淺談呼吸機相關(guān)肺炎的預防與控制

　　[論文關(guān)鍵詞]　呼吸機相關(guān)肺炎；；控制

　　[論文摘要]我院2005－2007年對96例接受通氣在48h以上的患者，通過采取減少誤吸，清洗口鼻腔，強化呼吸機裝置的消毒，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，積極治療原發(fā)病等措施，減少了呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)的發(fā)生。
　　
　　
　　呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)是患者接受機械通氣常見的肺部并發(fā)癥(排除在機械通氣之前已有的或處于潛伏期的肺部炎癥。國外報道，VAP發(fā)生率為9％－70％。病死率達50％－69％；國內(nèi)醫(yī)院，VAP發(fā)生率為43.1％，病死率為51.6％。有研究發(fā)現(xiàn)VAP病原菌主要來源于自身菌群，在采集的下呼吸道陽性標本中，53.8％與口咽部培養(yǎng)的菌株一致，菌株位移最直接的原因是誤吸，同時與呼吸機裝置的消毒管理及無菌技術(shù)操作和原發(fā)病嚴重等因素有關(guān)。我院2005－2007年對96例接受機械通氣的患者，采取減少誤吸，強化呼吸機裝置的消毒管理等措施，收到了較好的效果，減少了VAP的發(fā)生。
　　
　　1　資料
　　
　　2005－2007年我院呼吸科住院接受機械通氣在48h以上的患者96例，無創(chuàng)性機械通氣32例，有創(chuàng)機械通氣64例。其中，男69例，女27例；年齡65－82歲；機械通氣時間4－28 d，平均16d；原發(fā)病均為慢性阻塞性肺病。
　　
　　2　預防措施
　　
　　2.1減少誤吸
　　2.1.1妥善固定氣管插管有創(chuàng)和無創(chuàng)機械通氣能夠有效支持肺通氣，但有并發(fā)癥發(fā)生的危險。氣管插管可使氣管導管表面細菌生物膜(BF)形成，BF能抵抗抗生素及宿主防御作用，而氣管內(nèi)氣體和液體流動、吸痰時吸痰管的機械碰撞均可導致BF移位、堆積或脫落，使宿主直接接種高濃度細菌，導致VAP反復發(fā)生和難治。因此，插管期間護士應(yīng)定期檢查氣管導管的位置及固定情況，避免導管移位造成的單肺通氣、聲帶受損、通氣障礙或意外脫落。
　　2.1.2減少腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸96例接受有創(chuàng)機械通氣患者均為鼻飼飲食，但接受胃腸營養(yǎng)的患者會出現(xiàn)容量過多、胃DH值升高、潛在病原微生物定植增多等問題，且胃管會減弱食管括約肌功能，造成胃內(nèi)容物反流、定值菌逆行和移位，容易引起誤吸，誘發(fā)VAP，因此，胃內(nèi)營養(yǎng)支持避免胃內(nèi)容物過多(每次注入量應(yīng)<200m1)，每次間隔要大于2h，并且每次鼻飼前檢查胃內(nèi)是否有殘留，若殘留量大于100ml或腸鳴音消失應(yīng)停止鼻飼。
　　
　　2.2保持呼吸道通暢預防肺內(nèi)感染
　　及時清理呼吸道分泌物，保持氣道通暢。吸痰的指征：翻身前患者喉部有痰鳴音、氣管有噦音；咳嗽時有痰鳴音；呼吸機導管壓力升高；血氧飽和度比原來下降2％左右。吸痰時要注意先吸痰鳴音多的部位，由淺至深邊吸邊提旋轉(zhuǎn)吸引，最后吸口咽部，每次吸痰不應(yīng)超過15s，吸引壓力一般不超過25mmHg。
　　
　　2.3清洗口鼻咽腔減少逆行感染
　　對口鼻咽腔分泌物多或嘔吐、損傷后積血的患者進行口鼻咽腔沖洗。在氣管導管氣囊充盈下兩名護士操作，一人用注射器抽吸液反復沖洗口鼻咽腔，另一人用吸引器吸出沖洗后的污液，直至口鼻咽部清潔為止。對機械通氣的患者每周做痰培養(yǎng)加藥敏，根據(jù)其結(jié)果選擇相應(yīng)的沖洗液，如對膿血、真菌、銅綠假單胞菌，分別用雙氧水、醋酸液；痰培養(yǎng)未出結(jié)果前用生理鹽水；顱腦外傷至腦脊液口鼻漏者不能做沖洗。
　　
　　2.4患者體位
　　TonesA等實驗對比了相同患者取不同臥位時咽、胃以及氣管內(nèi)所分離出的同源微生物。68％均采集于患者平臥位時，僅32％采集于半臥位。后來的實驗表明接受通氣治療患者的第一個24h取平臥位是感染VAP的獨立因素，也間接證明了取半臥位能減少胃腸道反流及誤吸。因此，半臥位也是VAP的相對、有效、安全的措施。
　　
　　2.5強化呼吸機相關(guān)裝置的消毒管理，防止醫(yī)原性感染
　　2.5.1呼吸機管道護理氣管插管跨越咽喉部自然屏障，同時氣道防御系統(tǒng)功能減弱，易引發(fā)下呼吸道感染、副鼻竇炎等醫(yī)原性感染。定期氣管內(nèi)滴入慶大霉素濕化液(生理鹽水100ml，慶大霉素4u)，每12小時滴入250ml，稀釋痰液預防感染，減少VAP的危險因素。20世紀60年代研究報道了呼吸機與醫(yī)院獲得性肺炎的關(guān)系，且對呼吸機環(huán)路使用每24小時與48小時更換消毒做了對比，結(jié)果是呼吸機環(huán)路內(nèi)的氣體染菌及管道內(nèi)衛(wèi)生物定植方面無明顯差別。而我院呼吸科對96例機械通氣的患者，遵循一人一用一更換的原則，采用一次性的螺旋管、面罩、霧化器；每4周更換呼吸環(huán)路裝置(包括霧化器等)；呼吸機內(nèi)部則采用環(huán)氧乙烷熏消；在斷離管道、變換體位及處理冷凝水時，勿使冷凝水倒流以免造成誤吸；人工氣道、氣管導管、吸引導管每次用后均高壓滅菌：向霧化氣內(nèi)注入液或濕化液時，要嚴格無菌操作；呼吸機吸引系統(tǒng)是墻壁開放導管系統(tǒng)，橡膠管每周高壓滅菌，做到一人一更換；吸引瓶每天清潔，每周高壓滅菌。結(jié)果明顯減少了VAP的發(fā)生。
　　2.5.2嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，積極治療原發(fā)病醫(yī)務(wù)人員要嚴格執(zhí)行消毒隔離制度；嚴格遵守無菌操作規(guī)程；認真執(zhí)行病室清潔消毒制度；每月做好病室、物品、醫(yī)務(wù)人員手的細菌監(jiān)測；謝絕探視；對患者加強營養(yǎng)支持，增強抵抗力；每周做痰培養(yǎng)加藥敏，根據(jù)其結(jié)果合理選擇抗生素，促進原發(fā)病的恢復。
　　
　　3　結(jié)果
　　
　　根據(jù)中華會呼吸分會所制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和指南》，本組96例患者中，發(fā)生9例，死亡5例，VAP發(fā)生率為9.3％。其中，男6例，女3例；年齡65－82歲：機械通氣4－28 d。考慮VAP的發(fā)生與誤吸、呼吸機裝置的消毒管理、基礎(chǔ)病嚴重和機械通氣時間長等因素有關(guān)。
　　
　　4　討論
　　
　　綜上所述，VAP是接收機械通氣患者較為常見的肺部感染，誤吸是VAP主要的感染途徑，病原體是通過氣管插管外壁進入下呼吸道遠端。誤吸、呼吸機裝置的消毒管理、基礎(chǔ)病嚴重與VAP發(fā)生有密切聯(lián)系，因此，防止誤吸、沖洗口鼻咽部、積極治療基礎(chǔ)病、加強對呼吸機裝置的消毒管理和嚴格執(zhí)行無菌操作，是預防VAP發(fā)生的關(guān)鍵。

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