動脈導(dǎo)管臨床應(yīng)用指南

動脈導(dǎo)管臨床應(yīng)用指南
王天龍
北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科
1970年,肺動脈漂浮導(dǎo)管(PAC)首次引入臨床,隨后在70年代晚期,PAC
監(jiān)測迅速推廣,并被廣泛用于臨床實踐.截至1996年,估計每年全世界使用的
導(dǎo)管數(shù)量為200萬根.
PAC監(jiān)測的適應(yīng)癥已經(jīng)爭論了許多年,它所帶來的潛在益處眾所周知.它在
測定血流動力學(xué)參數(shù)方面的應(yīng)用(如肺小動脈楔入壓,心輸出量,混合靜脈血氧
飽和度,右心室舒張末期容積監(jiān)測),使得我們更為準(zhǔn)確的判斷危重病人的血流動
力學(xué)狀態(tài),而不僅僅是通過臨床的評估.對于由于體液治療和藥物治療錯誤能夠
影響病人預(yù)后的復(fù)雜臨床情形,PAC所提供的信息可以幫助管理這類病人,有助
于改善病人轉(zhuǎn)歸.在外科病人,PAC數(shù)據(jù)有助于評價可能會導(dǎo)致嚴(yán)重圍術(shù)期并發(fā)
癥的血流動力學(xué)改變.
PAC也具有許多不良反應(yīng),導(dǎo)管置入會導(dǎo)致動脈損傷,氣胸和心律失常,另
外也具有潛在致命性肺動脈出血,血栓性栓塞,敗血癥以及心內(nèi)膜損害的危險.
減少這些并發(fā)癥的發(fā)生,需要對初學(xué)者進行技術(shù)監(jiān)督,理論考核以及獨立進行
PAC操作和使用的認證,對于已經(jīng)通過PAC操作認證的麻醉醫(yī)生,每年需1定
數(shù)量PAC操作,以減少技術(shù)生疏所帶來的不良后果.
對PAC所獲得數(shù)據(jù)的正確解釋,有助于對危重病人作出合理的診斷及治療.
錯誤的整體化血流動力學(xué)信息解讀,會由于錯誤的判斷和錯誤的治療而影響PAC
價值的判斷.所以強化PAC繼續(xù)教育項目的開展與推廣,對于提高PAC的使用
價值,改善病人預(yù)后將發(fā)揮重要作用.
肺動脈導(dǎo)管臨床應(yīng)用指南可作為麻醉醫(yī)生,重癥監(jiān)護室以及相關(guān)危重醫(yī)學(xué)科
醫(yī)生的參考; PAC的應(yīng)用應(yīng)密切結(jié)合病人臨床情形,使PAC的應(yīng)用價值最大化.
1, 肺動脈導(dǎo)管臨床應(yīng)用適應(yīng)癥
(1) 術(shù)前PAC檢查
術(shù)前PAC的應(yīng)用,有助于判斷是否需要取消手術(shù),或者提出手術(shù)的改良方
案以及改變血流動力學(xué)的管理方法,多數(shù)調(diào)查研究認為,術(shù)前PAC檢查所獲得
的數(shù)據(jù),會由此降低外科手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率.另外,部分對照試驗結(jié)果表明,
術(shù)前PAC監(jiān)測比術(shù)后早期監(jiān)測,患者的死亡率較低,同樣在血管外科的應(yīng)用表
明,術(shù)前應(yīng)用可降低周圍血管外科病人的術(shù)中并發(fā)癥和移植血管血栓形成,但這
些試驗均未能排除混淆因素的影響.
相反,擇期血管外科手術(shù)前常規(guī)PAC檢查,并未顯示出能夠顯著降低死亡
率或并發(fā)癥的優(yōu)勢,但樣本量偏少以及高危病人被排除在外限制了其結(jié)果的有效
性.
總之,仍然缺乏高質(zhì)量的證據(jù),以推斷出常規(guī),甚至擇期術(shù)前PAC檢查能
夠改善病人的轉(zhuǎn)歸.
(2) 圍術(shù)期PAC應(yīng)用
1. PAC用于目標(biāo)導(dǎo)向治療(Goal-directed therapy)
目標(biāo)為導(dǎo)向治療,即使用能夠進行心輸出量(CO)監(jiān)測的PAC,使氧供
中華麻醉在線 http://www.csaol.cn 2007年9月
(DO2=CO×CaCO2×10)達到超常值,以改善危重病人的術(shù)后轉(zhuǎn)歸.部分對照臨
床試驗表明,PAC應(yīng)用的目標(biāo)導(dǎo)向治療可縮短ICU的駐留時間,降低并發(fā)癥和
死亡率;而另外1些研究僅表明目標(biāo)導(dǎo)向治療能夠縮短住院天數(shù),降低病人出院
時的器官功能障礙的發(fā)生等益處.這些研究結(jié)果的差異可能與病例的選擇偏差有
關(guān),要得出肯定的結(jié)論仍許繼續(xù)研究,以證實目標(biāo)導(dǎo)向治療的益處.
PAC所帶來的益處,不論PAC插管本身,或是對PAC監(jiān)測相關(guān)參數(shù)的正確
解釋能夠改善病人的預(yù)后;除非把PAC作為1項具體議定書方案的構(gòu)成用于病
人的治療,才能發(fā)揮PAC的真正益處.
2. PAC用于血流動力學(xué)監(jiān)測
(1) PAC在心臟外科手術(shù)的應(yīng)用
PAC常用于心臟外科手術(shù)病人的血流動力學(xué)監(jiān)測,特別是冠狀動脈搭橋術(shù)
(CABG),PA監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)以及聯(lián)合連續(xù)混合靜脈血氧飽和度(SvO2)
監(jiān)測,還可以對全身的氧供需平衡狀態(tài)進行監(jiān)測,當(dāng)出現(xiàn)全身氧合狀態(tài)失衡時,
提醒麻醉醫(yī)生進行積極處理,防止由于全身失氧合所引起的并發(fā)癥發(fā)生.
對于1些心功能較差的心臟外科病人,放置PAC,對于判斷患者的全身血流
動力學(xué)狀態(tài),指導(dǎo)藥物治療可發(fā)揮重要作用.這類心臟外科手術(shù)病人包括:左室
收縮功能受損的病人(EF<0.3);右室收縮功能受損的病人;左室舒張功能受損
的病人;急性室間隔缺損的病人和有左室輔助裝置的病人.
雖然如此,截至目前所進行的對照或非對照的臨床試驗,均未提示放置PAC
具有改善病人預(yù)后,降低死亡率等方面的優(yōu)勢.臨床選擇應(yīng)用時,應(yīng)結(jié)合病人的
具體情況,使病人的臨床獲益最大化.
(2) PAC在外周血管外科的應(yīng)用
隨機對照臨床試驗結(jié)果提示,如果術(shù)前放置PAC,外周血管外科病人術(shù)中發(fā)
生心動過速,低血壓和心律失常的發(fā)生率降低,而且術(shù)后總并發(fā)癥率,如腎臟衰
竭,充血性心力衰竭,心肌梗死,移植血管血栓形成以及死亡均較低,特別是未
放置PAC的對照組病人,術(shù)后移植血管血栓形成的發(fā)生率較高,這可能與低的
心輸出量(CO)有關(guān).但在外周血管外科病人放置PAC并未顯著降低術(shù)后總的
并發(fā)癥及死亡率.
(3) PAC在腹主動脈重建手術(shù)中的應(yīng)用
以前所進行的對照研究,提示以PAC監(jiān)測為核心的積極體液管理議定書,
能夠降低死亡率,圍術(shù)期低血壓以及腎衰的發(fā)生.但近期進行的研究表明,PAC
并未顯示出這方面的益處.PAC監(jiān)測并不優(yōu)于中心靜脈壓力監(jiān)測.
(4) PAC在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用
雖然非對照的臨床試驗提示其可降低顱腦外傷病人的死亡率,但缺乏對照
以及PAC只是多重干預(yù)的其中之1,限制了其臨床應(yīng)用價值.
(5) PAC在創(chuàng)傷外科的應(yīng)用
1項回顧性PAC監(jiān)測研究,用于重度燒傷病人,基于高動力學(xué)終點為導(dǎo)向
的管理策略,能夠降低此類病人的死亡率.另外1項PAC在重度創(chuàng)傷病人應(yīng)用
的觀察性研究,也顯示出可降低器官功能障礙的發(fā)生率.但回顧性偏倚以及對混
淆參數(shù)調(diào)整的缺乏,影響了該研究結(jié)果的推廣.
對多重創(chuàng)傷病人,基于PAC監(jiān)測的目標(biāo)導(dǎo)向治療方案,可以降低器官衰竭
的發(fā)生率,但研究的設(shè)計限制也制約了其應(yīng)用價值.
3.PAC在高危,重癥手術(shù)病人麻醉中的應(yīng)用
對術(shù)前高危(合并至少1個以上臟器功能衰竭)并且進行中至大型手術(shù)病人,
手術(shù)前放置PAC在準(zhǔn)確判斷病人血流動力學(xué)狀態(tài),指導(dǎo)輸液輸血以及血管活性
藥物使用,優(yōu)化全身的氧供需平衡等方面將發(fā)揮重要作用;積極,合理,準(zhǔn)確的
管理方案,對于減少臟器功能衰竭發(fā)生率,降低死亡率方面將發(fā)揮重要作用.
4.PAC在ICU/CCU病人中的應(yīng)用
(1) PAC在心衰病人中的應(yīng)用
心肌梗死伴心源性休克或進行性低血壓是ACC/AHA指南中使用PAC的
I級適應(yīng)癥.但專家的意見認為,在該病人人群中沒有使用PAC改善預(yù)后的結(jié)論
性證據(jù).推薦在經(jīng)驗性治療無效的的充血性心力衰竭病人中使用PAC,或者按預(yù)
期方式進行的傳統(tǒng)治療無效,血流動力學(xué)不穩(wěn)定,且同時合并充血和低灌注的病
人,建議使用PAC,通過置入PAC以確保心室滿意的液體負荷,指導(dǎo)血管活性
藥和正性肌力藥的使用.
(2) PAC在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克中的應(yīng)用
PAC可能適用于早期復(fù)蘇治療無效的膿毒性休克病人,似乎能夠更好地
維持此類病人的正常的血流動力學(xué),但對該類病人的預(yù)后效用仍有待研究.
(3) PAC在急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)中的應(yīng)用
截至目前,仍未明確PAC作為診斷和監(jiān)測工具在各類呼吸衰竭中的作用,
還需要研究進行明確.
綜合上述PAC的臨床應(yīng)用指征,總體上并不建議將PAC用于低危病人;
在復(fù)雜臨床情形下應(yīng)用PAC,所獲得的臨床轉(zhuǎn)歸改善可能不同于報道的研究數(shù)
據(jù),經(jīng)驗,對血流動力學(xué)數(shù)據(jù)的正確解讀以及治療議定書的制定同樣也會影響臨
床適應(yīng)癥下病人的預(yù)后,并發(fā)癥和死亡率.病人是否具有放置PAC指征應(yīng)從以
下幾方面考慮:A. 病人的健康狀態(tài);特別是ASA IV或V級和有很大可能引起
器官功能障礙或死亡發(fā)生的高危病人應(yīng)該考慮PAC的使用;B.特定外科手術(shù)給
病人帶來的風(fēng)險;那些由于血流動力學(xué)改變引起心臟,血管,腎臟,肝臟,肺臟
或大腦損害危險性增加的外科方法,PAC的放置可能會使這類手術(shù)病人受益;
C.PAC放置的條件和人員特征(醫(yī)生是否受訓(xùn),技術(shù)支持等).對上述方面的綜
合判定,將直接影響特定病人PAC放置的適應(yīng)癥,以達到特定病人從PAC監(jiān)測
中受益最大化,即降低并發(fā)癥及死亡率,改善病人轉(zhuǎn)歸;同時使PAC監(jiān)測給病
人所帶來的危險最小化.
最近有專家指出,問題不僅僅是關(guān)于PAC使用與否或?qū)�PAC數(shù)據(jù)的解釋;
除非結(jié)合已知能改善預(yù)后的特定治療計劃,否則沒有什么監(jiān)測手段能改善預(yù)后.
2, 肺動脈導(dǎo)管置管及留置期間并發(fā)癥
已報道的PAC并發(fā)癥發(fā)生率見表1.
PAC的并發(fā)癥包括穿刺,導(dǎo)管置入及留置期間所出現(xiàn)的臨床事件.穿刺期間
的并發(fā)癥包括定位錯誤,意外穿破鄰近動脈(如頸內(nèi)或鎖骨下動脈),出血,神
經(jīng)病變,氣體栓塞和氣胸.超聲引導(dǎo)靜脈穿刺技術(shù)當(dāng)前可用,并可降低誤穿的危
險.
心律失常是導(dǎo)管置入期間的主要并發(fā)癥.輕度心律失常,如室性早搏和房性
早搏,常常發(fā)生于導(dǎo)管置入或退出時,但在導(dǎo)管通過或退出右心室后,心律失常
會自動消失.偶爾也會出現(xiàn)室性心動過速或室顫,并且通常給予抗心律失常藥物
或電除顫,即可逆轉(zhuǎn)為正常心律.推進導(dǎo)管會產(chǎn)生右束支傳導(dǎo)阻滯,在那些已經(jīng)
存在左束支傳導(dǎo)阻滯的病人,可能會導(dǎo)致完全心臟阻滯發(fā)生.導(dǎo)管置入到位后,
17%留置導(dǎo)管時間內(nèi)會發(fā)生輕度3尖瓣返流,但不會導(dǎo)致新的嚴(yán)重3尖瓣返流.
導(dǎo)管留置期間的并發(fā)癥包括靜脈血栓,血栓性靜脈炎以及肺栓塞及肺梗死.
尸檢結(jié)果也提示置入PAC的病人附壁血栓,心內(nèi)膜炎和瓣膜損傷的證據(jù).導(dǎo)管
誘發(fā)的靜脈血栓可以通過給予肝素降低,但后者又會帶來新的危險.PAC的嚴(yán)重
并發(fā)癥為肺動脈破裂,據(jù)估計發(fā)生率為0.03-0.2%,由該類并發(fā)癥所導(dǎo)致的死亡率
為41~70%,該發(fā)生率會受到諸多因素影響(如年齡,肺高壓,凝血病以及全身
肝素化).
膿毒血癥為PAC留置期間的潛在并發(fā)癥,但其準(zhǔn)確發(fā)生率并不確定,常見
于置入導(dǎo)管的尖端,原因為皮膚入口處的意外污染,但臨床上常常同其它原因的
感染難于鑒別.總體上,感染的發(fā)生率隨留置時間的延長而增加,當(dāng)PAC留置
超過72~96小時時,感染的危險會顯著增加.盡管大部分并發(fā)癥均發(fā)生在術(shù)后而
非術(shù)中,但置入技術(shù)較差可誘發(fā)污染,皮膚入口為感染的常見來源.
由于PAC導(dǎo)管造成的醫(yī)源性死亡的發(fā)生率并不確定,PAC監(jiān)測病人的死亡
率較高,但沒有多少病例特意將其死亡原因歸結(jié)于PAC.
3, PAC監(jiān)測參數(shù)及整體化血流動力學(xué)信息的解釋
(1) PAC監(jiān)測參數(shù)
1.前負荷(preload)相關(guān)參數(shù)
(1)中心靜脈壓(CVP)
PA導(dǎo)管的1個采樣通道位于上腔靜脈或右心房時,可以直接測定CVP
和右房壓(RA),正常值范圍2~6mmHg,其結(jié)果反映右心室的前負荷狀態(tài),
但會受到以下1項或多項因素的影響:(a) 循環(huán)血容量,(b)靜脈張力,和
(c)右心室功能.CVP可以用于指導(dǎo)輸液和輸血,以及判定血管活性藥物
治療的效果.最近的臨床研究顯示,不論CVP或肺小動脈楔入壓(PAWP)
變化與心室每搏量指數(shù)(SVI)靜態(tài)或動態(tài)變化之間,均缺乏很好的相關(guān)性,
特別是左右心室順應(yīng)性改變,胸內(nèi)壓力改變,高PEEP等情況下,CVP或PAWP
則很難準(zhǔn)確反映右心室(RVEDV)或左心室舒張末期容量(LVEDV)狀態(tài).
(2)肺小動脈楔入壓(PAWP)
當(dāng)PAC放置到位后,在PAC前端球囊充氣(1.5ml)阻塞肺小動脈血
流后所顯示的壓力即為PAWP;其結(jié)果反映左心室前負荷,正常值范圍
6~12mmHg, 并且可以間接反映左房壓(LAP)和左心室舒張末期壓力
(LVEDP).PAWP可以協(xié)助診斷左心室功能衰竭,鑒別心源性或肺源性肺
水腫,判定血管活性藥物的治療效果,診斷低血容量以及判斷輸血,輸液效
果等.同樣,PAWP在反映LVEDV時,會受到機械通氣,PEEP,胸內(nèi)壓力
升高,左心室順應(yīng)性改變,腹內(nèi)壓力升高,心臟瓣膜病變等因素的影響;臨
床研究也顯示在PAWP和SVI之間,不論靜態(tài)或動態(tài),均缺乏很好的相關(guān)性.
因此在上述情況下,使用PAWP反映LVEDV時應(yīng)10分謹(jǐn)慎.
(3)右心室舒張末期容積(RVEDV)
新型PAC導(dǎo)管(型號:774)具有直接測定右心室射血分?jǐn)?shù)(EF%)的
功能,其正常值范圍為40~60%;通過SV/EF%(SV=CO/HR)計算可以獲得
RVEDV,其正常值范圍為100~160ml(RVEDVI:60~100ml/m2)并通過
RVEDV-SV計算獲得右心室收縮末期容積(RVESV)指標(biāo),正常值范圍:
50~100ml(30-60ml/m2).RVEDV不會受到胸內(nèi)壓和腹內(nèi)壓力升高的影響,并
且不論靜態(tài)或動態(tài)情況下,與SVI均具有很好的相關(guān)性.在分析RVEDV指
標(biāo)時,需考慮右心室收縮力,右心室后負荷以及右心室預(yù)充容量的影響.臨
床應(yīng)用RVEDV指導(dǎo)臨床診斷時,可參考以下指南進行:
A. 以RVEF(%)240Dyn·s-1·cm-5, 并且RVESVI超過
正常高限,EVEDVI和RAP超過正常范圍:
治療考慮:
I 尋找PVRI增加原因,給予對應(yīng)治療(降低右心室后負荷);
II 如果PVRI降低存在困難,則通過給予強心藥物如多巴酚丁胺
增加EF值.
如果PVRI在正常范圍或低于正常值,并且RVEDVI超過正常高限,
RAP超過正常范圍,SVI低于正常范圍:
治療考慮:
I 右心功能不全或衰竭,給予強心藥物;
II 強心治療后,在RVEF值提高后,可能會顯示容量不足.
B. 以RVEF(%)>30%為導(dǎo)向的容量治療病因分析和處理
如果RVEDVI,RVESVI,SVI和RAP低于正常值范圍
病因考慮:低血容量或低血容量休克表現(xiàn)
治療考慮:補充容量(晶體或膠體溶液).
如果RVEDVI,RVESVI,SVI低于正常范圍,而RAP高于正常
值
病因考慮:心包填塞,或者縮窄性心包炎或者3尖瓣狹窄
治療考慮:解除病因(外科治療)
如果RVEDVI和SVI在正常范圍,而RVEDVI和RAP超過正常
范圍
病因考慮:3尖瓣關(guān)閉不全,全身容量過負荷
治療考慮:
I 3尖瓣重度關(guān)閉不全,需外科處理;
II 如果全身容量過負荷,并未影響肺氧合,MAP和CCI,
可作繼續(xù)觀察.
2.后負荷(afterload)相關(guān)參數(shù)
后負荷是指心室射血所面臨的壓力,由所射出血的容積和數(shù)量,心室壁的厚
度和大小,血管床的順應(yīng)性等因素決定.
心臟的后負荷包括1下3點:
(1)指心室射血或泵血所遇到的動脈阻力;
(2)左室射血的阻抗及外周阻力;
(3)右室射血的阻抗及肺血管阻力.
全身血壓越高,心室的后負荷越大.如心肌收縮力越大而負荷越小,則
ESV越小,射血越多.
左室射血阻抗常用動脈收縮壓(SAP),平均動脈壓及全身血管阻力(SVR)
代表:
MAP=(收縮壓+舒張壓×2)/3(mmHg)
體循環(huán)阻力(SVR)=(MAP-RAP)/CO×80
正常值范圍:800~1200 Dyn.s-1.cm-5
RAP可用CVP代替.
右室射血阻抗用肺動脈壓(PAP),肺動脈平均壓(MPAP)及肺血管阻力
(PVR)代表.
肺血管阻力(PVR)=(MPAP-LAP)/CO×80
正常值:<250Dyn.s-1.cm-5
LAP可用PAWP代替.
3. 心肌收縮力相關(guān)參數(shù)
心肌收縮力是指心肌內(nèi)在性質(zhì)和心肌縮短的力量和長度;最新的PAC導(dǎo)管
可通過熱稀釋法測定心室的每搏量(SV),右心室射血分?jǐn)?shù)(EF%)確定心肌收
縮力狀態(tài).
(1)每搏量指數(shù)(SVI)
心室每搏量是指心臟每次收縮的射血量;正常值范圍:
60~100ml/beat(25~45ml/beat/m2),它取決于心肌收縮力及心室后負荷的影響,在心
室后負荷不變的情況下,SVI增加表示心肌收縮力增強,否則減弱;左心室為厚
壁結(jié)構(gòu),受后負荷的影響相對較弱,而右心室為薄壁結(jié)構(gòu),這與肺血管系統(tǒng)為低
壓系統(tǒng)有關(guān),右心室后負荷增加會顯著影響SVI.
SVI數(shù)值大小可診斷心室收縮功能衰竭和不全,并結(jié)合PAWP及SVRI
參數(shù),進行SVI降低的病因診斷;指導(dǎo)血管活性藥物使用以及判斷治療效果.
PAC監(jiān)測技術(shù),通過熱稀釋方法實現(xiàn)了連續(xù)測定心輸出量(CCI)的目
的,通過計算獲得SVI,即SVI=CCI/HR.
(2)右心室射血分?jǐn)?shù)(EF%)
新型PAC774HF75導(dǎo)管具有測定RVEF和CEDV的功能,實現(xiàn)RVEF
和CEDV監(jiān)測需要3個條件:
I 需要使用血流動力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)VigilanceI6.0以上版本,或者直接使
用VigilanceII.
II 需要額外配備1根與床旁監(jiān)護儀相連的ECG電纜,即床旁監(jiān)護儀
向Vigilance輸入平均心率的信號(平均時間為10秒).
III 需要使用最新型號的6腔漂浮導(dǎo)管-774HF75.
RVEF和CEDV的監(jiān)測是在CCO的監(jiān)測原理基礎(chǔ)上實現(xiàn)的.PAC微量的脈
沖能量信號引起血液溫度微弱的升高和降低,都被機器在60秒內(nèi)敏銳的捕捉到,
這些數(shù)據(jù)在整個呼吸周期內(nèi)被收集起來.微弱升高和降低的溫度信號被分割成8
個片斷,將升支片斷的波形倒置,使用1種非常精確的信號處理工具,結(jié)合加權(quán)
平均原則聲稱1條平滑的舒張波形.
每3個測算周期,相當(dāng)于3分鐘就能生成1個衰變曲線,形成1個平滑的舒
張波形.衰變曲線的數(shù)據(jù)被順序平均到整個CCO監(jiān)測的模

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