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簡析衛(wèi)生籌資公平性分析方法研究
論文關(guān)鍵詞：衛(wèi)生籌資；累進(jìn)；比例法；指數(shù)法
論文摘要：綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)介紹在衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)衛(wèi)生籌資公平性分析的原理、指標(biāo)、步驟和評價方法，探討如何進(jìn)行數(shù)據(jù)開發(fā)并利用公平性評價方法進(jìn)行相關(guān)的政策分析，以及如何通過累進(jìn)性分析更好解和評價衛(wèi)生籌資系統(tǒng)的公平性。
世界衛(wèi)生組織《2000年世界衛(wèi)生報告》對衛(wèi)生系統(tǒng)的目的、主要功能、戰(zhàn)略方向進(jìn)行了更為全面和深刻的界定。同時，世界衛(wèi)生組織設(shè)計了完整的衛(wèi)生系統(tǒng)績效的評價體系，應(yīng)用這個新的評價體系對各國進(jìn)行了評價和排序，該報告在各國產(chǎn)生了廣泛的影響。在該評價體系中，衛(wèi)生領(lǐng)域的公平性是重要內(nèi)容。從公平角度來看，衛(wèi)生籌資不僅決定醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可能性，同時籌資機制也決定了對疾病帶來的災(zāi)難性衛(wèi)生支出的保障制度，并會進(jìn)一步影響人群健康的公平性。因此，衛(wèi)生公平性在很大程度上取決于籌資公平。近年來，國內(nèi)外對衛(wèi)生籌資公平性研究日益深入，方日益完善，為衛(wèi)生政策的制定和評估提供依據(jù)。
1衛(wèi)生籌資公平性的概念
衛(wèi)生籌資公平性研究取決于衛(wèi)生籌資的定義，本研究中衛(wèi)生籌資公平性僅指衛(wèi)生資金籌集過程中的公平性。公平問題的分析都要從家庭或個人角度入手，衛(wèi)生籌資公平性理念的提出是基于每個家庭在為醫(yī)療衛(wèi)生進(jìn)行支付時，應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)公平的份額。具體而言，衛(wèi)生籌資的公平性包括垂直公平和水平公平兩個方面。垂直公平是指狀態(tài)不同的個體獲得不同的對待，從衛(wèi)生籌資的角度來看，如果繳費是根據(jù)人們的支付能力確定的，垂直公平要求支付能力越大的個人或家庭為衛(wèi)生所支付的金額占其支付能力的比例就越高。水平公平指社會狀態(tài)相同的個體應(yīng)獲得相同的對待，即相同支付能力的個人或家庭在為衛(wèi)生保健繳費時做出相同水平的投入。
一般認(rèn)為，先進(jìn)的衛(wèi)生籌資機制應(yīng)該是累進(jìn)制，特別是在以籌資(和社會)為主的籌資機制下，可以通過累進(jìn)性分析來評價衛(wèi)生籌資公平性。累進(jìn)性分析是根據(jù)有能力支付原則，認(rèn)為“每個家庭在對醫(yī)療衛(wèi)生進(jìn)行支付時，應(yīng)該負(fù)擔(dān)公平的份額”。衛(wèi)生籌資累進(jìn)性(Progressivity)定義為：在人群中，隨著可支付能力的增加，衛(wèi)生支出占可支付能力的比重增加或減少的程度。隨著收入增加，衛(wèi)生支出占可支付能力的比重相應(yīng)增加，可認(rèn)為衛(wèi)生籌資是累進(jìn)的；反之，認(rèn)為衛(wèi)生籌資是累退的。如果隨著收入的增加，衛(wèi)生支出占可支付能力的比重基本保持不變，可認(rèn)為是等比例衛(wèi)生籌資。
2衛(wèi)生籌資的主要渠道
在進(jìn)行累進(jìn)性分析時，既包括現(xiàn)付的衛(wèi)生支出的支付形式，也包括預(yù)付的支付形式。因此，衛(wèi)生籌資渠道一般分為四種：、、商業(yè)保險和直接現(xiàn)金支付。其中，社會保險和稅收都是強制性的，而商業(yè)保險通常是自愿參保。直接現(xiàn)金支付是以現(xiàn)付的方式獲得衛(wèi)生服務(wù)。
2．1稅收(Tax)
稅收是國家收入的重要組成部分，也是國家衛(wèi)生支出的主要來源。稅收包括直接稅和間接稅，我國是以間接稅為主，直接稅所占比例很小。
2．2社會保險(Social insurance)
社會保險是國家通過立法，由勞動者、勞動者單位或社區(qū)(集體)、國家三方面共同籌集資金，在勞動者及其直系親屬遇到年老、疾病、工傷、殘疾等風(fēng)險時給予物質(zhì)補助，以保障其基本生活的一種制度。在我國社會醫(yī)療保險體系中，主要包括城鎮(zhèn)地區(qū)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，以及地區(qū)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。
2．3商業(yè)保險(Private insurance)
商業(yè)保險是指通過訂立保險運營，以營利為目的的保險形式，由專門的保險企業(yè)經(jīng)營，由當(dāng)事人自愿締結(jié)的合同關(guān)系，投保人根據(jù)合同約定，向保險公司支付保險費，保險公司根據(jù)合同約定的對可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險金責(zé)任，或者當(dāng)被保險人死亡、傷殘、疾病或達(dá)到約定的年齡、期限時承擔(dān)給付保險金責(zé)任。
2．4直接現(xiàn)金支出(Out—of—pocket payment，OOP)
直接現(xiàn)金支出是指個體以現(xiàn)金方式直接支付的門診、住院、護(hù)理以及其他專業(yè)性醫(yī)療費用的資金籌集方式，這是目前我國主要的籌資渠道。
3衛(wèi)生籌資累進(jìn)性分析各變量的測量方法
衛(wèi)生籌資累進(jìn)性從家庭角度出發(fā)，因此，需要利用入戶數(shù)據(jù)，測算每個家庭的相關(guān)變量。
3．1家庭負(fù)擔(dān)的支出
家庭負(fù)擔(dān)的稅收支出包括直接稅和間接稅。直接稅一般可以從入戶直接獲得，個人收入所得稅也可以通過家庭成員收入和個人收入所得稅稅率表間接測算。家庭負(fù)擔(dān)的間接稅在我國很難直接得到，一般通過家庭各種消費額來測算，主要測算家庭所負(fù)擔(dān)的各種流轉(zhuǎn)稅，如增值稅、消費稅等�？梢愿鶕�(jù)家庭調(diào)查資料中各項消費額的詳細(xì)記錄，結(jié)合相對應(yīng)商品的各種流轉(zhuǎn)稅的稅率分類計算。
3．2家庭醫(yī)療支出
家庭社會醫(yī)療保險支出指家庭成員享受社會醫(yī)療保險時，應(yīng)繳納的保險費。鑒于我國城鄉(xiāng)之間社會保障體系不同，需要分別計算城鄉(xiāng)家庭負(fù)擔(dān)的社會醫(yī)療保險支出。一般來說，家庭所繳納的醫(yī)療保險費可以直接獲得，但需注意，雇主承擔(dān)的醫(yī)療保險費也需要計入家庭支出。
3．3家庭商業(yè)性健康保險支出
家庭商業(yè)性健康保險支出指家庭成員購買由保險公司經(jīng)營的商業(yè)性健康保險時所繳納的保險費，如果某種商業(yè)性健康保險是由單位(雇主)購買的，也應(yīng)計入家庭支出中；家庭商業(yè)性健康保險支出的數(shù)據(jù)一般只能直接來自家庭入戶調(diào)查資料。
3．4家庭直接現(xiàn)金衛(wèi)生支出
家庭直接現(xiàn)金衛(wèi)生支出指在調(diào)查期內(nèi)，家庭成員接受各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時所支付的現(xiàn)金。但在家庭所繳納的醫(yī)療費中，需扣除可能由各種醫(yī)療保障制度(包括社會保險和商業(yè)保險)所支付的補償金。
家庭直接現(xiàn)金衛(wèi)生支出來自家庭入戶調(diào)查，如果調(diào)查數(shù)據(jù)分別提供門診費用和住院費用，必須保證兩者調(diào)查的回顧期互相一致。
3．5家庭可支付能力(Abi1ity to payment，ATP)
關(guān)于家庭可支付能力的含義，有兩種觀點，一種觀點認(rèn)為家庭可支付能力是指有效的非生存性收入，即在ATP中不應(yīng)包括家庭在食品、最低限度的衣物及住所等方面的基本需要的支出。另一種觀點則認(rèn)為家庭可支付能力涵蓋了家庭的所有財富，即家庭各項消費總支出。無論哪種觀點，均明確指出在ATP中必須包括一個家庭的全部衛(wèi)生支出、繳納的稅收和社會保險支出。測算中，相關(guān)數(shù)據(jù)均直接來自家庭入戶調(diào)查資料。
3．6家庭等值數(shù)(Equivalence scale)
在累進(jìn)性分析中，一般不采用自然人口數(shù)，而是用標(biāo)化的等值人口數(shù)對上述變量進(jìn)行調(diào)整。最常用的是成人等值人口數(shù)(Adult equivalence，AE)，主要目的是反映和標(biāo)化兒童相對于成人的消費需求。即：AE=(A+αK)β上式中：A為家庭成年人口數(shù)，K為家庭0歲～14歲兒童數(shù)，α是兒童參數(shù)，β是水平程度的參數(shù)。根據(jù)國際經(jīng)驗，在發(fā)展中國家，α的值在0．3～0．5之間；β的值應(yīng)接近所研究社會中食品消費所占的最大比例。
4衛(wèi)生籌資公平性的分析方法
目前，國際上進(jìn)行衛(wèi)生籌資累進(jìn)性分析，主要采用比例法和指數(shù)法。
4．1比例法
將所有家庭按等值人均可支付能力從低到高排序，進(jìn)行5分組或10分組，每組中樣本家庭數(shù)量相同。分別計算每組等值人均ATP和各種等值人均衛(wèi)生支出的合計數(shù)，測算其占全部等值人均ATP和各種等值人均衛(wèi)生支出的比例。如果衛(wèi)生系統(tǒng)的籌資機制是累進(jìn)的，則低收入人群衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總支出的比例將小于其可支付能力占總支付能力的比例，高收入人群衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總支出的比例將大于其可支付能力占總支付能力的比例。如果衛(wèi)生系統(tǒng)的籌資機制是累退的，則正好相反。
4．2指數(shù)法
將所有家庭按等值人均可支付能力從低到高排序后，根據(jù)等值人均ATP計算Gini系數(shù)，根據(jù)各種等值人均衛(wèi)生支出計算各自的集中指數(shù)。各種衛(wèi)生支出的Kakwani指數(shù)為其集中指數(shù)減去Gini系數(shù)。
以本地區(qū)某種籌資渠道的費用占衛(wèi)生總費用的比重為權(quán)重，加權(quán)計算本地區(qū)整個衛(wèi)生籌資的集中指數(shù)和Kakwani指數(shù)。
5繪制Lorenz曲線和各種衛(wèi)生支出的集中曲線
在實際分析中，可能會出現(xiàn)一些特殊情況，如某種衛(wèi)生支出在低收入人群是累進(jìn)的，在高收入人群為累退的，如果僅計算Kakwani指數(shù)來反映衛(wèi)生籌資的累進(jìn)性，將會掩蓋不同人群中的實際情況。因此，還需繪制Lorenz曲線和各種衛(wèi)生支出的集中曲線來直觀反映各個人群的衛(wèi)生支出累進(jìn)情況。
圖1中，將所有個體按可支付能力從低到高排序橫軸為累積百分比，縱軸為可支付能力或衛(wèi)生支出的累計百分比。曲線1是絕對公平線(45°對角線)曲線2是可支付能力的集中曲線，即根據(jù)家庭生活標(biāo)準(zhǔn)繪制的Lorenz曲線；曲線3是各種衛(wèi)生支出的集中曲線。
如果Lorenz曲線(曲線2)位于集中曲線(曲線3)之上，則意味著衛(wèi)生籌資是累進(jìn)的。如果Lorenz曲線(曲線2)位于集中曲線(曲線3)之下，則意味著衛(wèi)生籌資是累退的。
Lorenz曲線(曲線2)和集中曲線(曲線3)可能會出現(xiàn)交叉，表明這種衛(wèi)生支出在部分人群中是累進(jìn)的，部分人群是累退的，如果單純采用Kakwani指數(shù)反映其累進(jìn)性，累進(jìn)和累退的部分會相互抵消，運用曲線進(jìn)行比較，可以更直觀和準(zhǔn)確的反映不同衛(wèi)生籌資渠道的累進(jìn)性。
衛(wèi)生籌資公平性是衛(wèi)生系統(tǒng)的主要目標(biāo)之一，衛(wèi)生籌資機制的公平程度將對人群的健康水平和健康公平產(chǎn)生很大影響。衛(wèi)生籌資機制不同，使不同人群的負(fù)擔(dān)各不相同，從而對財富的再分配產(chǎn)生一定影響。因此，可以根據(jù)衛(wèi)生籌資累進(jìn)性的測算結(jié)果，分析不同衛(wèi)生籌資渠道中不同人群籌資的累進(jìn)或累退程度，對相應(yīng)的衛(wèi)生政策的實施情況和效果進(jìn)行監(jiān)測和評價，針對不同經(jīng)濟狀況的人群制定和調(diào)整衛(wèi)生籌資政策，降低衛(wèi)生不公平程度，實現(xiàn)人人健康的全球性目標(biāo)。
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