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基層醫(yī)院糖尿病型高血壓的治療心得
【關(guān)鍵詞】 糖尿病 治療 心得
糖尿病是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝紊亂［1］。血壓是指血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)，對(duì)血管壁產(chǎn)生的單位面積的側(cè)壓力。由于血管分動(dòng)脈、毛細(xì)血管和靜脈，所以，也就有動(dòng)脈血壓、毛細(xì)血管壓和靜脈血壓。通常說的血壓是指動(dòng)脈血壓［2］。高血壓是指以體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓和（或）舒張壓的持續(xù)升高超過正常血壓的高限（目前，我國(guó)采用國(guó)際上統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，即診斷為高血壓）。流行病學(xué)調(diào)查資料表明，60％以上的糖尿病患者合并高血壓病。隨著人們生活水平的日益改善及對(duì)多種生活方式的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，糖尿病和高血壓都呈逐年上升趨勢(shì)，兩者都是引起動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病及中風(fēng)的主要危險(xiǎn)因素。因此，糖尿病患者選擇抗高血壓藥物時(shí)，除了關(guān)注藥物的降壓效果外，還應(yīng)顧及藥物是否對(duì)心、腦、腎等重要臟器有保護(hù)作用，以及藥物對(duì)血糖的影響等諸多因素。世界衛(wèi)生組織推薦的一線抗高血壓藥物包括6大類，分別是利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）及α受體阻滯劑。研究證實(shí)，上述藥物除α受體阻滯劑外，均可減少心血管事件的發(fā)生，故被美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)推薦為糖尿病伴高血壓的常用降壓藥。臨床醫(yī)生應(yīng)了解抗高血壓藥對(duì)血糖的影響及與降糖藥之間的相互作用，是全面把握和正確治療糖尿病伴高血壓患者的前提。因此，筆者現(xiàn)就糖尿病伴高血壓病的用藥談幾點(diǎn)看法，以便共同提高臨床用藥水平。
1 選擇抗高血壓藥物的一般原則
（1）將血壓控制到一個(gè)適當(dāng)?shù)乃�，消除高血壓帶�?lái)的種種不適感，保證患者的生活質(zhì)量。
（2）對(duì)靶器官（心、腦、腎）有保護(hù)作用。高血壓可引起心、腦、腎等靶器官的損害。糖尿病的慢性并發(fā)癥也可導(dǎo)致心、腦、周圍血管以及視網(wǎng)膜和腎臟病變，是導(dǎo)致患者致殘、死亡的主要原因。所以，糖尿病伴高血壓的患者，心、腦、腎等重要臟器同時(shí)受到多重打擊，故應(yīng)當(dāng)選擇對(duì)心、腦、腎等靶器官有確鑿保護(hù)證據(jù)的藥物。盡量減少高血壓及糖尿病對(duì)心、腦、腎等重要器官的損害，爭(zhēng)取逐漸逆轉(zhuǎn)已經(jīng)形成的損害。
（3）在降壓治療的同時(shí)，要防治心、腦血管并發(fā)癥的其他危險(xiǎn)因素，如左心室肥厚、高脂血癥、糖尿病、高胰島素血癥、胰島素抵抗和肥胖等。
（4）方案應(yīng)盡量簡(jiǎn)便，能夠長(zhǎng)期堅(jiān)持；且降壓作用平穩(wěn)、持久。一般應(yīng)選用長(zhǎng)效或緩釋劑型，其優(yōu)點(diǎn)在于降壓作用溫和，不易發(fā)生較大幅度的血壓波動(dòng)，而且這類藥物可以減少心血管不良事件的發(fā)生。其次是服藥方便，患者不易漏服藥物。
（5）堅(jiān)持個(gè)體化，針對(duì)每個(gè)患者的具體情況作出方案。根據(jù)美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)的建議，所有糖尿病患者的抗高血壓藥宜選用ACEI或ARB。糖尿病患者收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg時(shí)，不僅要調(diào)整生活方式，而且應(yīng)該接受抗高血壓藥物治療。
（6）提倡有病早治，無(wú)病早防，強(qiáng)調(diào)患者與醫(yī)院、家庭要密切配合。高危人群及有陽(yáng)性家族史的人群應(yīng)定期體檢，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療。
（7）低劑量開始，如血壓未能達(dá)到控制目標(biāo)，應(yīng)根據(jù)服藥情況增加該藥的劑量。
（8）如第一種藥物無(wú)效，應(yīng)進(jìn)行合理的聯(lián)合用藥，通常是加用小劑量的第二種降壓藥物，而不是加大第一種藥物的劑量。有效的五類聯(lián)合用藥組合是：利尿劑+β-受體阻滯劑；利尿劑+ACE抑制劑（或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）；鈣拮抗劑+β-受體阻滯劑；鈣拮抗劑+ACE抑制劑；α-受體阻滯劑+β-受體阻滯劑。
（9）如果第一種藥物療效很差或不能耐受，可換另一類降壓藥物，而不是加大第一種的劑藥物量或加用第二個(gè)藥物。
（10）堅(jiān)持長(zhǎng)期、規(guī)則、按時(shí)服藥及觀察，切忌亂用藥、隨意增減劑量或擅自停藥。一般睡覺前不宜用降壓藥［除夜間監(jiān)測(cè)血壓異常升高和（或）已用的降壓藥不能較平穩(wěn)地控制血壓外］。同時(shí)，專家還呼吁：糖尿病伴高血壓患者在選擇合理藥物治療的同時(shí)，還要注意勞逸結(jié)合，還要合理膳食，平衡心態(tài)，適當(dāng)鍛煉身體。
2 常用的聯(lián)合用藥組合
目前高血壓的治療并不主張大劑量單一藥物的應(yīng)用，而是小劑量多種降壓藥物的聯(lián)合使用，這樣不僅可以發(fā)揮藥物的協(xié)同降壓作用，而且可以減少或避免不良反應(yīng)的發(fā)生。對(duì)于糖尿病伴高血壓的患者，常用的降壓藥物組合是ACEI加CCB，或ARB加CCB，以及ACEI加壽比山［注：壽比山（即吲達(dá)帕胺）是一種具有鈣離子拮抗作用的類噻嗪口服長(zhǎng)效利尿降壓藥。其具有效的降壓和心、腦、腎保護(hù)作用，臨床和生化安全性高、使用方便］或ARB加壽比山等。
3 應(yīng)用影響糖耐量的抗高血壓藥物的注意事項(xiàng)
ACEI及ARB可增加胰島素的敏感性，應(yīng)用時(shí)要注意降血糖藥物的劑量，盡量避免低血糖的發(fā)生。糖尿病患者用β受體阻滯劑時(shí)，血糖易升高，但該藥在高血壓、冠心病的治療中具有不可低估的作用與地位。因此，在糖尿病伴高血壓及冠心病的治療中并非絕對(duì)禁用。需要注意的是在應(yīng)用β受體阻滯劑時(shí)，患者如出現(xiàn)低血糖的情況其臨床癥狀可能不典型，以致使低血糖不易被察覺，所以特別要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。
4 糖尿病伴高血壓患者的血壓控制目標(biāo)
流行病學(xué)以及大規(guī)模臨床試驗(yàn)均已證實(shí)，將血壓控制在140/80mmHg以下對(duì)糖尿病患者有益，具體表現(xiàn)為糖尿病患者的總死亡率、心臟事件、中風(fēng)、腎病及視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)降低。因此，2004年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)提出，糖尿病患者的血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下。首先強(qiáng)調(diào)，治療高血壓不能以簡(jiǎn)單的降壓數(shù)值為標(biāo)準(zhǔn)，重要的是預(yù)防和控制靶器官的損害。目前，認(rèn)為應(yīng)把血壓降到最大可以耐受的程度。美國(guó)關(guān)于預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第6次報(bào)告認(rèn)為：血壓的最佳標(biāo)準(zhǔn)是＜120/80mmHg；正常血壓標(biāo)準(zhǔn)是＜130/85mmHg；血壓的正常高限是130～139/86～89mmHg； 糖尿病患者的舒張壓高限是85mmHg。
總之，糖尿病合并高血壓者選用降壓藥物時(shí)，應(yīng)綜合考慮藥物的降壓效果、對(duì)靶器官的保護(hù)作用以及可能對(duì)糖代謝產(chǎn)生的影響。既要把握總體原則，又要遵循個(gè)體化原則，根據(jù)每個(gè)糖尿病患者的具體病情，注重以改善不良生活方式為基礎(chǔ)，酌情選用合適的降壓藥物，以使血壓控制在目標(biāo)水平，減少或延緩心腦血管事件、糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)血糖的監(jiān)測(cè)，避免低血糖等不良反應(yīng)的發(fā)生。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000，258；798.
[2]姚泰.生理學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：101-103.
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