聽神經(jīng)病-西醫(yī)學(xué)論文

聽神經(jīng)病_西醫(yī)學(xué)論文 聽神經(jīng)病（auditoryneuropathy，AN）是近年來逐漸為人們所認(rèn)識的一種有
特殊臨床表現(xiàn)的聽力損傷，其診斷、處理皆有別于一般的感音神經(jīng)性聾。Worthin
gton等［1］1980年報(bào)道了4例患者，他們都有可測得純音聽閾，但引不出聽性腦干
反應(yīng)（auditorybrainstemresponse，ABR）。此后，又有學(xué)者報(bào)道相似病例［2
，3］，其中Kraus等［3］最早注意到這類患者的言語識別率不成比例地低于純音
聽閾，后來進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)這類患者耳蝸微音電位和誘發(fā)性耳聲發(fā)射多正常。1993年B
erlin等［4］首先在2例患者中發(fā)現(xiàn)誘發(fā)性耳聲發(fā)射對側(cè)抑制消失，并提出了一個(gè)
“Ⅰ型傳入神經(jīng)元病”的概念。1996年Starr等［5］首次將其命名為聽神經(jīng)病，1
998年Doyle等［6］報(bào)道了8例聽神經(jīng)病患兒。這種病變表現(xiàn)也引起了國內(nèi)學(xué)者的關(guān)
注，顧瑞等［7］于1992年報(bào)道了16例中樞性低頻感音神經(jīng)性聽力減退，根據(jù)聽覺
電生理檢查結(jié)果，應(yīng)有部分患者符合聽神經(jīng)病的診斷；1999年梁鳳和等［8］報(bào)道
了17例。

臨床特點(diǎn)

　　聽神經(jīng)病發(fā)病率較低，且多自幼年起病。1999年Rance等［9］在5199例新生
兒期有聽力損傷高危因素的嬰幼兒和青少年中檢出109例ABR異常，其中12例引不出
ABR，但微音電位正常，即聽神經(jīng)病在這組高危嬰幼兒中的發(fā)病率約為0.23%。St
arr等［5］報(bào)道的10例成人患者均為散發(fā)病例，雖然就診時(shí)患者年齡跨度較大，但
都是自嬰幼兒或青少年期起病。聽神經(jīng)病發(fā)病率無性別差異。

　　1．病史：大多數(shù)患者主訴雙耳聽不清說話聲，存有不同程度的言語交流困難
，少數(shù)病例伴有耳鳴等，且多自幼年起病。均無耳毒性及噪聲接觸史，可有耳聾家
族史。

　　2．純音及言語測聽：聽神經(jīng)病患者的純音聽閾呈輕、中度感音神經(jīng)性聾，并
呈現(xiàn)明顯的個(gè)體差異。聽力圖可以是以低頻損失為主的上升型，也可以是為以高頻
損失為主的下降型，還可以為平坦型曲線，但以低頻感音神經(jīng)性聾較多，Soliman
等［10］和顧瑞等［7］分別報(bào)道了一組病例，其純音聽閾都以低頻損失為主。言
語聽力差是聽神經(jīng)病的一個(gè)重要特點(diǎn)，患者言語識別率常不成比例地低于純音聽閾
，Starr等［11］和Zeng等［12］推測言語識別能力差與聽神經(jīng)非同步化放電有關(guān)
。Rance等［9］則認(rèn)為是到達(dá)更高位中樞的聽覺信號發(fā)生語音畸變所致。

　　3．ABR：ABR引不出反應(yīng)是聽神經(jīng)病最重要的特征之一。ABR無反應(yīng)的原因包括
：①?zèng)]有神經(jīng)活動(dòng)；②神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯；③聽神經(jīng)纖維非同步化放電或同步化放電遭
到破壞［1］。從聽神經(jīng)病患者存有可定量測定的聽力，即有一定的神經(jīng)沖動(dòng)傳入
來看，第3種情況可能性較大。而導(dǎo)致有髓神經(jīng)纖維非同步化放電最常見的原因是
脫髓鞘。

　　4．誘發(fā)性耳聲發(fā)射及對側(cè)抑制：這里主要指瞬態(tài)聲誘發(fā)耳聲發(fā)射（transien
tevokedotoacousticemission，TEOAE）和畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（distortionpr
oductionotoacousticemission，DPOAE），在聽神經(jīng)病患者中，即使純音聽閾表
現(xiàn)為重度感音神經(jīng)性聾，誘發(fā)性耳聲發(fā)射仍然可正�；蜉p度改變，同時(shí)微音電位也
多正常，這是聽神經(jīng)病的又一個(gè)重要特點(diǎn)。正常人的誘發(fā)性耳聲發(fā)射存在對側(cè)抑制
，在測試中給對側(cè)耳加一定強(qiáng)度的白噪聲，TEOAE的振幅一般下降2～4dB［4］，
但在聽神經(jīng)病患者中這種對側(cè)抑制現(xiàn)象消失。Berlin等［4］比較了1位聽神經(jīng)病患
者與普通感音神經(jīng)性聾患者的TEOAE對側(cè)抑制結(jié)果，兩人雖有幾乎相同的純音聽閾
，但聽神經(jīng)病患者對側(cè)抑制現(xiàn)象消失。Berlin認(rèn)為可能的解釋有：①Ⅰ型聽覺傳入
纖維非同步放電不足以激動(dòng)耳聲發(fā)射對側(cè)抑制；②僅僅依靠Ⅱ型聽覺傳入纖維維持
某些頻率區(qū)正常的純音聽閾；③初級聽覺神經(jīng)元同步化放電受聽覺傳出系統(tǒng)調(diào)控，
即傳出系統(tǒng)的功能障礙是疾病的首發(fā)因素。由于白噪聲并不能使聽覺通路神經(jīng)元同
步化放電，說明耳聲發(fā)射對側(cè)抑制反射弧的激動(dòng)并不需要聽覺傳入系統(tǒng)同步化放電
。聽神經(jīng)病患者在有足夠聲刺激傳入的情況下對側(cè)抑制現(xiàn)象消失，提示腦干聽覺通
路或聽覺傳出系統(tǒng)存在病變，第3種可能性并不能輕易排除。另外還要注意可能出
現(xiàn)的繼發(fā)性耳聲發(fā)射引不出，所以必要時(shí)應(yīng)同時(shí)檢測耳聲發(fā)射和微音電位［13］。

　　5．中、長潛伏期反應(yīng)：聽神經(jīng)病患者中、長潛伏期反應(yīng)有明顯的個(gè)體差異，
Starr等［5］報(bào)道的成人病例中約半數(shù)可引出，這可能是由于中、長潛伏期反應(yīng)
的檢測并不嚴(yán)格要求神經(jīng)元的同步化放電。

　　6．聲導(dǎo)抗測試：聽神經(jīng)病患者的鼓室導(dǎo)抗圖均呈“A”型，提示中耳功能正常
；鐙骨肌反射引不出。Berlin等［4］2例感音神經(jīng)性聾患者的比較發(fā)現(xiàn)，他們有
著幾乎相同的純音聽閾，都為2kHz處正常，但聽神經(jīng)病患者鐙骨肌反射引不出，
其對照則可引出，而按一般理解，其至少應(yīng)在2kHz處可以引出。與耳聲發(fā)射對側(cè)
抑制相似，鐙骨肌反射的激動(dòng)并不依賴于聽覺傳入纖維的同步化排放，聽神經(jīng)病患
者在有一定聽覺傳入信號的情況下仍引不出鐙骨肌反射，提示聽覺腦干通路存在病
變。

病變部位

　　聽神經(jīng)病的病變部位尚未確定。由于ABR的Ⅰ波是由耳蝸內(nèi)聽神經(jīng)纖維發(fā)生的
，Starr等［5］根據(jù)聽神經(jīng)病患者ABR引不出反應(yīng)推測病變可能發(fā)生于聽神經(jīng)的遠(yuǎn)
端部分，包括內(nèi)毛細(xì)胞，螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，兩者之間的突觸連接及耳蝸內(nèi)的聽神經(jīng)
纖維。

　　Harrison等［14］利用卡帕損傷灰鼠(chinchilla)耳蝸內(nèi)毛細(xì)胞而外毛細(xì)胞基
本不受累的特性，以期建立聽神經(jīng)病的動(dòng)物模型。他用純音誘發(fā)的下丘單細(xì)胞電反
應(yīng)閾值代表純音聽閾，將其與ABR相比較，發(fā)現(xiàn)ABR閾值不成比例地高于純音閾值。
這與聽神經(jīng)病患者純音聽閾與ABR不協(xié)調(diào)相似。但該模型畢竟引出了ABR波形，與聽
神經(jīng)病不符，但可以說明僅僅有內(nèi)毛細(xì)胞的損傷不足以解釋聽神經(jīng)病的所有表現(xiàn)。

　�、裥吐菪�神經(jīng)節(jié)細(xì)胞與內(nèi)毛細(xì)胞連接的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有利于神經(jīng)元同步化放電
［11］。在聽神經(jīng)病中是否存在由于細(xì)胞連接結(jié)構(gòu)的破壞而使神經(jīng)元放電喪失了時(shí)
間鎖定(timelock)，進(jìn)而導(dǎo)致ABR引不出和言語聽力下降的可能性？另外，兩者突
觸連接的病變，從理論上分析，同樣可以產(chǎn)生聽神經(jīng)病的表現(xiàn)。內(nèi)毛細(xì)胞合成及釋
放遞質(zhì)的非同步化，必然導(dǎo)致神經(jīng)沖動(dòng)排放的非同步化。

　　外毛細(xì)胞是產(chǎn)生聽力所必須的，但其與內(nèi)毛細(xì)胞的關(guān)系，及與之相連的Ⅱ型傳
入神經(jīng)纖維功能至今未明，故它在聽神經(jīng)病中扮演的角色還難以定論。雖然誘發(fā)性
耳聲發(fā)射和微音電位提示外毛細(xì)胞微機(jī)械活動(dòng)和發(fā)生感受器電位功能正常，但并不
能排除其他諸如神經(jīng)遞質(zhì)合成、釋放、外毛細(xì)胞與Ⅱ型節(jié)細(xì)胞突觸連接等的異常。
但目前這些都缺乏相應(yīng)的檢測手段。

　　Starr等［5］報(bào)道的10例成人病例中，8例在聽力損傷若干年后出現(xiàn)了不同程
度的外周神經(jīng)病表現(xiàn)；有人報(bào)道［15-17］患有遺傳性運(yùn)動(dòng)感覺神經(jīng)病的家系中，
部分成員出現(xiàn)聽神經(jīng)病表現(xiàn)，提示病變累及聽神經(jīng)。以上說明聽神經(jīng)病可能是一種
全身性神經(jīng)病變在聽覺系統(tǒng)的表現(xiàn)。Rance等［9］報(bào)道的12例聽神經(jīng)病患兒中均未
發(fā)現(xiàn)外周神經(jīng)受累的表現(xiàn)，可能是病變發(fā)展需有一個(gè)過程。

　　另外，根據(jù)聽神經(jīng)病的臨床表現(xiàn)存在明顯的個(gè)體差異特點(diǎn)，不排除同時(shí)存在兩
處或兩處以上病變的可能性。有些部位的病變?yōu)樗�有聽神�?jīng)病患者所共有，而另一
些部位的病變則為不同的患者所特有。

病因和病理

　　聽神經(jīng)病只是一個(gè)功能性診斷，迄今尚未確定其病因。由于聽神經(jīng)病多于嬰幼
兒和青少年期起病，故患者新生兒期及嬰幼兒期曾出現(xiàn)的疾病引起人們的高度重視
。目前認(rèn)為可能的病因有：①遺傳性疾病如Charcot-Marie-Tooth綜合征(包括
遺傳性運(yùn)動(dòng)感覺神經(jīng)病Ⅰ型及Ⅱ型)和費(fèi)里德賴希共濟(jì)失調(diào)；②免疫性疾病如格林
-巴利綜合征；③感染性疾病如麻疹、腦膜炎；④毒性物質(zhì)代謝性疾病如新生兒期
高膽紅素血癥；⑤各種原因如新生兒肺透明膜病、肺炎等造成的缺氧；⑥無明顯誘
因。這其中以新生兒高膽紅素血癥尤為引人注目，Rance等［9］普查的12例聽神經(jīng)
病患兒中，6例曾出現(xiàn)新生兒高膽紅素血癥，血清膽紅素濃度超過350μmol/L，另
外Berlin等［18］報(bào)道的5例聽神經(jīng)病患兒也均出現(xiàn)了新生兒高膽紅素血癥。

　　高膽紅素血癥患兒的ABR既可以表現(xiàn)為反應(yīng)閾值的升高，也可以表現(xiàn)為Ⅰ-Ⅴ波
潛伏期延長，提示膽紅素可以同時(shí)影響外周和中樞聽覺系統(tǒng)。Gunn大鼠是一種極好
的急性高膽紅素血癥的動(dòng)物模型。高膽紅素血癥的Gunn大鼠表現(xiàn)為ABR異常，微音
電位正常，耳蝸核和斜方體的體積和細(xì)胞均明顯縮小［19，20］。但膽紅素導(dǎo)致聽
覺系統(tǒng)損傷仍有不少待解決的問題，如膽紅素能否損傷聽神經(jīng)纖維？是作用于雪旺
細(xì)胞還是軸索？對內(nèi)、外毛細(xì)胞和螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞是否有損傷作用？對耳蝸支持細(xì)
胞和血管紋作用如何？膽紅素對聽覺系統(tǒng)的損傷到何種程度會(huì)產(chǎn)生聽神經(jīng)病的表現(xiàn)
？

　　部分聽神經(jīng)病患者在聽力損傷若干年后（平均10年）出現(xiàn)外周神經(jīng)病表現(xiàn)是本
病的又一令人費(fèi)解之處�？赡軐�(dǎo)致聽神經(jīng)病的病因除遺傳性和免疫性疾病外，其他
致病因素都是在短期內(nèi)可以得到控制的，如高膽紅素血癥、缺氧、感染等，那么它
們?yōu)槭裁匆�在若干年后才引起外周神�?jīng)病變呢？有兩種可能的解釋：①除部分遺傳
性和免疫性疾病先后累及聽神經(jīng)和外周神經(jīng)外，其他聽神經(jīng)病與外周神經(jīng)病無相關(guān)
性，發(fā)生于同一患者純屬巧合；②聽覺系統(tǒng)對上述致病因素更敏感，病變發(fā)展更迅
速。究竟如何解釋有待相關(guān)資料的進(jìn)一步積累。

　　由于缺乏相應(yīng)部位的病理活檢，故對聽神經(jīng)病的病理改變知之甚少。目前認(rèn)為
聽神經(jīng)纖維發(fā)生不均勻脫髓鞘的可能性較大，其根據(jù)有：①聽神經(jīng)纖維不均勻脫髓
鞘可以解釋ABR引不出，及言語測聽不成比例地低于純音測聽；②患者伴有外周神
經(jīng)病表現(xiàn)，且都以脫髓鞘為病變基礎(chǔ)；③某些以脫髓鞘為主要病理表現(xiàn)的外周神經(jīng)
病累及聽神經(jīng)可出現(xiàn)聽神經(jīng)病的表現(xiàn)［15-17］；④某些中樞性原發(fā)性脫髓鞘疾病
如多發(fā)性硬化累及聽覺通路可出現(xiàn)類似聽神經(jīng)病的表現(xiàn)。Starr等［5］報(bào)道的10例
成人病例中，有8例在聽力損傷若干年后出現(xiàn)了不同程度的外周神經(jīng)受累的表現(xiàn)，
其中3例是Charcot-Marie-Tooth綜合征，另5例僅有外周神經(jīng)傳導(dǎo)速度和腱反射異
常。Charcot-Marie-Tooth綜合征的病理變化以神經(jīng)脫髓鞘為主要表現(xiàn)，神經(jīng)傳導(dǎo)
速度下降及腱反射減弱也是神經(jīng)脫髓鞘的表現(xiàn)。但Pareyson等［21］報(bào)道了對81例
脫髓鞘性和21例軸索性外周神經(jīng)病共102例患者ABR的研究，其中44例出現(xiàn)異常，主
要表現(xiàn)為Ⅰ波潛伏期延長，Ⅰ-Ⅲ間期延長，少數(shù)為Ⅲ-Ⅴ間期延長，未發(fā)現(xiàn)引不出
反應(yīng)的現(xiàn)象。如果聽神經(jīng)病僅僅是聽神經(jīng)纖維脫髓鞘的表現(xiàn)，那么這與脫髓鞘性外
周神經(jīng)病累及聽神經(jīng)的病變有何不同？為什么有不同的ABR表現(xiàn)？聽神經(jīng)纖維脫髓
鞘到何種程度方引不出ABR，到何種程度只引起ABR波潛伏期的延長？聽神經(jīng)脫髓鞘
是由于雪旺細(xì)胞內(nèi)髓鞘成分降解，還是由于雪旺細(xì)胞死亡所致，或著兩者兼有？由
于雪旺細(xì)胞屬于穩(wěn)定細(xì)胞，可以通過增生修復(fù)損傷，如果脫髓鞘是雪旺細(xì)胞死亡所
致，不可逆性聽神經(jīng)病中是否存在某種機(jī)制抑制了雪旺細(xì)胞的再生？

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