胸椎黃韌帶骨化癥的手術(shù)治療方法的選擇

目的:探討胸椎黃韌帶骨化癥的發(fā)病機(jī)理及手術(shù)方法。方法:回顧性分析經(jīng)手術(shù)的56例胸椎黃韌帶骨化癥患者的影像學(xué)與臨床資料。所有患者采用全椎板切除加后外側(cè)融合術(shù)，全椎板切除方法包括整塊全椎板切除術(shù)與椎板分解切除術(shù)；術(shù)后平均隨訪25個(gè)月，手術(shù)療效采用JOA評(píng)分法評(píng)價(jià)。結(jié)果:56例患者共累及237個(gè)節(jié)段，以下胸段最為多見，占57.4%；根據(jù)骨化巣形態(tài)，外側(cè)型6例、彌漫型17例、厚結(jié)節(jié)型33例。全部外側(cè)型患者、多數(shù)彌漫型患者采用整塊全椎板切除法，手術(shù)優(yōu)良率分別為外側(cè)型83.3%、彌漫型82.4%。絕大多數(shù)厚結(jié)節(jié)型患者采用椎板分解切除法，手術(shù)優(yōu)良率為78.8%；其中4例厚結(jié)節(jié)型采用全椎板切除法，2例術(shù)后脊髓損傷加重；29例厚結(jié)節(jié)型采用椎板分解切除法，僅2例術(shù)后脊髓損傷加重。結(jié)論:局部應(yīng)力因素是胸椎黃韌帶骨化形成的主要原因之一；全椎板切除加后外側(cè)融合術(shù)是治療本病的理想手術(shù)方法，其中外側(cè)型、彌漫型可采用整塊全椎板切除法，而厚結(jié)節(jié)型采用椎板分解切除法更為安全。
黃韌帶骨化；減壓；椎板切除術(shù)；療效

        胸椎黃韌帶骨化是導(dǎo)致胸椎管狹窄、胸髓病變的主要原因之一，以日本人多見［1］。近年來(lái)，我國(guó)在這方面的報(bào)道也越來(lái)越多，提示該病在我國(guó)并不少見。然而，本病的發(fā)病機(jī)理目前仍不明確［2］；手術(shù)是治療本病唯一有效的方法，但其療效報(bào)道不一，手術(shù)并發(fā)癥也時(shí)有發(fā)生。本文回顧性研究1994.1～2008.6于我院手術(shù)治療的56例胸椎黃韌帶骨化癥患者的影像學(xué)與臨床資料，以進(jìn)一步探討胸椎黃韌帶骨化癥的發(fā)病機(jī)理及其手術(shù)方法。
        1臨床資料與方法
        1.1一般資料:本組共56例，男40例，女16例；年齡43～76歲，平均58.5歲；病程3個(gè)月～5年，平均13.4個(gè)月。所有患者采用椎板成形術(shù)或全椎板切除加外側(cè)融合術(shù)。術(shù)后隨訪18～70個(gè)月，平均25個(gè)月。
        1.2影像學(xué)分析:所有病例術(shù)前攝X線平片、CT掃描及MRI檢查；觀察骨化累及節(jié)段、分布特點(diǎn)、骨化巢形態(tài)、椎管狹窄程度以及脊髓壓迫程度等，并與脊柱其它疾病相鑒別。
        1.3手術(shù)方法及要點(diǎn):采用全椎板切除加后外側(cè)融合術(shù)，全椎板切除范圍包括椎板、骨化的黃韌帶以及小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)半。本組采用兩種切除方法：①整塊全椎板切除法 用磨鉆于一側(cè)關(guān)節(jié)突中線開槽，注意骨槽深度勿穿透內(nèi)板，以免對(duì)側(cè)開槽時(shí)會(huì)有椎板的搖晃或不穩(wěn)定，損傷脊髓；然后，對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突中線開槽，其深度要求穿透骨化巢；最后返回原側(cè)，開槽至硬脊膜側(cè)壁外露，用巾鉗夾住椎板一端小心提起，神經(jīng)剝離子或尖刀片分離、切除整塊椎板及骨化巢；②椎板分解切除法 咬除棘突，磨薄椎板；先沿兩側(cè)關(guān)節(jié)突中線開槽（注意勿進(jìn)入椎管），再于椎板中間開槽進(jìn)入椎管；然后直視下用尖刀片緊貼骨面向兩側(cè)逐漸分離骨化巢，直至黃韌帶關(guān)節(jié)囊部；最后將椎板連同骨化巢一起向外側(cè)翻開、切除；椎板切除后，取已切除之椎板或取自體髂骨塊行外側(cè)橫突間融合；對(duì)部分患者需同時(shí)行內(nèi)固定，包括病變節(jié)段位于胸腰段，以及雙側(cè)小關(guān)節(jié)切除超過(guò)50%的患者。
        1.4手術(shù)療效評(píng)價(jià):按JOA評(píng)分術(shù)后恢復(fù)率［2］：術(shù)后恢復(fù)率=(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(11-術(shù)前評(píng)分)×100%。根據(jù)恢復(fù)率將手術(shù)療效分為四級(jí)：優(yōu)≥50%，良10%～49%，無(wú)變化0～9%，差＜0%（術(shù)后脊髓損傷加重）。        2結(jié)果
        2.1影像學(xué)分析結(jié)果:本組56例共累及237個(gè)節(jié)段，下胸段最為多見，占57.4%（136/237），中胸段最少，占18.1%（43/237），上胸段占24.5%（58/237）。
        MRI能清晰顯示骨化的分布范圍，根據(jù)其分布特點(diǎn)分三型：孤立型：局限于一個(gè)節(jié)段，連續(xù)型：連續(xù)存在于兩個(gè)節(jié)段或以上，跳躍型：孤立或連續(xù)的骨化巢間斷分布，之間無(wú)骨化。本組三型分別為：11例（19.6%）、31例（55.4%）、14例（25.0%），說(shuō)明黃韌帶骨化多數(shù)為連續(xù)或跳躍發(fā)生。
        根據(jù)CT掃描結(jié)果，將骨化巢形態(tài)分為外側(cè)型、彌漫型、厚結(jié)節(jié)型。三型對(duì)脊髓壓迫程度依次加重，以厚結(jié)節(jié)型最為嚴(yán)重，臨床上也最多見，占58.9%（33/56）；外側(cè)型、彌漫型分別為10.7%（6/56）、30.4%（17/56）。
        2.2手術(shù)療效:根據(jù)最后一次隨訪結(jié)果，56例中優(yōu)25例，良20例，無(wú)變化6例，差5例，優(yōu)良率80.3%。全部外側(cè)型、多數(shù)彌漫型患者采用整塊全椎板切除術(shù)，絕大多數(shù)厚結(jié)節(jié)型患者采用椎板分解切除術(shù)；各型手術(shù)優(yōu)良率分別為外側(cè)型83.3%、彌漫型82.4%、厚結(jié)節(jié)型78.8%。其中，應(yīng)用整塊全椎板切除法21例，厚結(jié)節(jié)型4例中有2例出現(xiàn)術(shù)后脊髓損傷加重；35例采用椎板分解切除法，厚結(jié)節(jié)型29例中僅2例出現(xiàn)術(shù)后脊髓損傷加重。本組6例術(shù)中發(fā)現(xiàn)同時(shí)伴有硬脊膜骨化，1例為彌漫型，5例為厚結(jié)節(jié)型；該6例中3例術(shù)后脊髓損傷加重。
        2.3術(shù)后并發(fā)癥:本組術(shù)后并發(fā)癥11例，其中腦脊液漏8例，7例保守愈合，1例二次手術(shù)修復(fù)后愈合；創(chuàng)口深部感染2例，均經(jīng)有效抗生素治療后愈合；1例出現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重背部疼痛，考慮與手術(shù)節(jié)段后凸畸形加重有關(guān)，該患者需間斷服用NSAIDS藥物。
        3討論
        Nakamura等［3］研究發(fā)現(xiàn)，脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段的過(guò)度活動(dòng)及應(yīng)力集中可導(dǎo)致該節(jié)段的韌帶骨化。本組資料顯示，胸椎黃韌帶骨化以下胸段最為多見(占57.4%)，這一結(jié)果與報(bào)道相一致。這可能與下胸段、胸腰段脊柱活動(dòng)度大，致使該部位黃韌帶所受的張應(yīng)力也較大有關(guān)［4］。
        多數(shù)學(xué)者采用全椎板切除術(shù)治療胸椎黃韌帶骨化癥，但術(shù)后并非皆能取得滿意療效［5］。一些作者［6］認(rèn)為，術(shù)后胸椎后凸畸形加重是影響手術(shù)療效的重要原因之一；因此，他們建議采用椎板成形術(shù)作為治療本病的首選方法。但根據(jù)我們［5、6］以往研究結(jié)果，對(duì)此類患者采用椎板成形術(shù)操作難度大、減壓不徹底；尤其是仍有50%患者因術(shù)后出現(xiàn)胸椎后凸畸形加重而導(dǎo)致嚴(yán)重的背部疼痛，我們認(rèn)為，盡管椎板成形術(shù)不致造成脊柱穩(wěn)定性顯著喪失，但也未能阻止骨化節(jié)段的過(guò)度活動(dòng)，這種過(guò)度活動(dòng)的繼續(xù)存在，有可能使病變節(jié)段殘存黃韌帶進(jìn)一步骨化及病變節(jié)段后凸畸形加重。由于上述原因，結(jié)合本文有關(guān)胸椎黃韌帶骨化癥發(fā)病機(jī)理的研究結(jié)果，本組資料均選用更為廣泛的全椎板切除（包括小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)半）加后外側(cè)融合術(shù)；必要時(shí)加用后路內(nèi)固定以提高融合率，包括病變節(jié)段位于胸腰段、雙側(cè)小關(guān)節(jié)切除超過(guò)50%的患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，56例中僅1例出現(xiàn)術(shù)后脊柱后凸畸形加重，神經(jīng)功能恢復(fù)優(yōu)良率達(dá)80.3%。這一治療結(jié)果可能與黃韌帶骨化節(jié)段得到有效減壓，以及重建病變節(jié)段的穩(wěn)定性、阻止了骨化節(jié)段過(guò)度活動(dòng)等有關(guān)。
        胸椎黃韌帶骨化手術(shù)中硬膜囊撕裂及脊髓損傷加重是影響椎板切除減壓術(shù)手術(shù)療效的另一重要原因，而且主要發(fā)生于分離硬膜囊與骨化巢的粘連時(shí)。本研究結(jié)果顯示，整塊全椎板切除法對(duì)于骨化巢形態(tài)為外側(cè)型和多數(shù)彌漫型患者確實(shí)是安全有效的。而對(duì)于厚結(jié)節(jié)型患者，本組共4例采用整塊全椎板切除法，2例出現(xiàn)術(shù)后脊髓損傷加重；究其原因，均為在分離嚴(yán)重粘連時(shí)刺激脊髓所致。針對(duì)這一特點(diǎn)，如采用整塊全椎板切除法，則在向后提拉整塊椎板時(shí)將不可避免地使被“鉗夾”的脊髓組織受到牽拉刺激；而且，術(shù)中也難以做到直視下分離粘連。相反，椎板分解切除法則于兩側(cè)厚結(jié)節(jié)間進(jìn)入椎管，能在直視下分離硬脊膜與骨化巢，使脊髓免受牽拉刺激。因此，對(duì)于此類患者，椎板分解切除法更顯示其優(yōu)越性。
        綜上所述我們可得出全椎板切除加后外側(cè)融合術(shù)是治療本病的理想手術(shù)方法，其中外側(cè)型、彌漫型可采用整塊全椎板切除法，而厚結(jié)節(jié)型采用椎板分解切除法更為安全。

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