人工肝支持系統(tǒng)治療重型肝炎并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

【關(guān)鍵詞】 人工肝支持系統(tǒng)；重型肝炎；并發(fā)癥；護(hù)理
　�。壅�要］ 目的 探討人工肝支持系統(tǒng)（ALSS）治療重型肝炎時(shí)并發(fā)癥的相關(guān)因素及預(yù)防護(hù)理措施。方法 對ALSS在126例265次治療中出現(xiàn)的并發(fā)癥的有關(guān)資料進(jìn)行回顧性總結(jié)，分析各種并發(fā)癥發(fā)生的主要因素，總結(jié)主要預(yù)防護(hù)理措施。結(jié)果 并發(fā)癥共發(fā)生63次，占23.8%。血漿過敏反應(yīng)較多見，共34次（占12.8%），其次為置管處或穿刺處血腫及出血，共21例（占16.7%）。結(jié)論 做好ALSS并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，是提高其治療成功率的重要措施。
　�。坳P(guān)鍵詞］ 人工肝支持系統(tǒng)；重型肝炎；并發(fā)癥；護(hù)理

人工肝支持系統(tǒng)（ALSS）作為一種肝臟暫時(shí)性支持措施，具有清除代謝產(chǎn)物，保持內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)肝細(xì)胞再生和肝功能恢復(fù)的作用。預(yù)防ALSS治療時(shí)的并發(fā)癥是提高其成功率的關(guān)鍵�，F(xiàn)將我院2001年10月~2006年5月應(yīng)用ALSS治療重型肝炎126例256次過程中產(chǎn)生的并發(fā)癥及防治措施總結(jié)如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料 126例均為我院住院的重型肝炎患者，其分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)按2000年第10次中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的標(biāo)準(zhǔn)。其中急性、亞急性重型肝炎41例，慢性重型肝炎85例；男112例，女14例，年齡21~66歲，平均42.5歲。
　　1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 126例患者在ALSS治療前后均行血常規(guī)，電解質(zhì)、肝腎功能、膽紅素及凝血酶原時(shí)間（PT）、膽堿酯酶（CHE）、超聲波和心電圖檢查、全部樣本均檢測血清甲、乙、丙、丁、戊系列，其中乙型肝炎83例，乙、丙重疊感染27例，乙、丁重疊感染13例，戊型肝炎3例。
　　1.3 治療方法
　　1.3.1 儀器 KM8800型血漿置換儀，中空纖維分離器（PS-06）和選擇性血漿成分吸附器（BL-300），根據(jù)病情分別選擇血漿置換、血液灌流、血漿膽紅素吸附等方法單用或聯(lián)用，其中血漿置換71例、血液灌流8例、置換 灌流47例，每次血液回路管、血液灌流器、血漿分離器等均一次性應(yīng)用。
　　1.3.2 方法 （1）本組病例中29例次采用單針雙腔導(dǎo)管經(jīng)股靜脈穿刺建立通道，治療時(shí)將血漿置換儀與患者管道接通，每次血漿置換量2000~4000 ml，每次治療結(jié)束后用肝素封閉留置待下次再用，留置管可保留4~20天，療程結(jié)束拔管時(shí)常規(guī)導(dǎo)管培養(yǎng)。（2）236例次采用雙針經(jīng)外周動(dòng)靜脈置管建立通道行ALSS術(shù)，每次血漿置換量約3000 ml，治療后拔管，穿刺處加包扎4~6 h。
　　1.4 治療前后監(jiān)控 治療前常規(guī)應(yīng)用DXM 2.5~5 mg，肝素10~20 mg，治療中監(jiān)測凝血酶原時(shí)間（PT），根據(jù)PT值不斷調(diào)節(jié)肝素量和結(jié)束時(shí)魚精蛋白量，在心電、血壓監(jiān)護(hù)下進(jìn)行ALSS治療，密切觀察病情變化及跨膜壓的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。
　　2 結(jié)果
2.1 并發(fā)癥的發(fā)生率 本組126例265次治療中出現(xiàn)并發(fā)癥63次，占23.8%；其中血漿反應(yīng)34次，占12.8%；置管處血腫及出血（單針股靜脈置管）3次，占1.1%；穿刺處血腫及出血，雙針動(dòng)靜脈置管18次，占7.6%；置管處感染3次，占1.1%；均為單針股靜脈置管者，采用雙針動(dòng)靜脈置管后，沒有出現(xiàn)此類感染病例；中空纖維膜破裂5次，占1.9%。
　　2.2 并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸
　　2.2.1 血漿反應(yīng) 34例次血漿反應(yīng)病例中，均有占100%不同程度的蕁麻疹樣皮疹或皮膚瘙癢，口唇發(fā)麻，有時(shí)可見畏寒、發(fā)冷、寒戰(zhàn)、腹痛、腹瀉、腹脹，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)過敏性休克，表現(xiàn)為血壓下降，脈搏增加，四肢厥冷，偶見房顫；出現(xiàn)時(shí)間不一，有的ALSS治療開始時(shí)出現(xiàn)，多數(shù)在ALSS開始30~90 min出現(xiàn)上述癥狀，經(jīng)放慢速度和對癥治療后癥狀改善，繼續(xù)完成ALSS治療。
　　2.2.2 血腫及出血 （1）29例次單針股靜脈置管者發(fā)生置管處血腫及出血3次，發(fā)生率10.3%，均發(fā)生在建立靜脈穿刺部位血腫出血。2次發(fā)生在拔管后穿刺部位血腫，經(jīng)重新壓迫及砂袋加壓止血后血止；1次血液滲透至皮下后擴(kuò)散到大腿腹股溝處，經(jīng)拔管壓迫止血及止血藥后血止。（2）236例次雙針外周血管置管者發(fā)生穿刺處血腫及出血18例次，發(fā)生率7.6%，表現(xiàn)為穿刺處血腫，數(shù)天后周圍皮膚淤斑，呈深紫色或黑紫色，經(jīng)用硫酸鎂濕敷及抬高患肢后淤斑吸收。
　2.2.3 置管處感染 置管處感染3次，表現(xiàn)為插管處皮膚紅腫，拔管后導(dǎo)管培養(yǎng)有表皮葡萄球菌生長。雙針置管者沒有出現(xiàn)該類并發(fā)癥。
　　2.2.4 中空纖維管破膜 5次發(fā)生血漿分離器中空纖維管破裂，紅細(xì)胞外逸，經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，終止治療，立即更換血漿分離器后解除。
　　3 觀察及護(hù)理
　　人工肝支持系統(tǒng)（ALSS）是以血液凈化，體外循環(huán)為基礎(chǔ)的新療法，但由于重型肝炎患者病情危重，肝功能衰竭，凝血機(jī)制障礙，機(jī)體免疫功能低下，因而治療時(shí)容易發(fā)生并發(fā)癥［1］。筆者在126例265次ALSS治療中發(fā)生并發(fā)癥63次，發(fā)生率23.8%。與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率基本持平［2］。其中血漿反應(yīng)多見（12.8%），置管處或穿刺處血腫及出血次之（7.9%），全部并發(fā)癥均及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，處理得當(dāng)，未出現(xiàn)死亡病例。
3.1 血漿反應(yīng)的預(yù)防及護(hù)理 血漿反應(yīng)與血漿是否新鮮及患者是否過敏體質(zhì)密切相關(guān)。ALSS治療需要大量新鮮血漿，白蛋白等異體蛋白，易發(fā)生過敏反應(yīng)，臨床多表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮疹、口唇發(fā)麻、寒戰(zhàn)、腹痛、腹瀉、腹脹等，嚴(yán)重者可產(chǎn)生過敏性休克［3］。預(yù)防方法有：（1）治療前應(yīng)仔細(xì)詢問過敏史；（2）做好抗過敏的準(zhǔn)備，預(yù)防性地應(yīng)用DXM5 mg可減少過敏反應(yīng)發(fā)生；（3）一旦出現(xiàn)過敏反應(yīng)，可用葡萄糖酸鈣、激素等藥物抗過敏；（4）出現(xiàn)過敏性休克時(shí)用腎上腺素等藥物靜注，血壓下降時(shí)用多巴胺等升高血壓，房顫時(shí)用洋地黃類藥物控制心室率；（5）治療用血漿要新鮮，盡量避免使用陳舊血漿。
　　3.2 血腫及出血的觀察及護(hù)理 （1）置管處血腫及出血的觀察及及護(hù)理。重型肝炎凝血機(jī)制差，而ALSS治療需要建立血液通路，靜脈插管時(shí)易引起皮下出血、血腫，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。防治方法有：①注意傷口情況，及時(shí)監(jiān)測患者的出凝血機(jī)制；②肝素的劑量，時(shí)間要準(zhǔn)確；③出現(xiàn)皮下出血，血腫時(shí)拔管后換位再插。治療后，拔管時(shí)間不可過早，拔管后局部壓迫30 min以上，水腫嚴(yán)重時(shí)可適當(dāng)延長，出血不止時(shí)可局部加壓，應(yīng)用立止血或靜滴止血藥，如系肝素中毒引起，立即用魚精蛋白中和。（2）穿刺處血腫及出血的觀察及護(hù)理：①改善置管方法：改單針股靜脈置管為雙內(nèi)瘺針外周動(dòng)靜脈置管，治療后不留管，可有效

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