者，可采用剖腹產(chǎn)，也稱剖宮產(chǎn)。其適用指征包括患者宮頸條件不成熟、不能在短期內(nèi)經(jīng)陰道分娩、引產(chǎn)失敗、胎盤功能明顯減退或已有胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)。
近兩年來的1些新的研究顯示，為了母嬰的健康，應(yīng)放寬終止妊娠的指征（Ananth et al，2005；Villar et al，2004）。 隨著新生兒醫(yī)學(xué)的發(fā)展，早產(chǎn)兒的成活率逐漸提高。在美國俄亥俄州立大學(xué)醫(yī)學(xué)中心（作者工作單位），胎齡24周的早產(chǎn)兒的成活率在65%左右，胎齡26周的早產(chǎn)兒的成活率在85%左右，終止妊娠的時機依母嬰的臨床表現(xiàn)已向小胎齡方向移動。
4 子癇前期的麻醉管理
由麻醉直接引起的孕婦死亡占所有孕婦死亡的1.6%，它在造成產(chǎn)婦死亡的直接原因中占第7位（Gambling，2004）。
如何為子癇前期的患者的生產(chǎn)和分娩選擇麻醉，作為1名產(chǎn)科麻醉醫(yī)師，作者本人親歷了許多麻醉變遷。雖然近幾年來分娩鎮(zhèn)痛（labor analgesia）的選擇和管理上變化不大，但對剖腹產(chǎn)（Cesarean section）麻醉的選擇和管理上卻有很大的改變。
麻醉前的評估和管理的目標(biāo)是掌握患者的病史和病情以及胎兒的狀況；維持體液平衡，使心輸出量、腎血流量和外周血管阻力盡可能達到其所能達到的最佳狀態(tài)；密切監(jiān)控血流動力學(xué)的變化非常重要，如有相應(yīng)指征，可依病情需要采用有創(chuàng)監(jiān)測（如動脈插管、中心靜脈插管或肺動脈插管）；血小板計數(shù)；必要時可測定患者的凝血功能；檢查患者氣道；如選擇區(qū)域性麻醉，應(yīng)檢查患者的背部。
在美國，如無禁忌癥，普通患者的分娩鎮(zhèn)痛首選是硬膜外麻醉（epidural anesthesia）。而剖腹產(chǎn)的麻醉首選是腰麻（spinal anesthesia 蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯）；如患者有區(qū)域性麻醉的禁忌癥，則可選擇全麻（general anesthesia）。而國內(nèi)常用的剖腹產(chǎn)麻醉是硬膜外麻醉。
2002年以前，美國幾乎所有的教科書，對子癇前期的患者進行剖腹產(chǎn)時，使用腰麻持反對意見。然而，目前的觀點已有明顯的不同。腰麻已廣泛地使用于輕度子癇前期患者的剖腹產(chǎn)手術(shù)中。但對腰麻能否使用于重度子癇前期患者的剖腹產(chǎn)手術(shù)中，尚有爭議（Gambling，2004）。
腰麻的優(yōu)點包括：（1）避免了全麻和它所引起的胎兒抑制；（2）避免了因氣管插管而引起的高血壓；（3）避免了困難氣道，從而免除了麻醉引起產(chǎn)婦死亡的最主要的原因；（4）保持咽喉部的神經(jīng)反射，減少了吸入性肺炎的危險性；（5）同硬膜外麻醉相比，腰麻起效快、麻醉可靠而且創(chuàng)傷少。腰麻的缺點包括：（1）可能產(chǎn)生明顯的低血壓，繼而減少子宮胎盤的供血；（2）硬膜穿孔后頭痛；（3）高位腰麻。 Aya 等人（Aya et al, 2003）做的1項前瞻性有對照組的實驗研究表明：在因擇期剖腹產(chǎn)而施行腰麻之后，重度子癇前期的患者發(fā)生低血壓的危險性比健康產(chǎn)婦低近6倍；也就是說，重度子癇前期的患者在接受腰麻之后，并不像1般人推測的那樣容易出現(xiàn)低血壓。
但從麻醉準(zhǔn)備到胎兒分娩，時間最短的還是全麻。而且如果剖腹產(chǎn)患者有區(qū)域性麻醉的禁忌癥，全麻很有可能成為較好的選擇。對某些患者，還可使用監(jiān)護麻醉（monitored anesthesia care）和局部麻醉（local anesthesia）進行剖腹產(chǎn)。了解每1種麻醉方法的特點，便可以根據(jù)子癇前期患者的具體情況，選擇最佳麻醉和醫(yī)療方案。
以上，作者從4個方面簡要地討論了近幾年中，美國產(chǎn)科醫(yī)學(xué)界在子癇前期的科研和醫(yī)療上的進展。產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生和兒科醫(yī)生是產(chǎn)科醫(yī)療隊伍中的主要組成部分，他們之間的高質(zhì)量的交流和磋商，是確保子癇前期患者和胎兒健康安全必不可少的條件之1。
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