中國醫(yī)療衛(wèi)生服務產(chǎn)出核算中的問題探討

　　[論文關鍵詞]醫(yī)療衛(wèi)生服務 國民核算體系 產(chǎn)出核算 問題探討

　　改革開放以來，特別是l992年我國實行聯(lián)合國《國民經(jīng)濟核算體系(1993)》(SNA—l993)這一核算制度以來，我國在醫(yī)療衛(wèi)生服務核算領域取得了較大的進展。但在發(fā)展過程中，由于各方面的原因，這一領域仍然出現(xiàn)了一些問題，尤其在生產(chǎn)總量核算方面，并在一定程度上影響到醫(yī)療衛(wèi)生領域的成果測定、政策制定及評價工作的順利實施。鑒于此，筆者以sNA一1993文本為分析基礎，力求對我國現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務產(chǎn)出核算中的問題進行評析，以冀拋磚引玉，求教于同仁。綜合來看，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務產(chǎn)出核算中所存在的主要問題如下：

　　一、服務業(yè)核算體系

　　從總體上看，醫(yī)療衛(wèi)生服務核算從屬于服務業(yè)核算的范疇，并與貨物核算一起構成了產(chǎn)業(yè)部門核算的有機構成。但在我國，貨物核算不論在方法還是在制度上均較為成熟，而服務業(yè)核算則要滯后許多。結合許憲春(2004)等人的觀點，可以發(fā)現(xiàn)其主要原因如下：

　　(1)經(jīng)濟發(fā)展的順序。從人類的發(fā)展歷程來看，其經(jīng)濟發(fā)展的順序依次為、和服務業(yè)，因而核算體系的建立可區(qū)分為兩個階段，即首先是農(nóng)業(yè)核算為主，工業(yè)核算為輔；爾后是農(nóng)業(yè)與工業(yè)核算為主，服務業(yè)核算為輔。由此可見，在相當長的一段時間內(nèi)服務業(yè)核算處于從屬的地位，并且會產(chǎn)生一種“前兩種核算更重要”的觀念，進而導致對其核算地位的輕視，因而與農(nóng)業(yè)和工業(yè)核算相比要處于滯后的狀態(tài)。

　　(2)“物質(zhì)產(chǎn)品平衡表體系”(MPs)的影響。由于MPS的影響，使我國對服務業(yè)核算的忽視達到了極端的地步。因為“在‘物質(zhì)產(chǎn)品平衡表體系’下，服務業(yè)的絕大部分被認為是非生產(chǎn)性的，從而被排除在核算對象以外。

　　由于新中國成立以來長期使用MPS計算總產(chǎn)值和國民收入，對服務業(yè)沒有系統(tǒng)和定期的，(因而)服務業(yè)增加值的估算缺少最小限度的數(shù)據(jù)資料”(許憲春，2004)，故此存在相當多的問題。例如，汪萌萌(2005)認為我國服務業(yè)統(tǒng)計所存在的問題包括統(tǒng)計資料不完整、統(tǒng)計制度不健全、統(tǒng)計范圍不全面、統(tǒng)計方法不科學、統(tǒng)計標準不一致和數(shù)據(jù)搜集困難等；趙同錄(2006)認為服務業(yè)統(tǒng)計的問題主要是統(tǒng)計范圍存在缺口、部門統(tǒng)計缺乏系統(tǒng)性和規(guī)范性、統(tǒng)計制度銜接性不強、統(tǒng)計部門協(xié)調(diào)力度較弱和服務業(yè)價格統(tǒng)計有待完善等。盡管為了改善服務業(yè)統(tǒng)計而進行了若干改革，但沒有從根本上解決這些問題。必須注意的是，這些問題不僅存在于服務業(yè)總體核算體系之中，而且同樣存在于醫(yī)療衛(wèi)生核算之中，畢竟后者是前者的一個重要組成部分。

　　二、產(chǎn)出核算方法

　　眾所周知，大部分醫(yī)療衛(wèi)生服務屬于非服務，其產(chǎn)出核算歸屬于國民核算體系中的生產(chǎn)總量核算。在SNA—l993中，非市場服務產(chǎn)出核算的基本方法是活動的加總，即“雇員報酬、中間消耗、固定資本消耗及生產(chǎn)稅凈額”之和，并假定其凈營業(yè)盈余為零，這就是通常所說的“以投入代產(chǎn)出”法。國內(nèi)外多年的核算實踐表明，這種核算方法存在著許多弊端：第一，假定非市場醫(yī)療衛(wèi)生服務部門的凈營業(yè)盈余為零，違背了一般的經(jīng)濟發(fā)展規(guī)律；第二，以“投入”代“產(chǎn)出”，有悖于一般再生產(chǎn)的基本原理，并與中國實際不符；第三，將醫(yī)療衛(wèi)生服務生產(chǎn)率的增長率鎖定為“零”使其生產(chǎn)率的測算失去了意義。由于生產(chǎn)率是產(chǎn)出與投入之間的比率，而按照“以投入代產(chǎn)出”的核算方法，醫(yī)療衛(wèi)生服務的產(chǎn)出就是投入本身，這樣就使其生產(chǎn)率的測算失去了意義，也無法對此進行評價分析。

　　三、其他問題

　　(1)指標設定。在實踐中，部分醫(yī)療衛(wèi)生指標在內(nèi)涵界定上存在一些模糊之處，往往無法獲取客觀真實的數(shù)據(jù)資料，并由此導致微觀經(jīng)營分析及宏觀經(jīng)濟的失靈。路平、盛國林(2003)指出：我國部分醫(yī)療統(tǒng)計指標存在著日期、名稱不確切，單位未定義，計算公式不科學等方面的問題。如“”的概念和“手術”的定義就沒有得到完全準確的解釋，等等。在計算公式中，如轉科病人的術后平均住院日很長或術前天數(shù)很長，非手術科室出現(xiàn)手術病人例數(shù)等方面的計算不科學。類似地，宏曉華、陽紅(2005)也歸納了我國醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計所面臨的問題，主要包括統(tǒng)計指標概念不明確、計算不統(tǒng)一，指標有不確定性且被隨意擴大，醫(yī)療缺陷指標基本無法使用，輕視醫(yī)療指標、重視經(jīng)濟指標，醫(yī)技科室統(tǒng)計指標不適應時代的需要，統(tǒng)計指標的原始資料采集質(zhì)量差，等等。這一切均影響了醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計工作的進展和有關研究及政策制定的可行，并關聯(lián)到產(chǎn)出核算及相關分析。

　　(2)資料來源。主要表現(xiàn)在：第一，我國統(tǒng)計制度對醫(yī)療衛(wèi)生服務統(tǒng)計的相對忽視，使得一些醫(yī)院沒有建立起經(jīng)常性的統(tǒng)計調(diào)查制度，其經(jīng)常性資料來源基本上處于空白狀態(tài)。第二，醫(yī)療衛(wèi)生管理部門的服務統(tǒng)計一般僅限于本系統(tǒng)或本部門，從而使得統(tǒng)計范圍過窄，而且長期以來形成重實物量統(tǒng)計，輕價值量統(tǒng)計的核算觀念，滿足不了醫(yī)療衛(wèi)生服務業(yè)核算的總體需要。許憲春(2004)在研究中國服務業(yè)核算時進一步指出，我國服務業(yè)產(chǎn)出核算中的資料來源口徑問題主要表現(xiàn)在從業(yè)人員的勞動報酬統(tǒng)計方面。按照“收入法”核算服務業(yè)增加值時，其分量包括勞動者報酬、固定資本消耗、生產(chǎn)稅凈額和營業(yè)盈余，其中從業(yè)人員勞動報酬統(tǒng)計是計算“收入法”增加值的主要資料來源之一。但是，現(xiàn)有從業(yè)人員報酬的統(tǒng)計口徑不包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、私營單位和個體戶等，如此必將低估勞動者報酬，并進一步低估總增加值。同時，現(xiàn)行從業(yè)人員勞動報酬核算也很難包括從業(yè)人員所獲得的全部收入，特別是醫(yī)療衛(wèi)生服務業(yè)中存在著許多“灰色收入”，目前也無法進行全面核算，因此又將導致勞動者報酬被低估，也同樣影響增加值核算的準確性(岳希明、2o02)。此外，現(xiàn)行服務產(chǎn)出核算僅使用了“收入法”，沒有和貨物核算那樣同時還使用“生產(chǎn)法”，因此無法進行數(shù)據(jù)比對，且很難進行相關服務的生產(chǎn)分析。盡管上述學者研究的對象是中國服務業(yè)核算，但就所存在的問題而言同樣存在于醫(yī)療衛(wèi)生服務核算之中，從某種程度上看甚至更為嚴重。

　　(3)產(chǎn)出的異質(zhì)性。醫(yī)療衛(wèi)生服務是對不同的病人進行的專項服務，因而其產(chǎn)出是非常異質(zhì)的。例如，居民所患疾病的類型各不相同，即使幾個病人患同一一類型的疾病，由于所處自然、飲食結構、體育鍛煉等岡素造成的身體素質(zhì)的差異和其他條件的影響，醫(yī)療機構對這幾個病人提供的治療服務也不完全相同。為解決這一問題，詳盡的分類是一種必不可少的手段，如醫(yī)院的治療服務通常可分為住院治療和門診治療兩大類，每一類又可按各種疾病的類型進行更細的分類，等等。此外，社區(qū)服務、志愿者以及家庭護理等其他類型的醫(yī)療衛(wèi)生服務也是產(chǎn)出異質(zhì)性的一個重要來源，并隨著這些活動的日趨增長而漸趨重要。正如前述，產(chǎn)出的異質(zhì)性增強往往需要更為詳細的分類，搜集更加全面的差異信息，而過細的分類和大量的數(shù)據(jù)搜集工作又會增加核算的工作難度和工作量，不利于基層核算工作的開展實施。當然，由于醫(yī)療技術水平的提高和行業(yè)的快速發(fā)展以及許多診斷服務資本密集型的性質(zhì)，使醫(yī)療衛(wèi)生服務的質(zhì)量迅速提高，其變化非常巨大。這種變化對醫(yī)療衛(wèi)生服務的產(chǎn)出核算產(chǎn)生了深遠的影響。例如，一些手術由于從“開刀”轉向使用“激光療法”，因而原來需要住院幾天的一些手術經(jīng)改進后，現(xiàn)在僅需在醫(yī)院呆幾個小時，并且這幾個小時還是為了保證病人不會受到任何來自手術的不良影響的繼續(xù)觀察時間，可這并不意味著該病人給醫(yī)療衛(wèi)生部門帶來的產(chǎn)出比過去那些必須住院幾天的病人少。事實正好相反，現(xiàn)在病人比過去更快，并發(fā)癥也更少�？紤]了這些質(zhì)量變化后，醫(yī)療衛(wèi)生部門的產(chǎn)出應該是大大增加了，但如果用住院時間或治療時間測算結果卻正好相反，這表明目前并無較好的產(chǎn)出測算方式。

　　(4)產(chǎn)出低估。由于我國的發(fā)展還處于相對較低的水平，醫(yī)療的水平低，個人的承受能力十分有限，醫(yī)院的醫(yī)療服務價格不可能完全按照醫(yī)療項目的實際去定價，因而導致價格水平偏低，而偏低的價格必然導致產(chǎn)出低估。此外，岳希明也指出，由于過去長期采用物質(zhì)產(chǎn)品平衡表體系，使我國服務業(yè)的基礎非常薄弱，而服務業(yè)單位量大且面廣，新興服務業(yè)大量出現(xiàn)，因此導致漏統(tǒng)的現(xiàn)象十分嚴重。例如，在我國醫(yī)療衛(wèi)生服務中有很多零星的和個人提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(如私人看護等)，由于對其沒有系統(tǒng)和完整的統(tǒng)計，因此常規(guī)統(tǒng)計難以準確核算，造成核算數(shù)據(jù)偏低。

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