MELD評分系統(tǒng)的應(yīng)用及不足

MELD評分系統(tǒng)的應(yīng)用及不足 【摘要】 終末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)是主要應(yīng)用血清膽紅素、凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值和血清肌酐指標(biāo)來評價終末期肝病的系統(tǒng)。其在預(yù)測終末期肝病死亡率及肝移植中的應(yīng)用已漸趨成熟，應(yīng)用范圍也開始擴大到重型肝炎、肝癌中。文中對MELD作了回顧，并對最新進(jìn)展進(jìn)行闡述。

　　【關(guān)鍵詞】肝硬化；終末期肝病模型；移植；人工肝

　　Model for end-stage liver disease and its applications in liver disease

　　【Abstract】 MELD score includes total of serum bilirubin， international normalized ratio (INR)， creatinine. The score system is exact to predict the mortality of chronic hepatitis and widely used pre-transplantation. Now it is applied to assess the severity of severe hepatitis and hepatocellular carcinoma. Many studies are still going on and maybe the score system will be more efficient with some modifications.

　　【Key words】 liver cihrrosis;model for end-stage liver disease;transplantation;artificial liver

　　終末期肝病一直以來都沒有一個較完善的評分指標(biāo)來評價其嚴(yán)重程度。自終末期肝病模型(Model for end-stage liver disease，MELD)標(biāo)準(zhǔn)制定以來，因其可對終末期肝病短期、中期死亡率進(jìn)行有效的預(yù)測，并因其評價指標(biāo)獲得簡單、客觀、易于計算而在肝病診治中廣為應(yīng)用。

　　1 MELD由來及計算公式

　　2000年Malinchoc等［1］首先應(yīng)用MELD來預(yù)測終末期肝病行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體分流術(shù)后患者的死亡率，并證實 MELD可以預(yù)測終末期肝病的死亡率及術(shù)后的生存時間。其計算公式為： R=0.378ln［膽紅素(mg/dl)］ 1.12ln(INR) 0.95ln［肌酐(mg/dl)］ 0.64(病因：膽汁性或酒精性0，其他1)。其R值越高，其風(fēng)險越大，生存率越低。后為計算方便，Kamath等［2］將公式改良為 R=3.8ln［膽紅素(mg/dl)］ 11.2ln(INR) 9.6ln ［肌酐(mg/dl)］ 6.4(病因：膽汁性或酒精性0，其他1)。

　　2 MELD的應(yīng)用

　　2.1 在非移植患者預(yù)測肝病死亡率中的應(yīng)用

　　因MELD對終末期肝病患者在TIPS中的良好預(yù)測能力，Kamath［2］等對不同病因、不同病情的肝硬化患者3個月、半年、1年的生存率進(jìn)行了大規(guī)模的統(tǒng)計分析，證實MELD對終末期肝病生存率的預(yù)測是有效的。2004年，Said等［3］在對1611例不同類型的慢性肝病患者研究中，MELD的一年生存率預(yù)測C統(tǒng)計值達(dá)0.75以上，3個月和6個月的更高。證實MELD也可應(yīng)用慢性肝病的范疇。國內(nèi)資料也得出了類似結(jié)果［4］。

　　2.2 在肝移植中的應(yīng)用

　　因MELD可有效評價移植前患者等待供肝期間的死亡率及預(yù)測患者移植術(shù)后的死亡率，在2002年2月，美國開始用MELD分配肝源［5，6］。經(jīng)有關(guān)專家2年多的臨床證實，MELD是一個客觀、有效評價移植前患者嚴(yán)重程度的系統(tǒng)，對慢性肝病3個月生存率的預(yù)測C統(tǒng)計值達(dá)0.894［7］ 。但對移植后死亡率的評估，Brown等［8］認(rèn)為效果尚不理想。

　　2.3 在重型肝炎及人工肝中的應(yīng)用

　　重型肝炎患者內(nèi)科治療效果較差，人工肝及肝移植給這部分患者提供了生存的希望。但血漿的缺乏、昂貴的治療費用使得是否做人工肝的選擇顯得非常重要，所以也急需一個評分系統(tǒng)來協(xié)助作出決定。MELD的提出給重型肝炎患者也提供了一個有效的評價指標(biāo)。

　　3 MELD的不足

　　MELD分級中使用的血清肌酐、膽紅素、INR等指標(biāo)，容易受非肝病因素的影響，這將直接影響判斷真實的肝病病情。Kamath［9］指出，為了避免肝外因素造成的血清肌酐波動影響MELD分級的準(zhǔn)確性，在利用MELD分級判斷病情時，應(yīng)在病人血流動力學(xué)穩(wěn)定和充分補液的基礎(chǔ)上使用。如使用血清肌酐清除率代替血清肌酐，將能使MELD分級更準(zhǔn)確地反映肝功能變化；凝血酶原活性(PTA)較INR變化更小，如使用PTA代替INR，可能使MELD分級具有更好的統(tǒng)一性。MELD評分尚須納入更多的觀察指標(biāo)，諸如腹水、出血、肝性腦病等肝硬化門脈高壓的并發(fā)癥可以直接危及患者生命，雖然有資料［2］顯示其對MELD分級的判斷功能無明顯影響，但這與臨床實際明顯不符。病人的實際預(yù)后是否與理論上的統(tǒng)計學(xué)分析相吻合，尚需進(jìn)一步觀察和驗證。

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