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胃癱綜合征經(jīng)腹部手術(shù)后的治療效果探析
[論文關(guān)鍵詞]胃癱綜合征；腹部手術(shù)；治療效果
[論文摘要]目的：探討腹部術(shù)后胃癱綜合征的可能原因，尋找正確有效的治療方法。方法：結(jié)合2006年6月－2008年6月腹部術(shù)后44例胃癱綜合征患者，分析其治療方法及效果。結(jié)果：胃鏡對(duì)胃癱綜合征不僅有診斷作用，而且通過(guò)對(duì)胃壁的刺激可促進(jìn)胃蠕動(dòng)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有利于胃動(dòng)力的恢復(fù)。結(jié)論：胃癱綜合征是腹部術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，采用保守支持治療可恢復(fù)，應(yīng)避免再手術(shù)。
胃癱綜合征又稱胃無(wú)張力癥、胃滯留、胃潴留、胃麻痹等，是一種以胃排空延遲為特征的胃功能障礙性病癥，其確切的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，胃癱綜合征是腹部手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，其特點(diǎn)是在腹部手術(shù)后出現(xiàn)的非機(jī)械性梗阻所引起的胃排空障礙綜合征，屬功能性疾病。2006年6月－2008年6月，我院共收治42例腹部術(shù)后胃癱及2例其他腹部術(shù)后發(fā)生的胃癱，現(xiàn)報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1一般資料
收集2006年6月－2008年6月我院44例胃癱綜合征患者，其中，男19例，女25例，年齡43－72歲，平均61.4歲。原發(fā)�。菏改c球部潰瘍4例，胃潰瘍6例，胃癌32例。膽石癥2例。手術(shù)方式：畢I式胃大部切除術(shù)32例，畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)9例，剖腹探查術(shù)1例，膽總管切開(kāi)取石加膽囊切除術(shù)2例，均采用全麻加硬膜外麻醉。胃癱綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后患者已排氣，拔除胃管進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食后發(fā)生惡心、嘔吐，中上腹飽脹，體檢發(fā)現(xiàn)胃振水聲；②胃引流量每天超過(guò)500－800ml，并持續(xù)3－5d或更久；③一項(xiàng)或多項(xiàng)檢查提示無(wú)胃流出道機(jī)械性梗阻；④胃蠕動(dòng)減弱或消失：⑤無(wú)嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)；⑥術(shù)后未應(yīng)用影響胃平滑肌收縮的物。
1.2表現(xiàn)
本組44例均發(fā)生于術(shù)后4－5 d腸道功能恢復(fù)后拔除胃管開(kāi)始流質(zhì)飲食2－5d，表現(xiàn)為上腹飽脹不適、胃燒灼感、鈍痛、暖氣、反酸，隨后發(fā)生嘔吐(不進(jìn)食也嘔吐)，放置胃管引流減壓，每天可引流出胃內(nèi)容物800－2000 ml。體檢見(jiàn)上腹飽脹，輕壓痛，有胃振水音，胃及腸鳴音減弱或消失。水、電解質(zhì)及酸堿平衡無(wú)異常。
1.3輔助檢查
44例均做上消化道X線造影，用30％的泛影葡胺口服或胃管注入，發(fā)現(xiàn)胃或殘胃飽滿無(wú)力、充滿液體。吻合口不暢。18例同時(shí)行胃鏡檢查，見(jiàn)胃黏膜充血、水腫，胃鏡能通過(guò)吻合口或幽門管。
1.4治療方法
44例均采用保守治療。①疏導(dǎo)和心理暗示：發(fā)生胃癱后，患者精神高度緊張，迷走神經(jīng)處于抑制狀態(tài)，癥狀則不易恢復(fù)。應(yīng)耐心向患者及家屬解釋，消除其緊張心理，取得患者對(duì)治療的積極配合，增強(qiáng)治療信心，尤其要充分理解胃管的重要性。應(yīng)持續(xù)有效地胃腸減壓，溫鹽水洗胃(2次/d)。②適時(shí)給予藥物治療：應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥物胃復(fù)安及西沙必利(各10－20mg碾碎后胃管內(nèi)注入，2－3次/d)，胃復(fù)安是多巴胺受體拮抗劑，作用于平滑肌，有利于胃腸功能的恢復(fù)：應(yīng)用大劑量紅霉素(500 mg/d)靜滴，持續(xù)3－5d，必要時(shí)重復(fù)應(yīng)用(本組28例應(yīng)用，其中2例重復(fù)應(yīng)用2次)，文獻(xiàn)報(bào)道，紅霉素與胃動(dòng)素有相似的作用，可作為胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑，促進(jìn)殘胃收縮，另外，紅霉素可直接作用于支配殘胃的節(jié)前膽堿能神經(jīng)，加強(qiáng)殘胃收縮，促進(jìn)胃排空，但是紅霉素是抗生素，不宜長(zhǎng)期使用。③腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：隨著近年來(lái)人們對(duì)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的不斷認(rèn)識(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)越來(lái)越受到重視，并且成為外科臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑。胃動(dòng)力是胃壁肌肉舒縮和鯉門括約肌協(xié)調(diào)啟閉完成的，其功能與進(jìn)食及神經(jīng)體液調(diào)節(jié)有關(guān)；小腸功能紊亂可使食糜傳遞阻力增加，造成胃壁肌肉舒縮障礙。是造成胃滯留的主要原因。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持既符合人體的生理狀態(tài)。又可恢復(fù)小腸功能，減少細(xì)菌移位，同時(shí)減輕患者的負(fù)擔(dān)，在治療胃癱中起重要作用。胃腸外營(yíng)養(yǎng)可結(jié)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(12例1周未愈，在胃鏡下置空腸營(yíng)養(yǎng)管)、維持水電解質(zhì)平衡及針灸應(yīng)用。
2 結(jié)果
44例保守治療均治愈，最短4d，最長(zhǎng)52d。胃癌32例中2周內(nèi)恢復(fù)27例，2周<胃癌≤4周3例，>4周2例，平均恢復(fù)時(shí)間18d；胃良性病變12例中均于2周內(nèi)恢復(fù)(平均9 d)。胃癱的恢復(fù)多為突然發(fā)生，通常1－2d內(nèi)胃液引流量會(huì)明顯減少，x線造影見(jiàn)胃蠕動(dòng)波恢復(fù)，即可拔出胃管，恢復(fù)經(jīng)口飲食。
3 討論
3.1胃癱綜合征概述
胃癱綜合征，有學(xué)者認(rèn)為外科手術(shù)通過(guò)多種途徑激活抑制性交感神經(jīng)反射，使胃腸交感神經(jīng)活動(dòng)增加，激活的交感神經(jīng)纖維不僅可通過(guò)抑制胃腸神經(jīng)叢的興奮性神經(jīng)元抑制胃動(dòng)力，還可以通過(guò)釋放兒茶酚胺直接抑制平滑肌收縮，并認(rèn)為這是產(chǎn)生胃癱的主要原因。其次，胃癱綜合征的發(fā)生與胃部手術(shù)方式有關(guān)，畢Ⅱ式吻合患者較畢I式吻合發(fā)生率高。因?yàn)楫匢式吻合更接近胃的正常生理通道，有利于胃腸的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)；膽汁反流影響殘胃功能恢復(fù)，并且加重吻合口黏膜水腫，這也是畢Ⅱ式胃腸吻合發(fā)生胃癱綜合征的原因之一。病因：①精神一神經(jīng)因素。對(duì)病情和手術(shù)預(yù)后顧慮重重使精神處于極度緊張應(yīng)激狀態(tài)，引起自主神經(jīng)功能紊亂，抑制平滑肌細(xì)胞收縮，導(dǎo)致胃腸排空延遲。②手術(shù)因素。胃的完整性受到破壞，吻合口水腫，迷走神經(jīng)離斷，術(shù)后殘胃和遠(yuǎn)端空腸的正常運(yùn)動(dòng)功能受到影響，同時(shí)，膽汁反流可引起膽汁反流性胃炎，使殘胃及吻合口炎癥、水腫，致使殘胃排空失調(diào)。③胃腸重建方式。畢I式手術(shù)的胃腸重建結(jié)果更加接近胃的正常生理解剖結(jié)構(gòu)，容易使胃腸協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，術(shù)后胃癱的發(fā)生率低。④麻醉因素。手術(shù)過(guò)程中胃內(nèi)吸入過(guò)多的空氣或氧氣，使胃過(guò)度膨脹，胃壁肌肉麻痹；術(shù)后運(yùn)用鎮(zhèn)痛、麻醉物有直接的抑制作用。⑤飲食因素。術(shù)后過(guò)早進(jìn)食，或進(jìn)高脂肪、高蛋白飲食，使胃不適應(yīng)，從而加重胃壁水腫和胃腸激素紊亂。另外，高齡、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、過(guò)敏反應(yīng)、腹腔嚴(yán)重感染，特別是合并糖尿病史患者等均可導(dǎo)致胃癱。
3.2診斷
根據(jù)典型的表現(xiàn)，鋇劑或泛影葡胺造影及胃鏡檢查。診斷并不困難。鋇劑或泛影葡胺造影顯示胃蠕動(dòng)差或無(wú)胃蠕動(dòng)，造影劑長(zhǎng)時(shí)間滯留胃內(nèi)，有明顯的排空延遲現(xiàn)象。目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。大量文獻(xiàn)報(bào)道的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①經(jīng)一項(xiàng)或多項(xiàng)檢查提示無(wú)胃流出道性梗阻；②胃引流超過(guò)600－800 ml/d，持續(xù)10d；③無(wú)明顯水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡；④無(wú)引起胃癱的基礎(chǔ)病，如糖尿病、硬皮病、甲狀腺功能低下等；⑤未使用影響平滑肌收縮的藥物。本組病例均符合上述要求。文獻(xiàn)報(bào)道，用99Tc標(biāo)記進(jìn)行胃排空測(cè)定是診斷胃癱的最佳方案。
3.3治療
�、僖话阒委煟悍e極疏導(dǎo)，消除患者對(duì)原發(fā)病、手術(shù)及嘔吐等產(chǎn)生的恐懼、壓抑和受折磨情緒，同時(shí)，嚴(yán)格禁食、胃腸減壓，可用3％高滲溫?zé)猁}水洗胃(2－3次/d)，靜脈滴注小劑量糖皮質(zhì)激素減輕胃壁水腫，應(yīng)用制酸劑減少胃酸對(duì)胃黏膜的作用。②營(yíng)養(yǎng)支持及維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡：腸道營(yíng)養(yǎng)對(duì)于維護(hù)腸黏膜屏障和免疫功能以及膽胰正常分泌有很大意義，短期內(nèi)可進(jìn)行深靜脈全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。一旦病情遷延持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，即在透視或胃鏡引導(dǎo)下將空腸營(yíng)養(yǎng)管置入空腸或輸入腸袢內(nèi)，持續(xù)或間斷注入營(yíng)養(yǎng)液，進(jìn)行腸內(nèi)腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持(TPN+EN)，同時(shí)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，特別是注意低血鉀的糾正，補(bǔ)充足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素及微量元素。③藥物治療：主要采用促進(jìn)胃腸動(dòng)力的藥物，包括多巴胺受體拮抗劑，如胃復(fù)安和嗎丁啉，兩者均屬多巴胺D2受體拮抗劑；呱啶苯酰胺衍生物的代表藥物為西沙必利。是一種5－HT4受體激動(dòng)劑，能增加肌間神經(jīng)叢節(jié)后神經(jīng)末梢乙酰膽堿的生理性釋放，加快胃腸活動(dòng)；大環(huán)內(nèi)酯類抗生素主要為紅霉素及其衍生物，紅霉素的促動(dòng)力作用有明顯的個(gè)體差異，可能與紅霉索的促動(dòng)力作用的易感性相關(guān)。④其他：鼓勵(lì)患者積極運(yùn)動(dòng)，配合針灸和按摩(在切口充分愈合的情況下)。胃鏡不僅可診斷胃癱，且對(duì)胃癱有一定的治療作用，可能是胃鏡注氣擴(kuò)張胃腔和空腸輸出袢，機(jī)械刺激胃腸平滑肌并使近端壓力局部增大激發(fā)了有效蠕動(dòng)的形成。但此舉必須在術(shù)后2周后應(yīng)用，同時(shí)要注意注氣量，避免引起吻合口破裂。實(shí)踐證明，在明確診斷胃癱綜合征的情況下，應(yīng)堅(jiān)持積極的非手術(shù)治療，多數(shù)患者在2周內(nèi)能痊愈，僅極少數(shù)頑固性胃癱需行手術(shù)治療。
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