肺動(dòng)脈導(dǎo)管參數(shù)的分析與整合
畢業(yè)論文肺動(dòng)脈導(dǎo)管參數(shù)的分析與整合
肺動(dòng)脈導(dǎo)管(PAC)已廣泛應(yīng)用于循環(huán)監(jiān)測(cè),從PAC所得到的參數(shù)在評(píng)價(jià)血流
動(dòng)力學(xué)變化方面比1般臨床評(píng)價(jià)更為精確,其臨床應(yīng)用明顯改變了治療效果.但
近年來(lái)對(duì)PAC臨床應(yīng)用的價(jià)值發(fā)生質(zhì)疑.有研究提示,在ICU以PAC指導(dǎo)下治療
與傳統(tǒng)治療方法比較,并沒(méi)用明顯改善病人的預(yù)后[Richard(2003),
Sandham(2003)].有關(guān)PAC應(yīng)用的研究認(rèn)為,由于病情的嚴(yán)重程度不同,對(duì)監(jiān)測(cè)
參數(shù)的認(rèn)識(shí)不同,治療目標(biāo)也有差異,因而對(duì)其臨床價(jià)值的評(píng)價(jià)是不同的.有研
究表明,臨床醫(yī)師對(duì)PAC信息的正確解釋10分重要,不同醫(yī)師對(duì)相同資料可能會(huì)
得出不同的結(jié)果.Squara等(2002)在1次實(shí)際病例討論中發(fā)現(xiàn),在場(chǎng)醫(yī)師中只
有38%提出的治療措施是與專家的意見(jiàn)相同,而35%的處理可能對(duì)病人有害;
再增加超聲檢查的資料,他們也不能作出正確的解釋.因此認(rèn)為,醫(yī)師對(duì)監(jiān)測(cè)信
息的解讀能力是導(dǎo)致臨床處理失誤的主要原因,而不是那項(xiàng)檢查技術(shù)的問(wèn)題.因
此,正確的解讀由PAC所得來(lái)的資料對(duì)于臨床醫(yī)師來(lái)說(shuō)是10分重要的.
1,PAC參數(shù)的臨床意義
由PAC所測(cè)到的參數(shù)主要有3部分:血管內(nèi)壓力,心排出量和混合靜脈血氧
飽和度.根據(jù)所測(cè)得的參數(shù),又可計(jì)算出全套的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),包括:心臟指
數(shù)(CI),每搏指數(shù)(SVI),外周血管阻力(PVR),肺血管阻力(PVR),左室作功指
數(shù),右室作功指數(shù)等.
1.中心靜脈壓(CVP):指位于胸腔內(nèi)的上,下腔靜脈或平均右心房的壓力.
CVP主要反映右心功能與靜脈回心血量之間的平衡關(guān)系.因此,監(jiān)測(cè)CVP對(duì)于了
解右心功能與靜脈回心血量之間的關(guān)系具有重要臨床意義.CVP的正常值為
2-6mmHg.1般認(rèn)為,CVP小于2mmHg表示右心充盈不佳或血容量不足,高于6mmHg
時(shí),表示右心功能不全或輸液量超負(fù)荷.但應(yīng)該強(qiáng)調(diào),①CVP不應(yīng)單純看其單次
測(cè)定值的高低,更不應(yīng)強(qiáng)求以輸液來(lái)維持所謂正常值,這樣往往回導(dǎo)致輸液超負(fù)
荷.在重癥病人中,連續(xù)觀察CVP的動(dòng)態(tài)改變,比單次測(cè)定CVP更具有臨床指導(dǎo)
意義.②結(jié)合每搏指數(shù)(SI)來(lái)判斷更為可靠,如果SI低,CVP6mmHg可能反映右心衰竭.③CVP僅反映右心室的功能情
況,因?yàn)?尖瓣對(duì)中心靜脈血流具有阻礙作用,肺循環(huán)阻力的改變也使來(lái)自左心
的壓力發(fā)生衰減.因而,CVP不能表示左心室的功能情況.當(dāng)左心室功能受損害
時(shí),肺毛細(xì)血管楔壓已經(jīng)升高,但CVP仍可正�；蚱�.影響CVP的因素:①心
肌收縮力;②血容量;③靜脈血管張力包括神經(jīng)體液因素和藥物引起;④胸腔內(nèi)
壓力改變,如正壓通氣,血?dú)庑?腹賬等;⑤肺部疾病引起的肺循環(huán)阻力增加,
如肺動(dòng)脈高壓,肺栓塞等;⑥心臟周圍的壓力改變,如心包疾病,腔靜脈流入受
阻;⑦其它因素,包括導(dǎo)管位置改變或堵塞等.
2.肺動(dòng)脈壓(PAP):肺動(dòng)脈壓分為收縮壓(PAPs),舒張壓(PAPs)和平均壓
(PAPm).PAPs反映了右心收縮時(shí)產(chǎn)生的壓力,取決于右心室每搏輸出量,射血
速度和肺小動(dòng)脈的彈性.PAPd取決于收縮壓的高低,右室舒張期的長(zhǎng)短及肺動(dòng)
脈的阻力.成人肺動(dòng)脈壓正常值:PAPs為15～28(平均25)mmHg,PAPd為8～15(平
均10)mmHg,PAPm為10～20(平均12)mmHg.胸腔內(nèi)壓力受呼吸周期的影響,這
在正常人中并不重要.但在缺氧,支氣管痙攣,機(jī)械通氣等時(shí),這種影響則可變
得更明顯.因此,應(yīng)該在呼氣末測(cè)定壓力,這時(shí)的胸內(nèi)壓接近大氣壓.但在應(yīng)用
PEEP時(shí),也沒(méi)有必要1定要使胸內(nèi)壓等于大氣壓.在主動(dòng)呼氣的病例中,由于
呼吸肌的收縮使胸內(nèi)壓升高.因此,測(cè)定壓力應(yīng)在呼氣相開(kāi)始時(shí).PAP降低常見(jiàn)
于低血容量.PAP升高多見(jiàn)于COPD,原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓,心肺復(fù)蘇后,心內(nèi)分流
等.缺氧,高碳酸血癥,ARDS,肺栓塞也可引起肺血管阻力增加而導(dǎo)致PAP升高.
左心功能衰竭,輸液超負(fù)荷時(shí),可引起PAP升高,但肺血管阻力并不升高.在沒(méi)
有肺血管病變時(shí),PAPd比肺動(dòng)脈嵌壓(PAOP)僅高1-3mmHg,故可作為PCWP的參
考值.當(dāng)肺栓塞,肺纖維化以及因其它原因引起的肺血管阻力增加時(shí),PAP升高
而PAOP可正�；蚱�.左心功能衰竭時(shí),PAP升高,PAOP也升高.以此可鑒別
肺動(dòng)脈高壓是心源性還是肺源性.
3.肺動(dòng)脈嵌壓(PAOP):是指球囊阻斷較大肺動(dòng)脈分支的血管床而測(cè)得的.
由于左心房和肺循環(huán)之間不存在瓣膜,PAOP即為從左心房逆流經(jīng)肺靜脈和肺毛
細(xì)血管所傳遞的壓力,因此與較大的肺靜脈內(nèi)壓力基本相同.當(dāng)左心室和2尖瓣
功能正常時(shí),PAOP比左房壓僅高1-2mmHg,因此PAOP可用于估計(jì)肺循環(huán)狀態(tài)和
左心室功能,特別是對(duì)左心室的前負(fù)荷提供了可靠的指標(biāo).PAOP正常值為
5-16mmHg,均值為9mmHg.如果SI降低,PAOP12mmHg可能反映左心功能衰竭,PAOP >25mmHg反映存在急性肺水
腫.在大多數(shù)情況下,PAOP可反應(yīng)左室舒張末壓.但在主動(dòng)脈返流,肺切除或
肺栓塞時(shí)肺血管支流血流明顯減少,左室順應(yīng)性降低時(shí),PAOP低于左室舒張末
壓;而在氣道壓增加,肺靜脈異常,心率大于130bpm,2尖瓣狹窄時(shí),PAOP高
于左室舒張末壓.1般情況下,PAPd與PAOP相差5mmHg以下,在肺毛細(xì)血管源
性肺動(dòng)脈高壓時(shí),此梯度增加.但此梯度比較穩(wěn)定,1般可根據(jù)PAPd的變化來(lái)
確定PAOP.
4.心排血量和心臟指數(shù)(CO/CI):CO是指左或右心室每分鐘射入主動(dòng)脈或肺
動(dòng)脈的血容量.測(cè)定心排血量對(duì)于心功能的判斷,計(jì)算血流動(dòng)力學(xué)其它參數(shù),如
心臟指數(shù),外周血管總阻力等,以指導(dǎo)臨床治療都具有10分重要的意義.應(yīng)用
Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管,以溫度稀釋法測(cè)定CO在臨床應(yīng)用廣泛.在正常情況下,左,
右心室的輸出量基本相等,但在分流量增加時(shí)可產(chǎn)生較大誤差.測(cè)定CO對(duì)于判斷
心功能,診斷心力衰竭和低心排血量綜合癥都具有重要意義.根據(jù)CO和心臟前負(fù)
荷可繪制心功能曲線圖,可用于指導(dǎo)臨床輸液及藥物治療.但是,CO在不同個(gè)體
之間的差異較大,尤其與體表面積相關(guān)密切.因此,以CO除以體表面積得出的心
臟指數(shù)(CI),成為比較不同個(gè)體心臟排血功能的可靠參數(shù).正常成人的CO為
5-6L/min,CI的正常值為2.5-4L/min/m2,<2.2L/min/m2反映組織氧合受到威脅,
如果心率能代償性增快,盡管SV/SI低,CI也可能是正常的.
5.每搏量/每搏指數(shù)(SV/SI):主要反映心臟的泵功能,即心臟排血的能力.
因此它們是關(guān)鍵的血流動(dòng)力學(xué)變量.在低血容量和心臟衰竭時(shí),SV/SI是首先改
變的變量之1,對(duì)于臨床診斷具有重要意義.每搏量的下降可以通過(guò)心率增加來(lái)
代償,以維持CO的正常.因此,CO不是心臟射血功能的可靠反映.正常成人的SV
為60-90ml/beat,SI為24-45ml/beat/m2 .SI<24ml/beat/m2提示心臟射血功能
減弱,原因包括前負(fù)荷低,心肌收縮力降低(如左心衰),外周阻力增加等.SV/SI
降低的可能原因有:血容量不足,如出血,心室收縮力受損,如缺血/梗塞,體
循環(huán)阻力增加,心臟瓣膜功能障礙,如2尖瓣返流.SV/SI升高1般都與外周血
管阻力降低有關(guān).
6.混合靜脈血氧飽和度(SVO2):全身的靜脈血液首先都回流到右心并混合,
然后通過(guò)肺毛細(xì)血管氧合,再輸送到全身組織.因此,可通過(guò)PAC采取肺動(dòng)脈血
進(jìn)行間斷測(cè)定,也可通過(guò)帶有纖維光導(dǎo)敏感電極的肺動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè).SVO2
是反映全身氧供-需平衡的`重要參數(shù),不僅能反映呼吸系統(tǒng)的氧合功能,并能反
映循環(huán)功能和代謝的變化.健康人的SvO2為70%～75%,相對(duì)應(yīng)的PvO2為35～
40mmHg.SvO2<0.60反映全身組織氧合受到威脅,0.80
同樣提示不充分的氧利用,>0.90通常是不準(zhǔn)確的.根據(jù)Fick方程式:SvO2=SaO2
- VO2/(CO×Hb×13.8).當(dāng)CO,SaO2和Hb降低,或氧耗量(VO2)增加時(shí),都可使
SvO2降低.如果SaO2,VO2與Hb保持穩(wěn)定,那么SvO2的變化將反應(yīng)CO的改變.
在重癥病人中,氧耗量增加和血紅蛋白減少是對(duì)機(jī)體氧供需平衡的威脅.這
時(shí)機(jī)體首先以增加CO來(lái)維持氧供/需平衡,主要是通過(guò)增加心率和心肌收縮力來(lái)
代償,健康人的CO可提高3倍.其次是增加組織對(duì)氧的攝取率來(lái)代償,結(jié)果導(dǎo)致
SvO2的降低.如果心臟儲(chǔ)備功能降低,則只能通過(guò)增加氧攝取率來(lái)代償.如果無(wú)
氧代謝增加,pH降低,可使氧離解曲線右移,氧和血紅蛋白的親和力下降,促進(jìn)
了氧在組織中的釋放.在靜息狀態(tài)下,正常人的氧攝取率約為25%,最高可達(dá)
75%,對(duì)于危重病人氧攝取率接近50%時(shí)是非常危險(xiǎn)的.
如果SvO2在正常范圍內(nèi),則可認(rèn)為組織的灌注和氧合正常;如果SvO2低于60
%應(yīng)想到存在氧供不足或氧耗增加的可能;當(dāng)SvO2低于40%機(jī)體的代償已經(jīng)到達(dá)
臨界線.如果SvO2高于80%,可能氧供增加或氧耗減少.主要原因包括:吸入氧
濃度過(guò)高或Hb過(guò)高;低溫,鎮(zhèn)靜,麻醉,肌松等情況引起氧耗降低;動(dòng)靜脈分流
增加(如感染性休克等),分流血未經(jīng)過(guò)組織對(duì)氧的攝取即回到右心,結(jié)果SvO2高
與正常;細(xì)胞利用氧的能力受損(如組織中毒)引起氧耗減少.如果導(dǎo)管已楔入到
肺毛細(xì)血管,取血樣時(shí)吸力又過(guò)大,將已經(jīng)氧合的血誤認(rèn)為混合靜脈血,結(jié)果也
高于正常值.
7.體循環(huán)阻力(SVR):為了維持全身組織器官的血液灌注,必須維持1定的
組織灌注壓,血管內(nèi)容量,心肌收縮力和外周血管阻力是決定灌注壓的主要因素.
SVR的正常值為900～1500 dyn.sec/cm5,1500dyn.sec/cm5提示全身血管阻力
高,可能影響會(huì)影響組織器官的血液灌流量,如高血壓,低CI時(shí)代償性增高等.
8.肺循環(huán)阻力(PVR):為了維持肺組織的血液灌注,必須維持PVR在1較低
的水平.正常值為:150～250dyn.sec/cm5,250dyn.sec/cm5提示肺血管阻力高,如肺高壓,原發(fā)性,繼發(fā)性(慢
性肺部疾病,肺水腫,左心衰竭,ARDS).
2,PAC參數(shù)的整合分析
對(duì)所獲得的血流動(dòng)力學(xué)資料進(jìn)行整合分析是10分重要的.從PAC得到的參
數(shù)不應(yīng)該孤立地進(jìn)行解釋,應(yīng)結(jié)合相關(guān)參數(shù)和臨床狀態(tài)進(jìn)行分析,以增加評(píng)估的
準(zhǔn)確性.正常值因資料來(lái)源不同也不盡相同,以動(dòng)態(tài)觀念來(lái)分析血流動(dòng)力學(xué)變化
的趨勢(shì),要比孤立的看待變量更具有臨床意義.
1.正確區(qū)分血流動(dòng)力學(xué)資料的優(yōu)先次序:首先應(yīng)考慮SvO2和SV/SI,如果
SvO2或者SV/SI降低,應(yīng)作針對(duì)性處理;如果SvO2或者SV/SI明顯低,必須進(jìn)行
緊急處理.如果合并出現(xiàn)了以下情況,如SV/SI降低,SvO2降低,發(fā)生肺水腫等,
需要立即糾正異常的CO/CI和心臟充盈壓(PAOP).如果SvO2異常低,則需要對(duì)以
下變量進(jìn)行評(píng)估:SV/SI是否適當(dāng),血紅蛋白是否正常,SaO2是否在0.90以上,
是否存在氧耗量增加的原因.如果以上參數(shù)有異常,則需要進(jìn)行相應(yīng)的處理.
2.SV/SI與心臟充盈壓:PAOP,CVP,RAP都是反映心臟充盈壓的參數(shù),對(duì)于
評(píng)估心室前負(fù)荷是非常有意義的.但是,心臟充盈壓并不等于心臟充盈容量,壓
力和容量的關(guān)系與心臟的順應(yīng)性相關(guān).如果心臟順應(yīng)性發(fā)生改變,壓力和容量的
關(guān)系也將發(fā)生變化.如果心臟舒張末期容量相對(duì)固定,心臟順應(yīng)性的降低將使充
盈壓升高.因此,在臨床上常見(jiàn)到,只有維持較高充盈壓時(shí),才能維持血流動(dòng)力
學(xué)穩(wěn)定.在臨床評(píng)估時(shí),如果壓力與容量之間仍存在差異,仍需要結(jié)合SV/SI的
改變以判斷其臨床意義.如果SV/SI處于正常范圍,心率不快,即使充盈壓偏低,
可不急于處理.如果SV/SI異常低,表示心臟功能不正常,即使PAOP和CVP正常,
也應(yīng)及時(shí)處理.如果PAOP和SV/SI都異常,則需要緊急處理.SV/SI是反映心臟功
能不全的有用指標(biāo),PAOP和CVP在反映心臟功能不全時(shí)不如SV/SI有幫助.如果
PAOP和/或CVP低,同時(shí)SV/SI低,可能是低血容量;如果PAOP和/或CVP高,同時(shí)
SV/SI低,可能存在心臟功能衰竭.
3.SvO2與血壓:如果SvO2正常(0.60-0.75),說(shuō)明組織氧合適當(dāng).反映組織
氧合時(shí),SvO2比血壓更具有特異性.因?yàn)榻M織灌注取決于血壓和血管阻力兩個(gè)因
素,因此血壓正常只能說(shuō)明組織具有1定的灌注壓,如果能維持SvO2在正常范圍,
才可認(rèn)為組織氧合良好.如果BP或CO/CI稍低,而SvO2正常,可以繼續(xù)觀察而不
急于處理;但應(yīng)檢查SV/SI,如果SV/SI也已降低,應(yīng)及時(shí)處理.如果SvO2異常的
低,說(shuō)明組織氧合可能不充分,即使血壓正常也應(yīng)及時(shí)處理.
4.SvO2與CO/CI:根據(jù)Fick方程式,SvO2的改變可以反映CO/CI的改變.對(duì)
于任何特定病人,常常應(yīng)用SvO2來(lái)判定CO/CI低到何種程度才需要處理.如果能
維持SvO2在正常范圍,即使CO/CI值偏低,仍可不急于處理;但1旦SvO2低于正常
值,CO/CI降低是有臨床意義的,應(yīng)立即應(yīng)用正性心肌力藥物,以增強(qiáng)心肌力,
增加CO/CI,保證SvO2正常.
(北京大學(xué)人民醫(yī)院 楊拔賢)
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