- 相關(guān)推薦
區(qū)域阻滯的研究新進(jìn)展
畢業(yè)論文1
區(qū)域阻滯的研究新進(jìn)展
趙國棟
廣東省人民醫(yī)院麻醉科
區(qū)域阻滯是指將局麻藥注入1個(gè)部位后,遠(yuǎn)端神經(jīng)所支配的區(qū)域被阻滯.可通過阻滯1
根或幾根大的神經(jīng)或神經(jīng)叢,根,產(chǎn)生神經(jīng)支配區(qū)域暫時(shí)的感覺和運(yùn)動(dòng)功能缺失.
自從George Crile 【1】首次描述了"創(chuàng)傷性聯(lián)合反應(yīng)防止法"以來,區(qū)域麻醉得到極大的
發(fā)展.他認(rèn)為如果阻斷外周有害刺激的傳入,那么大腦將免受機(jī)體應(yīng)激的損害.基于他的理
論,更多的深入分析表明:外周的神經(jīng)阻滯的確有利于圍手術(shù)期的腦保護(hù),而且能提供良好
的術(shù)后鎮(zhèn)痛.有關(guān)文獻(xiàn)將神經(jīng)阻滯與全麻進(jìn)行了較全面的比較,最近的關(guān)于這些比較的結(jié)果
分析表明:隨著區(qū)域麻醉技術(shù)的提高,死亡率及發(fā)病率都得到明顯的降低【2】.
區(qū)域阻滯技術(shù)通常用于圍術(shù)期麻醉,隨著外周神經(jīng)置管和連續(xù)給藥技術(shù)的開展,逐漸延
伸為緩解術(shù)后疼痛和其他各種急,慢性疼痛的有效方法.區(qū)域阻滯用于臨床麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛
逐漸增多的原因如下:
1) 高齡,重危病人接受4肢,下腹部手術(shù)量的逐漸增加;
區(qū)域麻醉與全麻在不同方面的比較已有人作過,結(jié)論不1.從包括了9 559名患者
的141個(gè)實(shí)驗(yàn)的研究看出,與全麻比較,區(qū)域麻醉在術(shù)后30天內(nèi)的并發(fā)癥的發(fā)生率下
降(見表1).
并發(fā)癥 風(fēng)險(xiǎn)降低率
死亡率 30%
失血量 55%
呼吸抑制 59%
肺炎 39%
深靜脈血栓 44%
肺拴塞 55%
MI(不明顯) 33%
2) 門急診手術(shù)比例增加;
外周阻滯所使患者提早出院,減少嘔吐術(shù)后鎮(zhèn)痛更好.
3) 對機(jī)體生理影響小,無需嚴(yán)密監(jiān)測,
4) 縮短住院時(shí)間,降低醫(yī)療費(fèi)用;
Yeager認(rèn)為高�；颊呖煽s短ICU留治時(shí)間和住院時(shí)間.其他也有報(bào)道認(rèn)為可減少開
胸手術(shù),子宮切除術(shù)和結(jié)腸手術(shù)患者的住院時(shí)間.
5) 便于術(shù)后鎮(zhèn)痛,盡早機(jī)體功能恢復(fù);
對門診的肩,膝手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛,無論是單獨(dú)注入長效的局麻藥還是進(jìn)行持續(xù)滴入
局麻藥,都優(yōu)于口服鎮(zhèn)痛藥.持續(xù)股神經(jīng)阻滯可謂髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)系置換手術(shù)的患者提供
完善的鎮(zhèn)痛,全膝關(guān)節(jié)患者術(shù)后的患者康復(fù)時(shí)間也縮短.在術(shù)后恢復(fù)中,應(yīng)用硬膜外局
麻藥的可以加速腸道運(yùn)動(dòng),減少腸梗阻的發(fā)生.此外,硬膜外鎮(zhèn)痛的應(yīng)用,可以減少感
染的發(fā)生【3】.但在肺功能良好,應(yīng)激反應(yīng)較低或其他因素存在時(shí),作用不10分明確.
6) 減少對凝血機(jī)制異常病人麻醉的擔(dān)憂;
外科手術(shù)常引發(fā)高凝狀態(tài),而硬膜外局麻藥的應(yīng)用可能糾正這樣的情況.它還可
以減少髖部手術(shù)或前列腺切除術(shù),膝關(guān)節(jié)手術(shù)引起的深靜脈血栓的發(fā)生.區(qū)域麻醉還可
降低術(shù)后血管移植物血栓形成的危險(xiǎn).
中華麻醉在線 http://www.csaol.cn 2007年9月
2
7) 減少了圍術(shù)期病人對阿片類藥物的需求及其相關(guān)的副作用;
區(qū)域神經(jīng)阻滯常復(fù)合稀釋的局麻藥,并且直接作用于神經(jīng),與靜脈鎮(zhèn)痛相比,減
少了阿片類藥物的應(yīng)用,減少了惡心嘔吐,嗜睡,尿潴留,皮膚搔癢等副作用的發(fā)生率,
提高了鎮(zhèn)痛質(zhì)量.
圍術(shù)期區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛的機(jī)制:
外科手術(shù)刺激可引起病人機(jī)體產(chǎn)生中樞敏感化和外周敏感化,引起痛覺"上揚(yáng)",促
使圍術(shù)期痛覺過敏狀態(tài)的形成.全身麻醉難以阻止手術(shù)刺激對病人機(jī)體產(chǎn)生的中樞敏感
化和外周敏感化,而區(qū)域神經(jīng)阻滯在預(yù)先鎮(zhèn)痛和防止傷害性刺激方面有獨(dú)到之處,有助
于減輕術(shù)后疼痛和減少鎮(zhèn)痛藥的需求量.
1) 外周敏感化
受損組織中釋放出來的炎性因子可增加痛覺感受器的敏感性,誘發(fā)神經(jīng)源性水腫和
組織痛敏狀態(tài).外周敏感的主要機(jī)制在于感受器本身,背根神經(jīng)節(jié)上辣椒素受體亞型1
(VR1)的上調(diào)直接使外周神經(jīng)對于炎性介質(zhì)易感,或者通過電壓依賴性離子通道的調(diào)
節(jié),導(dǎo)致炎性痛覺敏感化.進(jìn)而降低傳入神經(jīng)末梢的痛閾,導(dǎo)致圍術(shù)期常見的痛覺高敏
狀態(tài).
2) 中樞敏感化
中樞敏感化是指外周傷害性刺激引起脊髓神經(jīng)元興奮性改變,表現(xiàn)為傷害感受區(qū)范
圍擴(kuò)大,閾上刺激作用時(shí)間延長,刺激閾值降低等.主要是因?yàn)閭π源碳そ?jīng)C纖維
傳入,釋放谷氨酸,P物質(zhì),降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP),神經(jīng)生長因子等遞質(zhì),作用
于NMDA受體,NK-1受體,導(dǎo)致脊髓背角神經(jīng)元興奮性呈活性依賴性升高.
3) 超前鎮(zhèn)痛
并不是特指在切皮前所給予的鎮(zhèn)痛,而是必須保證所用的神經(jīng)阻滯能夠持續(xù)到使外
周炎癥組織的傷害性刺激降低到能夠產(chǎn)生中樞敏感化的程度1下,并且對于炎性因子的
抑制要延續(xù)至術(shù)后的炎性反應(yīng)階段.這很大程度上依賴于對末梢神經(jīng)的阻滯,使脊髓不
"體驗(yàn)損傷",減少留下?lián)p傷的"記憶"痕跡.
4) 外周受體系統(tǒng)在區(qū)域阻滯復(fù)合用藥鎮(zhèn)痛機(jī)制中的作用
疼痛研究的證據(jù)表明,不但存在中樞性的抗傷害作用,外周也存在這受體系統(tǒng)發(fā)
揮鎮(zhèn)痛作用,為區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛過程中局麻藥合理復(fù)合用藥提供理論依據(jù),從而減少局
麻藥的用量,增加區(qū)域阻滯的安全性.目前研究較多的使阿片類受體和α2腎上腺素
能受體.
區(qū)域阻滯外周神經(jīng)定位技術(shù)
臨床研究表明,外周神經(jīng)阻滯可產(chǎn)生良好的止痛作用.就其技術(shù)而言,準(zhǔn)確的神
經(jīng)定位及穿刺是區(qū)域鎮(zhèn)痛能否取得良好效果的決定因素.神經(jīng)刺激器,超聲波定位和
經(jīng)皮電極引導(dǎo)神經(jīng)定位技術(shù)是此領(lǐng)域的最新進(jìn)展.
1) 神經(jīng)刺激器技術(shù)
利用1根帶電源(電流I=0.1~10MmA,刺激頻率 分=2Hz)的外層絕緣的金屬穿
刺針探測定位外周神經(jīng)的技術(shù),其操作方法與1般外周神經(jīng)阻滯相同.可在針尖不觸
及神經(jīng)的情況下刺激神經(jīng)引發(fā)異感或所支配的局部肌肉收縮,谷神經(jīng)損傷效,定位準(zhǔn)
確,對肥胖,解剖標(biāo)志不清的患者更加適用,大大提高了操作成功率減少了局麻藥的
用量,從而減少相應(yīng)的并發(fā)癥.Borgeat等【4】在對150例應(yīng)用神經(jīng)刺激器行改良Raj
3
技術(shù)鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的研究中證實(shí),但引出腕或手指屈或伸(遠(yuǎn)端反應(yīng))時(shí)阻滯
成功率達(dá)97%,且起效快,出血和神經(jīng)損傷并發(fā)癥稍,患者滿意度高.然而,刺激針
來回移動(dòng)以引出肌肉抽動(dòng)增加了患者的不適感,故有必要適當(dāng)鎮(zhèn)靜以減輕患者痛苦.
2) 超聲波神經(jīng)定位技術(shù)
La Grange等【5】最早報(bào)道在經(jīng)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯中應(yīng)用超聲波輔助神經(jīng)定位技
術(shù),成功率達(dá)98%.Guzeldemir等【6】研究了超聲波引導(dǎo)經(jīng)腋路臂叢神經(jīng)置管術(shù).他
們首先用超聲儀探測并獲取腋動(dòng)脈和靜脈的影像,后在超聲引導(dǎo)下將1帶塑料外導(dǎo)管
的穿刺針與皮膚成45度角經(jīng)劈下隧道沿腋動(dòng)脈壁向頭端推進(jìn)并旋轉(zhuǎn)穿刺針在矢狀面
確定其位置,再置入1根充滿造影劑的導(dǎo)管并用數(shù)字顯影血管儀獲得圖像,經(jīng)肘前區(qū)
靜脈導(dǎo)管注入造影劑獲得其與腋靜脈位置關(guān)系的圖像,最后由腋路導(dǎo)管注入造影劑得
到腋鞘影像.此技術(shù)具有成功率高,可接受性好,并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn).有學(xué)者將其與神
經(jīng)刺激器技術(shù)比較,前者在成功率,并發(fā)癥,舒適性上均優(yōu)于后者【7】.
3) 經(jīng)皮電極引導(dǎo)神經(jīng)定位
是近年出現(xiàn)的1種新的神經(jīng)定位法.Bosenberg等【8】研究證明采用皮膚肌電描記
法可確定部分較淺表的運(yùn)動(dòng)和混合神經(jīng)的位置及走行.Umey和Grossi【9】在此基礎(chǔ)上
引入神經(jīng)刺激器以進(jìn)1步提高其準(zhǔn)確性,減少不適感和并發(fā)癥.他們先將記錄電極的
1端(不絕緣)插入待查神經(jīng)支配的肌肉中,另1端連接放大器及肌電描記儀.然后
用帶電(I=2Ma,f=30Hz)神經(jīng)刺激探頭在該神經(jīng)近端與其垂直平面的皮膚表面上適
當(dāng)用力緩慢滑動(dòng)以引發(fā)該神經(jīng)支配的肌肉收縮.這時(shí),肌電描記儀可記錄到肌肉收縮
信號(hào),其強(qiáng)度變化是由弱到強(qiáng),再由強(qiáng)到弱,信號(hào)最強(qiáng)時(shí)神經(jīng)刺激探頭觸及的皮膚位
置即該神經(jīng)走行處.
4) 導(dǎo)管技術(shù)
由于局麻藥作用時(shí)間有限,故使用帶塑料外套管(外徑20G)的穿刺針穿刺定位神經(jīng)
后,經(jīng)外套管將1根硬膜外導(dǎo)管(內(nèi)徑23G)置于神經(jīng)叢旁以便追加藥物.導(dǎo)管位置
和深度是良好區(qū)域鎮(zhèn)痛的重要前提.導(dǎo)管應(yīng)安置再神經(jīng)鞘內(nèi)或緊靠神經(jīng)叢的位置,深
度以8～15cm(進(jìn)皮膚點(diǎn))為宜,但不同部位又有所區(qū)別.Ganapathy等用CT掃描了
20個(gè)膝關(guān)節(jié)成型術(shù)后接受改良3合1(股神經(jīng)+股后皮神經(jīng)+閉孔神經(jīng))阻滯持續(xù)區(qū)
域鎮(zhèn)痛患者的導(dǎo)管位置,發(fā)現(xiàn)經(jīng)股部穿刺點(diǎn)將導(dǎo)管向頭置如髂筋膜下,使其尖端位于
腰大肌間隙內(nèi)骶髂關(guān)節(jié)上2cm或骶骨岬與L4~5椎體間,可提供理想的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)
痛.Capdevila等【10】進(jìn)1步研究發(fā)現(xiàn),導(dǎo)管尖端抵達(dá)腰叢(組1),神經(jīng)間(組2),
髂筋膜下(組3)時(shí),3合1阻滯完善率分別為91%,52%,27%,組2和組3股神
經(jīng)阻滯率分別為100%,94%,股后皮神經(jīng)阻滯率非別為52%,94%,閉孔神經(jīng)阻滯
率分別為82%,27%,組1患者的運(yùn)動(dòng)VAS評分顯著降低.
病人自控區(qū)域鎮(zhèn)痛(PCRA)應(yīng)用模式:
患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)是指患者再感覺疼痛時(shí)給予小劑量止痛藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛.近年
新出現(xiàn)了采用外周神經(jīng)阻滯和PCA聯(lián)合成為自控區(qū)域鎮(zhèn)痛(patient-Controlled Regional
Analgesia,PCRA).
Singelyn等【11】通過對病人自控區(qū)域鎮(zhèn)痛(patient-Controlled Regional
Analgesia,PCRA)聯(lián)合用藥研究認(rèn)為:0.125%BUP+舒芬太尼(0.1μg/ml)+可樂定(1
μg/ml)以持續(xù)5ml/h+單次注入(bolus)2.5ml/h+鎖定時(shí)間30min(CP模式)最佳,
明顯優(yōu)于單純0.125%BUP持續(xù)輸注(10ml/h)或單1用bolus(5ml/h)的模式.Rizzoli
等【12】應(yīng)用0.4%ROP行PCRA認(rèn)為,第1,2日用持續(xù)量(5ml/h)+PCRA bolus(2ml/h),
第3,4日可改用0.4%ROP持續(xù)用藥(5ml/h),該方法可明顯減少用藥量.綜合研究
4
顯示,PCRA以ROP為佳,濃度0.2%~0.4%,以CP或LCP(負(fù)荷量+CP)模式最佳,
持續(xù)量視ROP濃度而定,輸注速度2～6 ml/h,PCRA為2ml/ bolus,鎖定時(shí)間20～60
min,聯(lián)合用藥可減少用藥量,提高止痛質(zhì)量.
臨床應(yīng)用:
區(qū)域阻滯及病人術(shù)后自控區(qū)域鎮(zhèn)痛(PCRA)主要適用于4肢及頜面部手術(shù)和術(shù)后
鎮(zhèn)痛以及分娩鎮(zhèn)痛,也可用于慢性癌痛,創(chuàng)傷后長期的肢體疼痛及運(yùn)動(dòng)功能障礙及幻肢
痛的患者.
1) 4肢手術(shù)區(qū)域阻滯及術(shù)后鎮(zhèn)痛
參照北京協(xié)和醫(yī)院提供的適合國人4肢手術(shù)的區(qū)域阻滯方式及鎮(zhèn)痛方案(見表2)
手術(shù)名稱 區(qū)域阻滯方式 置管方式 術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥方案
上肢,肩關(guān)節(jié) 臂叢神經(jīng)阻滯 臂叢置管(8～10cm) 0.2%ROP 5~15ml/h
股骨(頸)骨折
全膝關(guān)節(jié)置換
腰叢+坐骨神經(jīng)阻
滯
腰叢置管(8～10cm) 0.2%ROP 5~15ml/h
膝關(guān)節(jié)鏡 腰叢+股神經(jīng)阻滯 股神經(jīng)置管(8～
10cm)
0.2%ROP 5~15ml/h
大腿或小腿截肢 坐骨神經(jīng)+股神經(jīng)
阻滯
坐骨神經(jīng)+股神經(jīng)分
別置管
0.2%ROP 10ml/h或
間斷追加,最大量
15ml/h
踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位
或腳步截肢
坐骨神經(jīng)(必要時(shí)
加股神經(jīng))阻滯
坐骨神經(jīng)(必要時(shí)加
股神經(jīng))置管
0.2%ROP 5~15ml/h
2) 硬膜外腔分娩鎮(zhèn)痛
1998年召開的第107屆歐洲區(qū)域麻醉協(xié)會(huì)年會(huì)上已對分娩鎮(zhèn)痛相當(dāng)重視,近年來
更是倡導(dǎo)在產(chǎn)婦分娩接受硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)應(yīng)不影響產(chǎn)婦的活動(dòng)能力,即所謂"可行走的硬
膜外鎮(zhèn)痛".其鎮(zhèn)痛方式1般分為:連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛(CIEA),病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛
(PCEA),腰麻1硬膜外聯(lián)合阻滯(CSE),采用微導(dǎo)管的連續(xù)腰麻鎮(zhèn)痛(CSA).
3) 區(qū)域阻滯在癌痛和創(chuàng)傷后慢性疼痛中的應(yīng)用
區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛中的區(qū)域鎮(zhèn)痛(PCRA),硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA),蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛
(PCSA)都可安全有效控制癌性疼痛和慢性疼痛.Wang等【13】成功地對喉癌術(shù)后上
肢轉(zhuǎn)移性癌痛患者實(shí)施了PCRA.他們先經(jīng)頸部肌間溝導(dǎo)管注入1%利多卡因5ml疼
痛完全緩解,2h后注入0.5%BUP+1/10萬腎上腺素+曲安西龍(triamcinolone)80mg
共20ml,間隔1周,共治療4個(gè)月,期間VAS評分≤5(治療前為7～10),睡眠及生
活質(zhì)量明顯改善,且無厭食,惡心嘔吐,嗜睡等副作用.Mak等【14】將0.2%ROP持續(xù)
3ml/h+1ml/bolus+鎖定時(shí)間10 min(≤5ml/h),持續(xù)1周后疼痛明顯化解,VAS評分由5
降至2～3,肌力恢復(fù)至5級(jí)且手指活動(dòng)能力增強(qiáng),生命體征平穩(wěn),無中毒及局部感染
跡象.而PCEA 和PCSA對于晚期或嚴(yán)重癌痛及其有效,尤其羅哌卡因的應(yīng)用使實(shí)行
PCEA的病患可下床走動(dòng),提高了生活質(zhì)量,不但能在醫(yī)院應(yīng)用,也可在院外治療,
方便可靠.
局麻藥及其安全使用
理想局麻藥的條件是鎮(zhèn)痛有效,副作用少,有利于病人早期活動(dòng)和恢復(fù),對病
人的風(fēng)險(xiǎn)低.局麻藥的選擇應(yīng)考慮手術(shù)和局麻藥的潛在毒性,特別是下肢神經(jīng)阻滯(如
腰叢和坐骨神經(jīng)阻滯)的局麻藥用量較大(40~60ml).目前作用較強(qiáng)脂溶性高的藥物(布
5
比卡因,左旋布比卡因.依替卡因,羅哌卡因)表現(xiàn)明顯的血管毒性,已引起關(guān)注【15】.
尤其是布比卡因若濃度過高,劑量過大或誤入血管常常常由于引起頑固性心率失常,
從而導(dǎo)致心血管崩潰【16】,并且難以復(fù)蘇【15】.而羅哌卡因是1種新型長效酰胺類局麻
藥物,與布比卡因相比, 結(jié)構(gòu),理化特性與麻醉效能均相近,但機(jī)體毒性尤其是心肌毒
性明顯低于布比卡因.低濃度時(shí)還可產(chǎn)生感覺—運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分離等特點(diǎn),研究發(fā)現(xiàn)利多卡
因,布比卡因和羅哌卡因?qū)π呐K毒性作用的比率是7:15:6【17】 ,平均致死量之比為
9:1:2【18】 .Mathicu等【19】報(bào)道1例,患者15 歲,女, 59 kg, 坐骨神經(jīng)3合1阻
滯,注射羅哌卡因 0.75 %未加腎上腺素 ,注射18ml后出現(xiàn)驚厥,然后幾秒鐘內(nèi)并發(fā)
室顫,吸氧,除顫(200 焦)兩次成功,2min內(nèi)驚厥停止,恢復(fù)正常心律.再次表明了
Klein等【20】已經(jīng)明確論述的道理,如果及時(shí)進(jìn)行心臟復(fù)蘇,羅哌卡因造成的室顫是可
以轉(zhuǎn)復(fù)的.心電圖監(jiān)測是非常必要的.但是我們必須注意"安全"的羅哌卡因如果使用
不當(dāng)同樣可以致命".
總之,隨著外周神經(jīng)刺激器和新的局麻藥物的臨床應(yīng)用,區(qū)域阻滯再度引起人們
的關(guān)注,并且導(dǎo)管技術(shù)和連續(xù)給藥方法的臨床應(yīng)用為術(shù)后疼痛的防治提供了又1新的
選擇.從作用機(jī)制上,區(qū)域阻滯可更為有效地防止傷害性的傳入,減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),
從臨床研究證據(jù)方面,其鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于靜脈嗎啡PCA鎮(zhèn)痛,副作用較少,提高了圍術(shù)
期病人的生活質(zhì)量,值得關(guān)注.
【區(qū)域阻滯的研究新進(jìn)展】相關(guān)文章：
動(dòng)態(tài)比較優(yōu)勢研究新進(jìn)展07-09
動(dòng)量效應(yīng)研究的最新進(jìn)展10-09
物流理論研究新進(jìn)展及其評析05-06
探析植物油脂提取工藝研究新進(jìn)展05-11
ICU病房有創(chuàng)血壓監(jiān)測的研究新進(jìn)展06-07