心臟外科微創(chuàng)傷手術(shù)切口的解剖學(xué)和臨床評價(jià)

心臟外科微創(chuàng)傷手術(shù)切口的解剖學(xué)和臨床評價(jià) 外科手術(shù)切口的評價(jià)，一般應(yīng)包括顯露效果、損傷程度和美容效果3個(gè)方面 ［
1，2］ 。在體外循環(huán)技術(shù)、心肌保護(hù)措施及其他臨床條件不甚理想的早年，心臟
外科手術(shù)切口的顯露效果是必須首先考慮的。近年來，隨著心臟外科手術(shù)技術(shù)的提
高和微創(chuàng)外科概念的出現(xiàn)，心臟外科也在不斷改進(jìn)技術(shù)和手術(shù)切口，以進(jìn)一步降低
損傷程度、提高美容效果�，F(xiàn)就近年來國內(nèi)外報(bào)道較常見的微創(chuàng)改良手術(shù)切口，從
解剖學(xué)和臨床角度進(jìn)行綜合評價(jià)。

　　1 胸骨正中劈開切口（median sternotomy，MS）

　　MS于1957年由Julian ［3］ 首先報(bào)道。它可較好地顯露心臟的大部分結(jié)構(gòu)，
特別是右心和大血管根部，這不但利于這些部位的手術(shù)操作，而且使體外循環(huán)的建
立更為方便。該切口雖然對左心的顯露相對較差，但通過房間隔入路 ［4］ 和房
間溝后左心房入路 ［5］ ，左心腔內(nèi)的手術(shù)操作（如二尖瓣，左心房病變）也可
以獲得較好的暴露�？梢�，不但大部分心臟手術(shù)均可經(jīng)MS完成，而且一旦術(shù)中發(fā)現(xiàn)
了新的病變，也可以通過同一個(gè)切口進(jìn)行處理。除此以外，MS尚有其它優(yōu)點(diǎn):（1）
切口不經(jīng)過胸腔，術(shù)中即使傷及胸膜，也可以馬上在直視下進(jìn)行縫合，因而肺部并
發(fā)癥明顯減少;（2）操作較方便，切開皮膚、皮下組織，鋸開胸骨，可顯露全部前
縱隔和上縱隔結(jié)構(gòu)，其深面即為手術(shù)部位;（3）與早年的雙側(cè)開胸切口（BLT）相
比，切開經(jīng)過的結(jié)構(gòu)較少，損傷較BLT小。

　　由于MS以上的諸多優(yōu)點(diǎn)，在臨床中得到廣泛應(yīng)用，并逐漸成為“心臟標(biāo)準(zhǔn)外科
手術(shù)切口”。但是，臨床經(jīng)驗(yàn)表明，MS也同樣存在許多不足之處。包括:（1）切口
上端一般位于胸骨切跡下方1cm處，下端位于劍突與臍連續(xù)線的中上1/3處，其皮膚
切口過長、過高，美容效果不理想 ［2］ ;（2）由于該切口使整個(gè)前縱隔和大部
分上縱隔暴露手術(shù)野，其損傷雖較BLT小，卻仍然較大;（3）胸骨創(chuàng)面和術(shù)野較大
，切口滲血量多，特別是在肝素化后，有時(shí)止血較困難;（4）術(shù)中牽引可能致第1
、2肋軟骨骨折，使臂叢神經(jīng)損傷 ［6］ ;（5）老年和瘦弱的嬰幼兒病人，術(shù)后
可能發(fā)生胸骨裂開 ［7］ ;（6）嬰幼兒病人，術(shù)后常發(fā)生胸廓畸形;（7）發(fā)生其
它的并發(fā)癥，包括:縱隔感染、切口溢液、切口裂開等 ［7～9］ 。

　　MS這些不足之處雖可通過一定的途徑得到解決，但效果并不理想。這也正是近
年來有不少學(xué)者試圖采用其它手術(shù)入路替代MS的原因之一。

　　2 微創(chuàng)手術(shù)切口（minimally invasive approach，MIA）


　　微創(chuàng)手術(shù)切口主要是從切口的損傷角度來命名的，實(shí)際包括兩類手術(shù)，一類為
電視胸腔鏡輔助手術(shù)（video-assisted thoracic surgery，VATS） ［10］ ，另
一類為小切口（minorapproach，MA）手術(shù)。由于心臟外科手術(shù)操作的特殊性，在
現(xiàn)有的條件下，通過電視胸腔鏡進(jìn)行心內(nèi)直視手術(shù)尚有較大的難度。MA手術(shù)有切口
小，較美觀，術(shù)野小，損傷較小等優(yōu)點(diǎn)。

　　MA命名主要是從切口的長度來考慮的，但沒有一個(gè)固定的標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，這
類手術(shù)入路的長度較以往的BLT、LT及MS短。由于體外循環(huán)插管占據(jù)了一定的空間
，增加了MA的顯露難度。為了更有效地利用切口，有些學(xué)者 ［11］ 將插管移到
股動(dòng)脈和股靜脈。但是，這種插管不但增加了額外的切口，同時(shí)也增加了管道管理
的難度，插管還有可能引起相關(guān)的并發(fā)癥，而且手術(shù)費(fèi)用較高，因此，目前認(rèn)為使
用這種方法應(yīng)該非常謹(jǐn)慎。

　　目前用于臨床的MA包括:胸骨旁切口 ［12～14］ 、部分胸骨劈開切口 ［15
～19］ 和側(cè)胸壁小切口［20，21］ 三類。胸骨旁切口可于雙側(cè)胸壁完成。一般
要切除兩根相鄰的軟骨。由于該切口距心臟手術(shù)部位較近，因此顯露效果較好;此
外，切口自身較大不需要或僅要較小的牽引即可達(dá)到顯露的目的，故因牽引而導(dǎo)致
的損傷較小。在臨床上，右側(cè)胸骨旁切口被用于主動(dòng)脈瓣置換 ［12］ ，左側(cè)胸
骨旁切口被用于冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)和VSD手術(shù) ［13，14］ 。但這種入路有以下不足
之處:（1）術(shù)后胸壁有缺損，盡管不會影響生理功能，但卻可能在病人心理上產(chǎn)生
不良的影響。（2）主動(dòng)脈插管及阻斷較困難，使體外循環(huán)的建立較為困難，影響
手術(shù)的安全性。（3）左側(cè)切口無法常規(guī)建立體外循環(huán)，適用于在心臟跳動(dòng)下的手
術(shù)，或者通過主動(dòng)脈、股動(dòng)脈建立體外循環(huán)。另外，通過左側(cè)顯露心內(nèi)結(jié)構(gòu)非常困
難。

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