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糖尿病并發(fā)低血鉀３５例原因分析
【論文關(guān)鍵詞】糖尿��；低鉀血癥；鉀；鎂
【論文摘要】目的：分析糖尿病并發(fā)低血糖的原因。方法：對(duì)35例糖尿病并發(fā)低血糖的癥狀進(jìn)行分析。結(jié)論：口服降糖的糖尿病并發(fā)低鉀血癥不容忽視，一旦發(fā)現(xiàn)低血鉀應(yīng)立即補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀的多少視病情而定，補(bǔ)鉀的同時(shí)應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充鎂劑，以改善糖尿病患者胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)。
糖尿病并發(fā)低血鉀報(bào)道以往多見于糖尿病酮癥酸中毒（DKA）,面對(duì)非DKA并發(fā)低血鉀易忽視。本文將我院近4年住院的35例報(bào)告如下，并對(duì)其產(chǎn)生的機(jī)制及處理原則進(jìn)行探討。
1 臨床資料
1.1 病例：患者35例，男10例，女25例，年齡23～80歲，65歲以上22例（62.9％）。糖尿病病程：3天初診的 1例，3個(gè)月1例，半年至20年33例。1型糖尿病2例，2型糖尿病33例，DKA2例，合并肺癌1例，使用胰島素4例，1例≥60U/d 10年，1例≥50U/d半年。單純口服降糖藥（磺脲類或合用其它降糖藥）30例，從未服藥1例。
1.2 臨床表現(xiàn)：乏力、多尿、多飲26例，厭食、惡心、嘔吐6例，心悸3例，腹瀉2例，妊娠劇吐1例，12例EKG表現(xiàn)為ST-T改變，其中5例伴U波改變，2例室性期前收縮，1例竇緩，既往無心律失常史。尿酮陽性（+～++++）8例；血鉀＜2.5 mmol/L 2例（重度），2.5～3.0 mmol/L（包括3.0）6例（中度），3.0～3.5 mmol/L 27例（輕度）；血鎂0.39～0.64 mmol/L 5例，0.67～0.85 mmol/L 18例，0.86～1.05 mmol/L 12例；35例血糖為13.3～30 mmol/L。
1.3 治療：以口服鉀鹽為主，都予服用果味鉀顆粒2～4g/d，每天靜滴門冬氨酸鉀鎂針劑10～20ml。嚴(yán)重者臨時(shí)加用10％氯化鉀（10％KCl）針劑30～90ml稀釋后分次口服，并將10％KCl 2～3g加至1000ml生理鹽水中靜滴，1小時(shí)靜脈點(diǎn)滴KCl的平均速度不超過1g，同時(shí)予血鉀監(jiān)測每2小時(shí)1次，待血鉀正常后既停臨時(shí)補(bǔ)鉀。
1.4 結(jié)果：持續(xù)補(bǔ)鉀3～10d血鉀均恢復(fù)正常，血鎂有不同程度的升高，但未超過正常。嚴(yán)重者由于臨時(shí)補(bǔ)鉀，一般在1～5h內(nèi)恢復(fù)正常，癥狀得到改善。
2 討論
2.1 病因分析:糖尿病并發(fā)低血鉀以往報(bào)道多見于DKA患者。本組中33例為無合并酮癥酸中毒的普通糖尿病，30例口服降糖藥，占85.7％，1例初發(fā)未用過藥，多數(shù)為輕度及中度低血鉀，提示口服降糖藥的普通糖尿病并發(fā)低血鉀不容忽視。其引起低血鉀原因是多方面的，本文所述糖尿病低血鉀主要由高血糖、胰島素等所致。糖尿病患者高血糖產(chǎn)生滲透性利尿，大量鉀從尿中丟失，使血鉀下降。使用胰島素可刺激Na?+-k?+-ATP酶使鈉泵增強(qiáng)，促使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，產(chǎn)生體液缺鉀。在2型糖尿病患者中由于高胰島素血癥的存在，或口服某些降糖藥（如磺脲類），使胰島素分泌增加，也會(huì)產(chǎn)生相似的作用，并使血鉀加速從尿中排出[1]。有人報(bào)道長期大劑量使用胰島素合并多種誘因情況下易致低血鉀，且較嚴(yán)重。本文4例使用胰島素，1例≥60U/d 10年，1例≥50U/d半年，該2例為重度低血鉀（＜2.5mmol/L），與報(bào)道相似。其它如糖尿病并發(fā)消化道自主神經(jīng)病變出現(xiàn)消化道癥狀時(shí)，可致鉀攝入減少，排出增多，引起低血鉀，使用某些利尿劑治療糖尿病腎病時(shí)亦可致低血鉀。DKA患者更因酸中毒致K?+經(jīng)腎小管排出增多及鉀攝入不足與消化道丟失增多而往往低血鉀較嚴(yán)重，本文2例DKA低血鉀屬中度，可能與及時(shí)就診、及時(shí)補(bǔ)鉀有關(guān)，或與酸中毒時(shí)細(xì)胞內(nèi)K?+外移有關(guān)。
2.2 臨床表現(xiàn)：糖尿病并發(fā)低血鉀臨床表現(xiàn)多樣，大多與糖尿病癥狀重疊，極易混淆。特別是老年人易誤認(rèn)為糖尿病肌病或神經(jīng)病變。本文2例重度低血鉀（＜2.5mmol/L）除多尿多飲外各有惡心、嘔吐、厭食、乏力，EKG表現(xiàn)各有ST-T改變及出現(xiàn)U波，1例室性期前收縮。低血鉀臨床表現(xiàn)與低血鉀嚴(yán)重程度有關(guān)外，可能還與血鉀減低的速度有關(guān)，嚴(yán)重者軟癱，心臟驟停。為避免低血鉀癥的發(fā)生發(fā)展，避免產(chǎn)生嚴(yán)重后果，筆者認(rèn)為：在積極控制血糖的同時(shí)，對(duì)糖尿病患者應(yīng)定期進(jìn)行血鉀監(jiān)測和心電圖檢查，特別是對(duì)長期大劑量使用胰島素治療者或有乏力、夜尿增多、攝入減少等提示癥狀者。DKA患者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀，一般糖尿病一旦發(fā)現(xiàn)低血鉀應(yīng)立即補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀多少視臨床情況而定。鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)較為緩慢，通常需4～6d，嚴(yán)重者需10～20d，才能使細(xì)胞缺鉀逐漸糾正[2]。糖尿病多有缺鎂[3.4]，補(bǔ)充足夠鎂劑可以幫助糖尿病患者改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，鎂缺乏則會(huì)加重胰島素抵抗，刺激患者的胰島素過量分泌，造成血鉀大量轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi)，產(chǎn)生低血鉀[5]，所以應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充鎂劑。
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