崩漏的論治及體會

        崩漏是指經(jīng)血非時而至，忽然大下謂之崩，又稱為崩中或經(jīng)崩，淋漓不斷謂之漏，又稱為漏下或經(jīng)漏，二者同屬于子宮不正常出血，常交替出現(xiàn)，也可相互轉(zhuǎn)化，故統(tǒng)稱為崩漏，本病是婦科常見病，多發(fā)病，可突然發(fā)作，也可由月經(jīng)不調(diào)而來，由于常出現(xiàn)反復(fù)出血，易導(dǎo)致貧血，可嚴(yán)重影響婦女身體健康及勞動學(xué)習(xí)等日常生活。
        本病發(fā)病機(jī)理主要是沖任二脈受損，不能制約經(jīng)血，致使經(jīng)血從胞宮非時而下�！吨T病源侯論》專立有“崩中漏下侯”指出“沖任二脈虛損，不能制約其經(jīng)血，故血非時而下”明確指出了本病病機(jī)。常見病因分為血熱、腎虛、脾虛、血瘀。具體闡述如下；
        1.血熱；熱傷沖任，迫血妄行，分虛熱，實(shí)熱。
        虛熱；患者平素陰虛或由于失血久病等原因?qū)е玛巶�，心肝失去濡養(yǎng)，造成虛火內(nèi)熾而擾動血海，故下血，而血崩致使陰血更虧，沖任更傷，形成惡性循環(huán)，使病情反復(fù)難愈，
實(shí)熱；素體陰盛易動肝火，或平素抑郁久而化火，或感愛熱邪，過食辛辣之品均可助陰化熱釀成實(shí)火，伏于沖任擾動血海。熱迫血行。
        2.腎虛；先天不足，天癸初至，沖任未盛，或更年期婦女天癸漸竭，或手術(shù)不當(dāng)損傷胞宮沖任致腎虛。腎陰虛不能固閉真陰，沖任失固，不能制約經(jīng)血致崩漏；腎陰虛不能鎮(zhèn)守相火，相火妄動迫 血妄行造成崩漏。
        3.脾虛；脾主統(tǒng)血，憂思過度，飲食勞倦均可損傷脾氣，導(dǎo)致脾統(tǒng)攝無權(quán)，沖任失固，不能制約經(jīng)血，造成崩漏。
        4.血瘀；七情所傷，沖任郁滯或經(jīng)期產(chǎn)后，余血未盡復(fù)感寒邪以致成淤，淤血阻于沖任二脈，血不歸經(jīng)發(fā)為崩漏。
        綜上所述，崩漏發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，常因果相干，氣血同病，多臟受累，屬婦科難證，重癥，沖任二脈與肝、脾，腎關(guān)系甚為密切，但以腎氣為主，因?yàn)闆_任二脈的充盛及肝脾相互作用都是在腎氣的推動下維持著相互之間的平衡狀態(tài)，所以可能說崩漏的原始動因是腎的陰陽失調(diào)，因此本病在調(diào)整月經(jīng)周期時應(yīng)以補(bǔ)腎為主。
        診斷要點(diǎn)；崩漏的發(fā)病主要以月經(jīng)的經(jīng)量發(fā)生紊亂為特點(diǎn)。主要依據(jù)是月經(jīng)無周期而妄行，出血量多或淋漓不盡，有甚者數(shù)月不凈(1)血熱特點(diǎn)為經(jīng)血非時暴下或量少淋漓，虛熱者見血色鮮紅質(zhì)稠，心煩潮熱，尿少且黃，大便干結(jié)，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)；實(shí)熱者多見血色深紅質(zhì)稠，口渴，心煩發(fā)熱，尿黃便干，苔黃或黃膩，脈洪數(shù)，（2）腎虛以經(jīng)來無期，出血量多或淋漓不盡為主要特點(diǎn)。偏陽虛者見血色淡質(zhì)清，面色晦暗，畏寒肢冷，腰酸腿軟，小便清長，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)；偏陰虛者多見血色紅質(zhì)稠，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，心煩，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)（3）脾虛特點(diǎn)；經(jīng)血非時而至，崩中繼而淋漓不盡，色淡且質(zhì)稀薄，面色晄白或面浮肢腫，神疲氣短，四肢不溫，納差，舌淡苔薄白，脈弱或沉弱，（4）血瘀特點(diǎn)；經(jīng)血非時而至?xí)r下時止或淋漓不凈，或停閉日久又突然崩中下血繼而淋漓不斷，面色紫黑有塊，小腹疼痛或脹痛拒按，舌質(zhì)紫黯苔薄白，脈澀。
        崩漏應(yīng)以“急則治其標(biāo)，緩則治其本”為原則。臨床時應(yīng)靈活掌握塞流。澄源，復(fù)舊三大法則。塞流肌止血之意，急當(dāng)止血防脫常采用固氣攝血之法；澄源是指正本清源，也是求因治本，是治療崩漏尤為重要的階段，一般在止血之后，血勢得以控制之時便根據(jù)不同情況辨證論治，切記不問原因概投寒涼或溫補(bǔ)之藥，或一味固澀犯虛虛實(shí)實(shí)之戒，復(fù)舊是指固本善后，治療分為補(bǔ)腎、調(diào)肝，扶脾，因本病的根本原因是腎的陰陽失調(diào)，如本固則血自充，經(jīng)血自調(diào)，故常用益腎固沖調(diào)經(jīng)之法。治崩漏的三大法是一個統(tǒng)一的整體，既有區(qū)分又有聯(lián)系，決不能機(jī)械的截然分開，塞流需澄源，澄源為固本，治崩應(yīng)提升固攝不可用辛溫之劑行血，治漏則應(yīng)理氣養(yǎng)血切忌一味固澀，對崩漏的具體治療如下：
        血熱之虛熱證
        由于陰虛失守，沖任不固，陰虛血熱，熱迫血而妄行。陰虛者血量可少，熱熾盛者血量則多。尿黃便結(jié)苔黃脈細(xì)數(shù)均為虛熱證表現(xiàn)，治當(dāng)以滋陰清熱，止血調(diào)經(jīng)之法，方永保陰煎加沙參，麥冬，五味子，阿膠。本方永生地養(yǎng)陰涼血，熟地。白芍滋陰養(yǎng)血，黃苓，黃柏清熱止血，續(xù)斷益腎止血。山藥，甘草補(bǔ)脾固氣和中，加入沙參，五味子，麥冬以雙補(bǔ)氣陰；阿膠滋陰益血止血。
        1.血熱之實(shí)熱證治療
        由于熱盛于內(nèi)，損傷沖任，迫血妄行故崩漏下血，色深紅質(zhì)稠，熱傷胃津則口渴，熱擾心神則心煩，邪熱內(nèi)蘊(yùn)則發(fā)熱，舌脈之象均為血熱所致，挾溫邪則見黃膩苔，根據(jù)臨床表現(xiàn)用清熱涼血，止血調(diào)經(jīng)之法，方為清熱固經(jīng)湯加沙參。
方中有清熱止血作用的黃苓、枝子、藕節(jié)及地俞；取沙參益氣之功并與生地同滋陰血；阿膠養(yǎng)血止血，陳棕炭收斂止血，地骨皮清熱止血；龜板牡蠣育陰斂血，甘草調(diào)和諸藥，若證見少腹及兩脅痛易怒，脈懸者可加入柴胡、夏枯草、益母草等藥清肝瀉熱化瘀，若兼見氣虛證時可加黨參補(bǔ)中益氣、生津養(yǎng)血。苔黃膩者可加黃柏清熱燥濕。
        2.腎陽虛癥的治療
        腎陽虛弱，封藏功能失調(diào)，充任失調(diào)，故月經(jīng)非期妄行，量多或淋漓，陽虛經(jīng)血失煦則色淡質(zhì)清，其余證均為陽虛證表現(xiàn)。主要以溫腎固沖，止血調(diào)經(jīng)之法治療，方有右歸丸去掉溫血的肉桂及辛溫行血的當(dāng)歸，加入補(bǔ)氣攝血的黃芪，固腎澀血的覆盆子，赤石脂。方中制附子補(bǔ)命門之火，壯腎氣；杜仲、菟絲子溫補(bǔ)腎陽；鹿角膠溫腎氣養(yǎng)精血固沖任；熟地、山萸肉、枸杞補(bǔ)養(yǎng)精血；山藥補(bǔ)脾固氣。若病人為年少沖任未盛，腎氣不足可加紫河車、仙茅仙靈脾補(bǔ)腎固沖任；若見血多挾塊，色暗紅，小腹冷痛者可加乳香沒藥來溫經(jīng)活血。         3.腎陰虛證的
        陰虛失守導(dǎo)致經(jīng)亂無期，淋漓不盡或量多。陰虛血熱則色鮮紅質(zhì)稍稠，腎陰不足不能上榮于腦故頭暈耳鳴，精虧則腰膝酸軟，水不濟(jì)火見心煩，舌紅少苔脈細(xì)數(shù)均為一陰虛表現(xiàn)。治則滋水益陰，止血調(diào)經(jīng)。方用左歸丸去牛膝合二至丸，方中原有的牛膝因其可引血下行故被去掉，熟地滋陰養(yǎng)血，龜板益陰潛陽斂血，枸杞。山菜萸、菟絲子、山藥均可補(bǔ)肝腎益沖任，鹿角膠溫養(yǎng)精血，女貞子及旱蓮草共同滋養(yǎng)肝腎，旱蓮草又有涼血止血之功，兼見咽干眩暈者可加夏枯草、牡蠣清肝瀉火。平肝潛陽；兼見心煩失眠者加夜交藤、五味子養(yǎng)心安神。
        4.脾虛證的治療
        固脾主統(tǒng)血，脾虛氣焰統(tǒng)攝無權(quán)故崩中，日久則發(fā)為漏下；氣虛火不足故經(jīng)血色淡而質(zhì)��；脾陽不振則面色晄白，四肢不溫、納差；中氣虛故神疲氣短；面浮腫及四肢腫是因脾虛不運(yùn)水飲內(nèi)停，溢于肌膚所致，舌脈均為脾陰不足的表現(xiàn)，治療方法為補(bǔ)氣攝血、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，方用固本止崩湯去當(dāng)歸加升麻、山藥、大棗、烏賊骨。方中當(dāng)歸辛溫活血故去之，人參，白術(shù)，黃芪補(bǔ)氣培元，固中攝血；熟地養(yǎng)血滋陰；黒姜溫中止血加入升麻，山藥，大棗補(bǔ)中益血，烏賊骨能固沖澀血，兼血虛者可加白芍、何首烏補(bǔ)血，少腹脹痛者加益母草、木香血行氣止痛，久漏不止加可加荊芥炒炭止血。
        5.血瘀證的治療
        因胞宮淤滯新血不安，故經(jīng)血非時而下，淤血時流時瘀故經(jīng)血時來時止，沖任受阻故停閉日久，蓄根而滿故暴下，經(jīng)血紫黑有塊、腹痛及舌脈象均有淤血征象。治當(dāng)以活血化瘀，止血調(diào)經(jīng)，方為四物湯合失笑散加三七粉、茜草炭、烏賊骨。方中熟地能滋陰養(yǎng)血，當(dāng)歸可補(bǔ)血活血止痛，白芍養(yǎng)血柔肝，川芎活血行氣調(diào)暢氣血，四味藥共奏養(yǎng)血和血調(diào)經(jīng)之效。蒲黃、王靈脂有活血化瘀的作用，加入三七粉、茜草炭化瘀止血，烏賊骨可固沖澀血而不留瘀，九味同用起到活血化瘀，止血調(diào)經(jīng)之功，若見經(jīng)血色紅量多可干苦、苔薄乃瘀而化熱加地榆、夏枯草、仙鶴草涼血止血；若下血不止可去當(dāng)歸、川芎加黨參、仙鶴草、益母草、收斂止血且補(bǔ)氣；兼氣滯者、可加入炒川楝子、香附取其行氣止痛之功。
體會
        崩漏的病理機(jī)制，不外乎由于各種因素直接或間接損傷沖任，使沖任二脈不能約束其經(jīng)血而造成崩漏。臨床觀察本證典型者固然不少，而錯綜復(fù)雜，多證型兼見者亦頗多，即使同一患者因其病程時間長疾病性質(zhì)也可因此改變，如初起為熱，迫血妄行治宜清熱止血，久則氣血耗傷而轉(zhuǎn)為虛，治宜補(bǔ)氣攝血，纏綿過多，多轉(zhuǎn)化為虛寒則應(yīng)溫寒補(bǔ)血，總之，治療時不可偏執(zhí)一法。
        崩漏主要癥候即為出血，所以治崩漏首要在于止血，但止血之道并非一味固澀，必須針對病情緩急，急則治其標(biāo)，緩則治其本，手段不同，目的則一，如果一味固澀，則難免留瘀，雖然對崩漏患者，欲速止血是醫(yī)患共同心愿，但應(yīng)注意切勿濫用止血藥，尤其是淤血內(nèi)滯患者，過多使用炭類藥止血，勢必使淤滯之血不能暢下，新血不得歸經(jīng)，結(jié)果欲速則不達(dá)，輕者病情容易反復(fù)，重者會愈治愈不止。這樣對淤血的辨證就至關(guān)重要了，由于淤血所致崩漏必有淤血證的表現(xiàn)，如小腹脹痛，血塊多且大，血塊下后痛減，舌質(zhì)暗紅發(fā)紫或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀，此為血瘀脈證。倘不見血瘀脈證，只是下血塊多，乃是出血過多，一時未能流出體外而使血凝聚，非屬虛則為血熱，若認(rèn)為血瘀而攻之，則無異為落井下石，在臨床上辨清是淤血內(nèi)滯患者應(yīng)以祛瘀暢流為務(wù)急，雖功逐之后一時血下更多更急，但淤血被去除，胞宮內(nèi)膜新生，則新血得守，血自止矣。然而，在逐瘀藥中又必須注意攻中有守，免致一瀉千時，不可收拾。血止或基本止住以后，則當(dāng)辯其因。澄其源，復(fù)其因，這三期分治之法，在臨床當(dāng)中有非常重要的意義。
        鞏固療效也是非常重要的一環(huán)，一般可用八珍湯、四君子湯等均為有效之方，崩漏治愈后往往月經(jīng)周期不能恢復(fù)正常，多出現(xiàn)延期不下，不治恐怕一旦來潮仍大下不止。在調(diào)整月經(jīng)周期時，應(yīng)抓住“溫補(bǔ)腎陽”這一重要環(huán)節(jié)，因?yàn)檠a(bǔ)腎陽藥可以促進(jìn)卵巢功能的恢復(fù)，在溫補(bǔ)腎陽娥同進(jìn)，還應(yīng)剪顧滋補(bǔ)陰血，以防陽氣偏勝耗及陰氣。而腎陰虛時，應(yīng)以滋補(bǔ)腎陰為主，佐以溫補(bǔ)腎陽之品，以免陰氣偏勝損及陽氣，如此相互為佐，不僅可以防止偏勝，而且可以促進(jìn)療效。
        此外，本病在臨床上應(yīng)對月經(jīng)先期，經(jīng)期延長、月經(jīng)先后無定期，月經(jīng)過多等月經(jīng)病相鑒別，還應(yīng)對胎漏、異位妊娠、產(chǎn)后病、赤帶徽瘕等病予以鑒別。

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