循證藥學與抗菌用藥管理分析

　　引言

　　當前國內各級醫(yī)院普遍存在著濫用抗菌藥的情況，這不但容易使病原體產生耐藥性，影響患者的身體健康，同時也會造成一些疾病無藥可醫(yī)，如過去肆虐世界的“非典(耐藥菌MRSA)”，以及近些年來引起廣泛關注的“超級細菌(NDM-1基因的泛耐藥菌)”等。為了更好地維護人民群眾的健康安全，必須加強對抗菌用藥的管理，而引入循證藥學就是其中非常有效的措施。

　　一、循證藥學簡介

　　了解循證藥學之前必須介紹下循證醫(yī)學，循證醫(yī)學通常來說指的是有意識，明確并慎重地利用目前最先進、最有效的證據(jù)或信息，同時結合醫(yī)務工作者個人的技能和經驗，在充分考慮到病人愿望的基礎上制定出病人的診治方案。循證醫(yī)學的興起和發(fā)展源于傳統(tǒng)醫(yī)學的各種局限性(見表1)，而循證藥學則是循證醫(yī)學在藥學領域的延伸，因此兩者的基本理念的是相同的[1]。循證藥學指的是系統(tǒng)、嚴格地評價各類藥學的研究結果，掌握最佳藥學證據(jù)，并將它們合理地用于對患者開展的各項藥學服務上。從這個定義中就可以知道，循證藥學的實施過程有兩步：首先是尋證。通過全面、科學地檢索各種有關文獻，并用標準、科學的方法對這些文獻做出評價，進而獲得真實、可靠的結論;其次是應用。將所獲得的結論合理、準確地用于臨床實踐上。

　　循證藥學的核心理念就是用科學的用藥來取代傳統(tǒng)的用藥，以最大程度地減少藥品的盲目使用，提高患者藥物治療的效果和安全性，最終實現(xiàn)患者用藥安全有效和經濟合理的目標。從當前國內對抗菌藥的使用情況來看，引入循證藥學的方法能夠更好地保證抗菌藥物使用的科學、有效和規(guī)范，是當前管理抗菌用藥最有效的方法。

　　二、當前國內抗菌藥物使用中存在的主要問題

　　雖然我國很早之前就已經頒布了相關的條例來規(guī)范抗菌藥物的使用，但當前國內在抗菌藥物的使用上問題仍然很突出，主要體現(xiàn)在幾個方面：

　　(1)不必要的預防性用藥過多。這方面的情況最突出的莫過于抗生素的使用上，很多醫(yī)院對抗生素的使用盲目追求進口的，新出的，而且價格越貴越好，而對于必要的病原學檢查卻非常漠視。像有的時候用藥前需要先檢查痰液，由于痰液標本的培養(yǎng)通常都需要幾天的時間，不少門診病患由于各種原因無法等那么長的時間，而如果這時候發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)黃痰、白細胞增高的情況，醫(yī)生往往就會根據(jù)經驗自行為患者選用抗生素[2]。而對于那些可以等的住院患者，醫(yī)生為了保證療效，往往也會選用效果更強、更猛的抗生素。

　　(2)用藥劑量過大，用藥時間過長。這種情況常出現(xiàn)于呼吸科、急癥室等醫(yī)院部門以及基層醫(yī)院里。不少患者由于不懂用藥常識，即使感冒、發(fā)燒也要求醫(yī)生開抗菌藥，而且劑量要盡量大一些，一些醫(yī)生也順應病患的要求給他們開了抗菌藥，結果因藥物依賴導致的耐藥性不良反應不斷增多。另外，即使是必要的用藥，也存在著用藥時間過長的問題，這方面蔡惠惠有對3種清潔手術圍術期抗菌藥物的應用情況進行分析，見表2。

　　表中三種手術平均用藥時間已經達到了5.37d，而且每種手術的時間也都超過了《抗菌藥物臨床應用指導原則》要求的抗菌藥有效覆蓋時間不超過48h的規(guī)定，明顯存在著用藥時間過長的問題。

　　(3)部分醫(yī)藥工作者仍然根據(jù)經驗用藥，沒有進行必要的藥敏試驗。雖然憑經驗用藥很多時候可以有效治愈疾病，而且它也是循證藥學的一個重要組成部分，但只憑經驗用藥容易引發(fā)各種用藥不規(guī)范的問題，也會影響藥物的治療效果。而且循證藥學的核心之一就是要保證用藥的科學性和有效性，因此抗菌藥使用時的細菌培養(yǎng)和藥敏試驗是必要的，也符合循證藥學的基本原則。

　　三、循證藥學在抗菌用藥管理上的應用

　　3.1 新藥準入階段

　　很多時候新引入的抗菌用藥很難知道它是否有所宣傳的療效，有沒有比現(xiàn)在用的抗菌藥效果更好，會不會出現(xiàn)不良反應等等，這些往往缺乏直接的證據(jù)來證實。這時候可用循證藥學Meta分析方法通過當前掌握的相關抗菌用藥的研究資料進行綜合的分析和評價，以獲得更全面、更準確的證據(jù)和信息。

　　3.2 藥房的規(guī)范化管理階段

　　抗菌藥物在引入醫(yī)院的藥房后，可以引入循證藥學的研究方法來對其進行科學化的管理。具體操作方面，首先是要建立抗菌藥物的基礎管理原始流，對該類藥物設計統(tǒng)一的原始記錄項，這樣就能夠科學、全面地記錄這些藥物的資料，它們可以作為抗菌類藥物的原始資料和數(shù)據(jù)。接著是使用合作分析的方法，對所記錄和收集的原始資料和數(shù)據(jù)進行科學、完整、深入的綜合分析，找出這些抗菌藥物的共性和個性問題，以此為基礎，從共性問題部分進一步研究找出它們的內在規(guī)律，并針對性地制定解決的方案和措施，同時也進一步完善抗菌類用藥的管理制度。

　　3.3 臨床用藥階段

　　臨床醫(yī)師和藥師在使用抗菌藥物給患者進行治療時要結合不同患者的具體情況，根據(jù)循證藥學的原理搜集各種相關的證據(jù)，并以此為基礎為患者設計更加合理的個性化給藥方案，在治療結束后及時歸納總結。

　　四、結語

　　在當前人們對藥物的各種毒副作用越來越關注的環(huán)境下，抗菌藥物作為臨床上使用最廣泛的藥物之一，其用藥管理更是其中關注的焦點。為不斷提高抗菌用藥的管理水平，必須引入循證藥學這一行之有效的方法，通過它在抗菌用藥管理各方面的結合應用，必將極大地推動抗菌用藥管理的科學化和規(guī)范化。

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