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后腹腔鏡與開(kāi)放性去頂減壓術(shù)治療單純性腎囊腫的比較
目的：比較后腹腔鏡與開(kāi)放性去頂減壓術(shù)單純性腎囊腫的臨床療效及應(yīng)用價(jià)值。方法：42例單純性腎囊腫患者行后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)(后腹腔鏡組),40例行開(kāi)放性腎囊腫去頂減壓術(shù)(開(kāi)放手術(shù)組),比較兩組的手術(shù)時(shí)間、平均出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后止痛藥用量和術(shù)后住院天數(shù)。結(jié)果：后腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、平均出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后止痛藥用量和術(shù)后住院天數(shù)均顯著少于開(kāi)放手術(shù)組(均為Ｐ<0.05)。結(jié)論：與傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)相比，后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)具有創(chuàng)傷和痛苦較小,術(shù)中出血少,術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),是治療單純性腎囊腫的理想方法，值得臨床應(yīng)用和推廣。
單純性腎囊腫; 后腹腔鏡; 開(kāi)放性去頂減壓術(shù); 臨床療效
Objective：The study was going to compare the clinical effects and application value of retroperitoneal laparoscopy and open renal cyst unroofing in the treatment of simple renal cyst. Methods：42 cases of simple renal cyst were performed with retroperitoneal laparoscopy unroofing for renal cyst (retroperitoneal laparoscopy group), and 40 cases were performed with open unroofing for renal cyst (open surgery group). The operative time, average blood loss, drainage quantity, acesodyne dosage and hospitalization time of two groups were compared. Results：The operative time, average blood loss, drainage quantity, acesodyne dosage and hospitalization time of two groups of retroperitoneal laparoscopy group were significantly lower than those of open surgery group (p<0.05). Conclusion：Compared with traditional open surgery, retroperitoneal laparoscopy surgery has the advantages of little wound and suffering, less blood loss, and quick recovery, and can be an optimum method for curing simple renal cyst unroofing, which is worth spreading for clinical application.
Simple renal cyst，Retroperitoneal laparoscopy，Open renal cyst unroofing， Clinical effects
傳統(tǒng)的開(kāi)放性腎囊腫去頂術(shù)療效確切,但損傷和痛苦大,恢復(fù)慢。而近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的，腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)在腎囊腫的手術(shù)治療中得到了廣泛的應(yīng)用，其優(yōu)點(diǎn)為創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效可靠[1,2]。我院自2003年11月～2010年2月,采用經(jīng)后腹腔行腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)治療單純性腎囊腫患者42例,手術(shù)均成功,效果良好，并與我院1998年1月～2003年1月收治的40例開(kāi)放性腎囊腫去頂術(shù)患者進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 臨床資料
1.1后腹腔鏡組 42例,男28例,女14例;年齡24～63歲,平均45.2歲。其中左側(cè)29例,右側(cè)13例，腎上極20例,中部9例,下極13例。全部患者術(shù)前均囊腫直徑4.1～10.4cm,平均7.2cm。
1.2開(kāi)放手術(shù)組 40例,男17例,女23例;年齡21～64歲,平均43.9歲。其中左側(cè)28例,右側(cè)12例，腎上極19例,中部8例,下極13例。囊腫直徑4.3～10.8cm,平均7.4cm。
兩組患者術(shù)前均經(jīng)B超、IVP、CT或MRI檢查確診為單純性腎囊腫,并證實(shí)囊腫與腎引流系統(tǒng)不相通。以上兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、囊腫位置和平均直徑均無(wú)明顯差別(均為P>0 05)。
2 方法
2.1 后腹腔鏡手術(shù)方法 術(shù)前清潔灌腸,采用全身麻醉或硬膜外麻醉,取術(shù)側(cè)向上臥位,抬高腰橋。于腋后線12肋下作一1.5～2.0cm的小切口,用血管鉗鈍性分離肌肉及腰背筋膜進(jìn)入腹膜后間隙,放入球囊,注入空氣700～900mL,保留3～5min,制備腹膜后腔隙。之后取出上述球囊,在手指引導(dǎo)下分別于腋中線髂嵴上2cm處穿入10mm Trocar, 腋前線肋緣下穿入5 mm Trocar, 腋后線通道置入10mm Trocar,縫合皮膚。三點(diǎn)置入相應(yīng)的監(jiān)視鏡和操作器械,充入CO2氣體使壓力達(dá)2 KPa。游離腹膜后脂肪,剪開(kāi)Gerotas筋膜,根據(jù)囊腫部位分離顯露腎臟。游離出囊腫, 鏡下囊腫呈紫色且與腎實(shí)質(zhì)有明確的分界,充分暴露囊腫,顯露后用電鉤或電剪剪開(kāi)囊壁,吸盡囊液,沿腎實(shí)質(zhì)3～5mm呈環(huán)形剪除全部囊壁,用電凝環(huán)沿切緣止血,并靜脈注入靛胭脂5ml,觀察10分鐘囊腔內(nèi)有無(wú)排藍(lán), 若無(wú)排藍(lán)則可結(jié)束手術(shù),同時(shí)視具體情況而決定是否在囊腫旁放置引流管。最后排除腹腔內(nèi)氣體,關(guān)閉切口。
2.2 開(kāi)放性手術(shù)方法 硬膜外或全麻下取第11肋間切口或12肋下切口,長(zhǎng)約12～15cm,切開(kāi)Gerotas筋膜, 游離腎臟顯露腎囊腫,距腎實(shí)質(zhì)邊緣5mm切除囊腔,囊壁創(chuàng)緣用電凝加可吸收線連續(xù)鎖邊縫合切緣止血。檢查囊腫與腎引流系統(tǒng)有無(wú)相通后, 腹膜后常規(guī)放置引流管,手術(shù)結(jié)束。
2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以(±S)表示,用SPSS 11.0軟件獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析兩組的手術(shù)時(shí)間、平均出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后止痛藥用量和術(shù)后住院天數(shù)。
3 結(jié)果
后腹腔鏡組42例均手術(shù)成功,手術(shù)時(shí)間28～70分鐘,平均45分鐘。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短與囊腫部位、大小、患者肥胖及操作熟練程度有關(guān)。手術(shù)中出血量平均27.1±9.4 ml。術(shù)后放置切口引流管引流量60.8±12.4 ml, 均如期拔管。術(shù)后均使用止痛劑 ,用量25～100mg,平均54 mg。住院時(shí)間平均5.8±1.9天。開(kāi)放手術(shù)組40例,手術(shù)完全成功,手術(shù)時(shí)間40～98分鐘,平均62分鐘;全部患者均使用止痛劑, 手術(shù)中出血量平均48.3±13.8 ml。術(shù)后放置切口引流管引流量132.7±21.5 ml,均如期拔管。術(shù)后均使用止痛劑 ,用量50～150mg,平均108 mg。住院時(shí)間平均8.6±2.4天。后腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、平均出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后止痛藥用量和術(shù)后住院天數(shù)均顯著少于開(kāi)放手術(shù)組(均為P<0.05)（見(jiàn)表1）。隨訪1～24個(gè)月,以上兩組患者均在術(shù)后4周左右恢復(fù)到術(shù)前活動(dòng)量,B超復(fù)查均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
表1 兩組手術(shù)時(shí)間、平均出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后止痛藥用量和術(shù)后住院天數(shù)的比較
組別n 手術(shù)時(shí)間(min)平均出血量(ml) 術(shù)后引流量(ml) 止痛藥用量(mg) 術(shù)后住院天數(shù)(d)
后腹腔鏡組 42 45 ±10.5(28～70) * 27.1±9.4* 60.8±12.4* 54 ±7.8 (25～100) * 5.8±1.9*
開(kāi)放手術(shù)組 40 62 ±14.7 (40～98) 48.3±13.8 132.7±21.5 108 ±9.4 (50～150) 8.6±2.4
注：與開(kāi)放手術(shù)組比較，P<0.05*為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
4 討論
單純性腎囊腫是泌尿外科常見(jiàn)病，在腎囊性疾病中居首位。對(duì)于單純性腎囊腫,如果囊腔小且無(wú)癥狀或并發(fā)癥者一般先予以觀察。當(dāng)囊腫≥4cm,或存在壓迫癥狀或繼發(fā)感染、出血、疑有惡變者須予以外科。開(kāi)放囊腫去頂術(shù)是單純性腎囊腫治療傳統(tǒng)的手術(shù)方式，可縮小囊腫體積,緩解囊中膨脹壓迫造成的癥狀,治療較徹底,但手術(shù)損傷較大,并發(fā)癥較多[3-5]。Ｂ超定位下穿刺抽液注入硬化劑的方法損傷雖小,但療效較差,復(fù)發(fā)率高，而且位于上極或腎盂旁的囊腫穿刺十分困難[6,7]。而近年來(lái)隨著腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科的快速，腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)在治療單純性腎囊腫方面取得了很好的療效，以其損傷小和療效可靠的優(yōu)點(diǎn)，已為廣大患者和泌外醫(yī)生所接受和掌握，被認(rèn)為是治療單純性腎囊腫的最佳途徑[8,9]。其中，許多學(xué)者認(rèn)為后腹腔鏡路徑手術(shù)在整體上優(yōu)于經(jīng)腹腔路徑的腹腔鏡手術(shù), 更適合單純性腎囊腫的治療[10]。從2000年開(kāi)始,我們采用經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)成功治療42例單純性腎囊腫,與開(kāi)放性手術(shù)比較,患者手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)失血量和術(shù)后引流量少,術(shù)后疼痛輕，止痛藥用量小,康復(fù)快,術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短。因此，后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)暴露腎臟方便,能處理位于腎臟各個(gè)部位的囊腫,對(duì)腹腔干擾少,損傷腹腔血管和臟器的風(fēng)險(xiǎn)小，術(shù)后腸麻痹少,與開(kāi)放性手術(shù)相比,具有創(chuàng)傷和痛苦小、出血少、恢復(fù)快、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)，是治療單純腎囊腫最理想的手術(shù)方式。
后腹腔鏡手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。其適應(yīng)證為:腎囊腫≥4cm,伴腎臟壓迫癥狀者，腎囊腫合并有高血壓者，伴有疼痛和發(fā)熱等臨床癥狀者。禁忌證: (1)腎囊腫直徑<4cm、無(wú)癥狀且不影響腎功能; (2)疑有惡變的腎囊腫,如BosniakⅠ型和Ⅱ型腎囊腫; (3) 局部粘連較重或有后腹腔手術(shù)史; (4) 感染性腎囊腫; (5)有急性腹膜炎癥狀者; (6) 凝血功能障礙者; (7) 嚴(yán)重心、肺疾病不能耐受手術(shù)者。對(duì)有下列情況者慎用本手術(shù): (1)患者體形過(guò)于肥胖; (2)腎盂周?chē)夷[及腎盂旁囊腫。手術(shù)時(shí)則應(yīng)注意: (1)根據(jù)B超、CT或MR檢查結(jié)果,在腎囊腫處分離腎周脂肪組織,將脂肪組織游離后可避免因脂肪組織移動(dòng)干擾手術(shù)野。(2) 不要電凝燒灼囊底部以免損傷集合系統(tǒng)而導(dǎo)致漏尿。(3)切除囊壁時(shí)應(yīng)距離腎實(shí)質(zhì)約0.5～1cm,防止難以控制的腎實(shí)質(zhì)出血。(4)術(shù)中可靜脈注射亞甲藍(lán)觀察囊腔有無(wú)排藍(lán),并檢查出血情況。(5)游離腎囊腫表面時(shí)應(yīng)操作輕柔,以避免腎囊腫破裂。
因此，只要手術(shù)適應(yīng)證掌握得當(dāng)，并且由經(jīng)驗(yàn)豐富的腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生操作，后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)較傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)創(chuàng)傷和出血更少,操作更加簡(jiǎn)便, 是目前治療單純性腎囊腫的理想術(shù)式，值得臨床應(yīng)用和推廣。
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