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華法林在非瓣膜性心房顫動(dòng)抗凝治療預(yù)防缺血性腦中風(fēng)
[摘要] 目的 探討華法林在非瓣膜性心房顫動(dòng)患者抗凝治療中預(yù)防缺血性腦中風(fēng)效果及出血風(fēng)險(xiǎn)。方法 整群選取2010年11月―2013年12月醫(yī)院收治的172例非瓣膜性房顫患者為研究對(duì)象，按出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分分為低危組及高危組，低危組口服華法林中等強(qiáng)度抗凝，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)控制在2.0～3.0，高危組患者口服華法林低等強(qiáng)度抗凝，INR控制在1.5～2.5;觀察記錄兩組患者治療隨訪期間缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)與出血栓塞等不良反應(yīng)情況。 結(jié)果 低危組缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動(dòng)脈栓塞發(fā)生率(6.49%、2.60%、1.30%)與高危組(7.37%、3.16%、3.16%)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);低危組INR值(2.62±0.33)，高危組INR值(1.86±0.31)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.532，P<0.05);低危組死亡1例，高危組死亡2例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);低危組患者栓塞、出血、腹部不適發(fā)生率為9.09%、2.60%、1.30%，與高危組(9.47%、4.21%、2.11%)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);采用INR診斷患者出血風(fēng)險(xiǎn)，ROC曲線下面積為0.887(95%CI：0.827～0.946)，INR的cut-off值2.85，該值下判斷出血敏感性為81.1%，特異性為67.2%。結(jié)論 華法林在非瓣膜性心房顫動(dòng)患者抗凝治療中，依據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整其抗凝強(qiáng)度可預(yù)防缺血性腦卒中及降低患者出血風(fēng)險(xiǎn)。
[關(guān)鍵詞] 華法林;缺血性腦卒中;非瓣膜性心房顫動(dòng)
非瓣膜性心房顫動(dòng)占所有心房顫動(dòng)的87%[1-2]，心房顫動(dòng)可引發(fā)血栓栓塞，是缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，非瓣膜性心房顫動(dòng)患者腦卒中發(fā)生率為非心房顫動(dòng)患者4～5倍[3-4]。華法林可預(yù)防缺血性腦卒中，在非瓣膜性房顫患者中應(yīng)用，可降低血栓栓塞等并發(fā)癥，但由于其出血并發(fā)癥、凝血功能監(jiān)測(cè)及調(diào)整使用劑量等方面限制了華法林應(yīng)用[5-6]。心房顫動(dòng)導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)病率高、病死率高、致殘率高等，因此，預(yù)防缺血性腦卒中的抗凝治療具有重要作用，該研究依據(jù)患者不同出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分探討了華法林預(yù)防非瓣膜性心房顫動(dòng)患者缺血性腦卒中效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。
一、資料與方法
1.1 一般資料
整群選取2010年11月―2013年12月來(lái)該院就診的172例非瓣膜性心房顫動(dòng)患者為研究對(duì)象，卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥2分，其中男105例，女67例，年齡55～73歲，平均年齡(62.37±7.58)歲，所有患者均經(jīng)超聲心動(dòng)圖、心電圖檢查確診，均符合2006年由美國(guó)心臟病學(xué)院(ACC)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)及歐洲心臟協(xié)會(huì)(ESC)共同修訂的心房顫動(dòng)治療指南�；颊甙闯鲅L(fēng)險(xiǎn)評(píng)分分為低危組(HAS-BLED<3分)及高危組(HAS-BLED≥3分)，低危組77例，高危組95例。該研究方案通過該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。
1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)
近6個(gè)月有顱內(nèi)出血、消化道、泌尿道系統(tǒng)出血者;精神病;心臟瓣膜病;嚴(yán)重肝腎功能損傷;惡性腫瘤者;消化道潰瘍或腦卒中;具有華法林禁忌癥者;依從性差者等。
1.3 治療方法
患者法華林(規(guī)格：3 mg/片×100片)治療，起始劑量給予3 mg，口服1次/d，之后根據(jù)INR對(duì)給藥劑量進(jìn)行調(diào)整，并在調(diào)整后3 d復(fù)查一次，低危組口服華法林中等強(qiáng)度抗凝，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(International Normalized Ratio，INR)控制在2.0～3.0，高危組患者口服華法林低等強(qiáng)度抗凝，INR控制在1.5～2.5;INR值達(dá)到預(yù)定值后對(duì)劑量進(jìn)行長(zhǎng)期穩(wěn)定的應(yīng)用，并每月抽血一次檢測(cè)INR值。患者治療期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血征象，如出現(xiàn)出血等減量華法林或停藥。
1.4 觀察指標(biāo)
治療隨訪期間觀察兩組患者缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動(dòng)脈栓塞及死亡等終點(diǎn)事件的發(fā)生情況，并記錄兩組患者出血栓塞等不良反應(yīng)。
1.5 隨訪
兩組患者隨訪12～18個(gè)月，患者服藥期間定期復(fù)查及電話隨訪，記錄缺血性腦卒中及出血時(shí)間、部位，腦卒中與出血發(fā)生時(shí)間為患者口服華法林至發(fā)生腦卒中或出血時(shí)間間隔，以月為單位。
1.6 統(tǒng)計(jì)方法
采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)該研究中的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn);率的比較用χ2 檢驗(yàn)或校正χ2 檢驗(yàn)或Fisher’s確切概率法檢驗(yàn)，等級(jí)資料用非參數(shù)檢驗(yàn)，ROC曲線評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
二、結(jié)果
2.1 臨床資料比較
兩組患者在年齡、性別、病程等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1、2。
表1 兩組臨床資料比較(x±s)
表2 兩組臨床資料比較(n)
2.2 INR比較
兩組患者隨訪12～18個(gè)月，中位隨訪時(shí)間15.6個(gè)月，低危組INR值(2.62±0.33)，高危組INR值(1.86±0.31)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.532，P<0.05)。
2.3 治療后療效評(píng)價(jià)情況
低危組治療后死亡1例(嚴(yán)重心力衰竭1例)，高危組死亡2例(腫瘤1例、缺血腦卒中1例)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。
表3 治療后療效評(píng)價(jià)情況比較[n(%)]
2.4 不良反應(yīng)
低危組栓塞、出血、腹部不適發(fā)生率與高危組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);見表4。
表4 不良反應(yīng)情況比較[n(%)]
2.5 ROC曲線評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)
采用INR診斷患者出血風(fēng)險(xiǎn)，ROC曲線下面積為0.887(95%CI：0.827～0.946)，INR的cut-off值2.85，該值下判斷出血敏感性為81.1%，特異性為67.2%，見圖1及表5。
圖1 ROC曲線
表5 ROC曲線下面積
三、討論
非瓣膜性心房顫動(dòng)為常見心律失常疾病，華法林在我國(guó)住院患者抗凝治療中應(yīng)用率較低，與其治療指數(shù)窄，存在出血風(fēng)險(xiǎn)及易受其他因素影響有關(guān)[7-9]。臨床研究表明，房顫患者口服華法林抗凝治療可降低缺血性腦卒中發(fā)生[10-11]，臨床應(yīng)用華法林在發(fā)揮其抗凝治療預(yù)防缺血性腦卒中同時(shí)需避免出血等不良事件發(fā)生，該研究探討了華法林預(yù)防非瓣膜性心房顫動(dòng)患者缺血性腦卒中效果及安全性。
該研究結(jié)果表明，低危組缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動(dòng)脈栓塞發(fā)生率(6.49%、2.60%、1.30%)與高危組(7.37%、3.16%、3.16%)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;提示非瓣膜性房顫患者依據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整其抗凝強(qiáng)度可預(yù)防缺血性腦卒中，低危組INR值與高危組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;低危組患者栓塞、出血發(fā)生率為9.09%、2.60%，與高危組9.47%、4.21%比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;提示華法林在非瓣膜性心房顫動(dòng)抗凝治療高風(fēng)險(xiǎn)出血的病人，使用相對(duì)低強(qiáng)度的抗凝，既達(dá)到了降低缺血性腦中風(fēng)的危險(xiǎn)，同時(shí)也減少了出血等副作用。房顫導(dǎo)致缺血性腦卒中與全身性栓塞機(jī)制復(fù)雜，與左心房血栓脫落導(dǎo)致血管栓塞有關(guān)[12-13]，應(yīng)用華法林抗凝治療可明顯降低缺血性腦卒中發(fā)生率，其抗凝作用與降低維生素K依賴性凝血因子水平有關(guān)[14]，該研究結(jié)果與劉樹紅等[15]研究結(jié)果一致，華法林不同抗凝強(qiáng)度可降低腦栓塞發(fā)生率，不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，與其不同的是本研究采用INR診斷患者出血風(fēng)險(xiǎn)。
該研究中應(yīng)用INR判斷患者出血風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)確性較高，ROC曲線INR的cut-off值2.85，該值下判斷出血敏感性為81.1%，特異性為67.2%。華法林能降低非瓣膜性心房顫動(dòng)患者腦卒中，但會(huì)由于抗凝過度導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)，INR增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加，非瓣膜性房顫患者應(yīng)用華法林抗凝治療，INR要控制在1.5～3.0，INR<1.5抗凝效果不好，INR>3.0患者出血風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，最佳INR值有待于進(jìn)一步研究。非瓣膜性心房顫動(dòng)患者伴有血栓栓塞危險(xiǎn)因素應(yīng)盡早應(yīng)用華法林抗凝治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR，降低缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，避免出血并發(fā)癥。
綜上所述，華法林在非瓣膜性心房顫動(dòng)患者抗凝治療中，依據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整其抗凝強(qiáng)度可預(yù)防缺血性腦卒中及降低患者出血風(fēng)險(xiǎn)。
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