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瑞芬太尼與芬太尼用于胸科術(shù)后機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛的比較
畢業(yè)論文
外科監(jiān)護(hù)室(SICU)的患者常需適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛與鎮(zhèn)靜，尤其是氣管插管機(jī)械通氣的病人，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足導(dǎo)致患者疼痛不適、焦慮煩躁、失眠、甚至精神意識(shí)障礙、難以耐受插管，過(guò)度鎮(zhèn)靜又延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，所以給予氣管插管和重癥患者有效鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜有利于呼吸管理和促進(jìn)患者恢復(fù)[1]。
最新指南指出ICU患者應(yīng)首先考慮給予鎮(zhèn)痛，如有需要再給予鎮(zhèn)靜[2]。芬太尼是SICU重癥患者常用的鎮(zhèn)痛藥，但容易蓄積、經(jīng)肝臟代謝,受臟器功能影響。咪唑安定、丙泊酚是常用的鎮(zhèn)靜藥，但這些藥物往往沒(méi)有鎮(zhèn)痛作用，患者雖然意識(shí)消失，但仍有疼痛感，導(dǎo)致血壓上升、心率加快，而過(guò)渡鎮(zhèn)靜也會(huì)導(dǎo)致延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間。瑞芬太尼（REM）是1種選擇性、短效的x片類μ－受體激動(dòng)劑，具有起效快、消除快、肝外代謝等特性[1]。近年來(lái)，研究表明瑞芬太尼應(yīng)用于SICU中重癥患者氣管插管機(jī)械通氣不僅有良好的鎮(zhèn)痛作用，并在此基礎(chǔ)上保持鎮(zhèn)靜狀態(tài)，具有很好的臨床應(yīng)用前景。
1、危重病人中瑞芬太尼的藥代動(dòng)力學(xué)
瑞芬太尼為4－甲氧羥基芬太尼易被血液和組織中的非特異性酯酶所水解,在體內(nèi)分布快、劑量依賴、符合多室模型。其血漿蛋白結(jié)合比為70%且能快速通過(guò)血腦屏障，t1/2Keo=1.1±1min（阿芬太尼1min，舒芬太尼6.2min ，芬太尼6.6min），也能通過(guò)胎盤，但目前暫無(wú)報(bào)告指出瑞芬太尼對(duì)新生兒有影響[3]。
瑞芬太尼主要在肝外代謝，不受器官功能的影響，故更適用于患有臟器功能損害的患者[3]。88%的瑞芬太尼酸經(jīng)腎臟代謝，中度或重度腎功能損害會(huì)引起瑞芬太尼酸蓄積，但蓄積的量并不會(huì)引起瑞芬太尼作用降低。瑞芬太尼在腎功能正常或輕度腎功能損害患者中的代謝符合3室模型，而在中至重度腎功能損害患者中符合2室模型[3]。
時(shí)-量相關(guān)半衰期(context - sensitive half time ,CSHT)是指在連續(xù)靜脈輸注過(guò)程中 ,任意時(shí)間停止輸注時(shí)血藥濃度下降50%的時(shí)間[3]，較終末清除半衰期（t1/2β）更適用于多室模型且需要持續(xù)靜脈輸注的藥物。Westmoreland等人實(shí)測(cè)了瑞芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼和芬太尼滴注4小時(shí)后的血漿CSHT分別為3～4 min、33.9min、58.5 min、262.5min[9]。
瑞芬太尼在2～18歲兒童中的代謝與成人無(wú)異，而在0～2歲兒童中的廓清率和穩(wěn)態(tài)分布容積比2～18歲的兒童高。老年人對(duì)藥物較敏感,分布容積和廓清率低，因此年齡>65 歲者 ,初始劑量應(yīng)減少50%[3] 。
2、危重病人中瑞芬太尼的藥效動(dòng)力學(xué)
瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛作用主要是通過(guò)激活μ1型受體，呈劑量依賴型, 最低有效血漿濃度為0.2ng/ml,當(dāng)血漿濃度達(dá)到5～8μg/L時(shí)作用達(dá)到頂峰，瑞芬太尼起效快（血－腦平衡時(shí)間≈1min），消除時(shí)間也快（≈3～10min）。Breen等人實(shí)驗(yàn)表明，40例重癥患者，腎功能正�；蜉p度腎功能損害（Scr≥50ml/min）與重度腎功能損害（Scr<50ml/min）比較，藥物的敏感性相似，且停藥后無(wú)藥物蓄積作用[4]。瑞芬太尼的作用時(shí)間（≈3～10min）明顯短于阿芬太尼（5～20min）、芬太尼（20～30min）或者嗎x（3～4h）。
瑞芬太尼與其他x片類藥物對(duì)血流動(dòng)力學(xué)具有相似的作用，如降低血壓與心率。SICU患者在使用瑞芬太尼過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較為穩(wěn)定[5]。有研究表明SICU中氣管插管患者在使用瑞芬太尼或芬太尼時(shí)的平均血壓（80.9 vs 79.6mmHg）與平均心率（88.3 vs 88.6 bpm）相似,當(dāng)瑞芬太尼靜脈持續(xù)輸注≥0.1μg/kg/min時(shí)心率與血壓明顯降低且較嗎x明顯[5,6]。
瑞芬太尼對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響呈劑量依賴性抑制呼吸，抑制呼吸EC50=1.8ng/ml，引起意識(shí)消失的ED50為 12μg/kg。1般保留清醒患者自主呼吸時(shí)的瑞芬太尼用量為0.1μg/kg/min，研究表明氣管插管患者使用瑞芬太尼或嗎x，使用瑞芬太尼的患者自主呼吸恢復(fù)快于使用嗎x的患者[6]。
瑞芬太尼、芬太尼與嗎x對(duì)顱內(nèi)壓（ICP）或急性腦外傷、頭顱手術(shù)后氣管插管患者的顱內(nèi)灌注壓的作用無(wú)明顯差異。Engelhard等人發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼對(duì)頭顱外傷患者的ICP、顱內(nèi)灌注壓、腦血流速度的影響小[7]，但Leone M的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在重度頭顱外傷中使用瑞芬太尼者的ICP較基線明顯增高、顱內(nèi)灌注壓明顯降低[8]。
3、瑞芬太尼的在SICU的臨床應(yīng)用
1、用于SICU中氣管插管機(jī)械通氣的患者
瑞芬太尼對(duì)SICU中機(jī)械通氣患者有效鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上鎮(zhèn)靜的作用已在早期實(shí)驗(yàn)中得到證實(shí)[10,11,12]。研究觀察了瑞芬太尼用于非心臟手術(shù)后、CABG術(shù)后、呼吸衰竭的重癥患者機(jī)械通氣時(shí)鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜作用。研究中患者的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）≤4,達(dá)到有效鎮(zhèn)痛，37％的患者單用瑞芬太尼既能保持鎮(zhèn)靜狀態(tài)，鎮(zhèn)靜－躁動(dòng)評(píng)分（SAS評(píng)分）≤3。67%的患者在脫機(jī)停藥后15min內(nèi)拔管，87％的患者在停藥后45min內(nèi)拔管[ 10,11]。Cavaliere指出小劑量瑞芬太尼（≤0.05μg/kg/min）能充分保持使用PSV模式機(jī)械通氣的重癥患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，而沒(méi)有意識(shí)的喪失[12]。
瑞芬太尼、芬太尼、舒芬太尼、嗎x對(duì)機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜作用比較[5,6,13,14]，研究表明瑞芬太尼能提供最優(yōu)的鎮(zhèn)痛水平，VAS評(píng)分較其他組低,使用瑞芬太尼的患者在呼吸機(jī)維持過(guò)程中≥78％的時(shí)間保持最優(yōu)的平靜狀態(tài)（SAS評(píng)分1~3分），較其他組別長(zhǎng)，丙泊酚的使用率分別為22%、27%、30%、45%。瑞芬太尼組的機(jī)械通氣時(shí)間、脫機(jī)時(shí)間均短于其他組別，可見(jiàn)瑞芬太尼能促進(jìn)術(shù)后患者早期拔管[5,6,13,14]。
2、瑞芬太尼用于其他方面的鎮(zhèn)痛作用
研究指出瑞芬太尼能減輕重癥患者因吸痰、翻身、換衣等操作引起的疼痛不適感[8]。Andel等人對(duì)31例重度燒傷患者使用瑞芬太尼0.1～0.5mg/h靜脈輸注能提供充分的鎮(zhèn)痛[15]。Leone指出在SICU中機(jī)械通氣患者氣道內(nèi)吸痰前給予瑞芬太尼1μg/kg，患者不會(huì)因吸痰刺激引起B(yǎng)IS值與血壓增高，同時(shí)瑞芬太尼能抑制外傷性腦損傷機(jī)械通氣患者因吸痰引起的嗆咳 [8]。
3、瑞芬太尼的不良反應(yīng)
SICU中機(jī)械通氣患者對(duì)瑞芬太尼具有很好的耐受性。非心臟手術(shù)后或使用呼吸機(jī)達(dá)3天的患者對(duì)瑞芬太尼、芬太尼、嗎x的耐受性相似[3,5]，其低血壓、惡心嘔吐的發(fā)生率相似[5]，發(fā)生嚴(yán)重低血壓的情況較少。研究表明CABG術(shù)后機(jī)械通氣患者使用瑞芬太尼后低血壓的發(fā)生率較芬太尼高，而心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率相似。急性腦損傷或腦外科手術(shù)后機(jī)械通氣者使用瑞芬太尼、芬太尼、嗎x的藥物相關(guān)性不良反應(yīng)發(fā)生率分別為25％、8％、10％，3者比較無(wú)明顯差異[16]
維持機(jī)械通氣達(dá)10天的患者，瑞芬太尼相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率為11％，包括低血壓、房顫、惡心嘔吐，未發(fā)生肌肉強(qiáng)直，在用藥期間患者的肝腎功能均保持平穩(wěn)[17]。
4、瑞芬太尼在SICU中的用法與劑量
瑞芬太尼可單獨(dú)用于SICU中氣管插管機(jī)械通氣患者，但不推薦單次靜脈推注，而是以0.1–0.15μg/kg/min為起始速度靜脈持續(xù)輸注，隨后以0.025μg/kg/min速度加量以達(dá)到最優(yōu)的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜水平。當(dāng)以0.2μg/kg/min輸注時(shí)患者仍煩躁，則給予適當(dāng)?shù)谋捶踊蜻溥虬捕�。拔管前，逐漸降低瑞芬太尼的劑量至0.1μg/kg/min，拔管后，停止使用瑞芬太尼。停藥后，患者如有疼痛，則給予其他替代性鎮(zhèn)痛藥。而氣管插管的患兒使用瑞芬太尼的推薦劑量還沒(méi)有達(dá)到共識(shí)。 來(lái)源:論文網(wǎng)
綜上所述，瑞芬太尼是1種由酯酶代謝的強(qiáng)效μx片樣受體激動(dòng)劑,起效快，消除也快, 代謝不依賴于器官功能,不易蓄積。給予患者有效的鎮(zhèn)痛并在此基礎(chǔ)上提供有效鎮(zhèn)靜，增加患者的舒適感，減少咪唑安定或丙泊酚的使用，縮短氣管插管患者的待機(jī)時(shí)間，脫機(jī)時(shí)間，促進(jìn)拔管，因此可減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。而且瑞芬太尼對(duì)重度燒傷有很好的鎮(zhèn)痛效果，也可以使SICU患者耐受翻身、吸痰引起的不適。重癥患者對(duì)瑞芬太尼耐受良好，使用安全，可見(jiàn)瑞芬太尼是ICU中機(jī)械通氣和重癥患者較為理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥。
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