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老年高血壓的特點(diǎn)及治療
【關(guān)鍵詞】 老年人；高血壓；治療；特點(diǎn)高血壓〔1〕是老年人最常見的心血管病，血壓控制欠佳可并發(fā)充血性心力衰竭、臟器卒中、冠心病、腎功能衰竭、主動脈病等疾病，嚴(yán)重影響老年人的健康長壽以及生活質(zhì)量，故應(yīng)充分了解老年高血壓的特點(diǎn)并給予積極治療。
1 老年高血壓的特點(diǎn)
1?1 收縮壓增高，脈壓增大〔2〕
隨著增齡，大動脈中層彈力纖維減少，膠原含量增多，中層鈣質(zhì)沉著，內(nèi)膜纖維斑塊形成使動脈管腔變窄、腔/壁比值和管腔面積下降，血管硬度增高，彈性下降，使得收縮期血液流入時壓力更高。另外動脈硬化引起脈搏波增大和波反射提前到達(dá)，反射波落在大動脈壓力波的時相從舒張期提前到收縮期，導(dǎo)致遲發(fā)的收縮期波峰出現(xiàn)，嚴(yán)重時反射波壓力可超過40 mmHg。而且大動脈舒張期壓力失去了反射波的協(xié)同作用，衰減加速，舒張壓下降。收縮壓增高，舒張壓下降，導(dǎo)致脈壓增大，而脈壓增大與腦卒中、心肌梗死的發(fā)生密切相關(guān)。
1?2 血壓變異性大、易發(fā)生低血壓
老年人由于壓力感受器調(diào)節(jié)血壓敏感性減退，動脈壁硬度增加，順應(yīng)性下降，造成晝夜、季節(jié)和體位變化時血壓波動較大，收縮壓尤其明顯。在變動體位時（從蹲位到站位或起床后由臥位到站位）如速度偏快，可發(fā)生頭昏甚至跌倒，通常此時收縮壓下降超過20 mmHg或平均動脈壓降低10%以上，稱體位性低血壓。另外隨著年齡的增加，人體激素包括血漿腎素、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）及醛固酮的水平下降，β受體敏感性也降低，通過神經(jīng)體液機(jī)制調(diào)節(jié)有效血容量的能力差，容易發(fā)生低血容量性低血壓。故要求醫(yī)護(hù)人員不能以1次血壓測量結(jié)果來判定血壓是否正常，如患者有不適感覺應(yīng)隨時監(jiān)測血壓。
1?3 合并癥及并發(fā)癥多
老年高血壓患者常合并糖尿病、高尿酸血癥、高脂血癥、肥胖癥等，因此動脈粥樣硬化進(jìn)展快。老年高血壓患者若血壓長期控制不理想，易引起多種并發(fā)癥，如：心肌肥厚、心絞痛、心肌梗死、腦卒中、腎功能異常、間歇性跛行等，其心血管病死亡率以及總死亡率顯著高于同齡正常人。
1?4 假性高血壓和繼發(fā)性高血壓
即普通袖帶式血壓計所測血壓值明顯高于動脈內(nèi)血壓直接測量數(shù)值，其原因與動脈粥樣硬化有關(guān)。一般有以下2種情況：第一種情況為直接測壓完全正常，但袖帶測壓高于正常，如果發(fā)現(xiàn)老年人血壓讀數(shù)高，但無靶器官受累，周圍血管觸診時缺乏彈性感，應(yīng)懷疑假性高血壓；第二種情況為直接測壓高于正常，但袖帶測壓更高，臨床上如發(fā)現(xiàn)肱動脈、橈動脈觸診有條索感，X光胸片提示主動脈強(qiáng)直、僵硬、鈣化者，可能袖帶式血壓計所測血壓并非患者真實(shí)的血壓。此時可用Osler法〔3〕鑒別假性高血壓：先觸知患者肱動脈或橈動脈，再將氣袖加壓至超過收縮壓10～20 mmHg，此時若能觸知肱動脈或橈動脈者為Osler陽性，提示患者有顯著動脈粥樣硬化，其血壓計所測值可高于動脈內(nèi)實(shí)測值約10～15 mmHg左右。
另外，老年人可存在白大衣高血壓現(xiàn)象；老年患者中（尤其是肥胖、打鼾者）有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）的比例較高，而OSAS與高血壓具有很強(qiáng)的相關(guān)性；老年患者若出現(xiàn)頑固性高血壓，應(yīng)排除繼發(fā)性高血壓，如原發(fā)性醛固酮增多癥、腎上腺腺瘤、腎上腺增生等；此外老年患者應(yīng)排除腎動脈粥樣硬化所致腎動脈狹窄引起的高血壓，若血壓頑固，需進(jìn)一步行腎動脈超聲或腎動脈造影，當(dāng)腎動脈狹窄＞75%時，應(yīng)進(jìn)行介入治療。
1?5 其他特點(diǎn)
老年高血壓尚存在癥狀不典型、對降壓藥物的治療反應(yīng)不均一以及治療順從率、控制率低等特點(diǎn)。
2 老年高血壓的治療
2?1 老年高血壓治療基本原則〔4〕
老年高血壓患者因心臟及其他臟器功能減退以及自主神經(jīng)功能差等特點(diǎn)，故需遵從一定的治療原則，以延長預(yù)期壽命，改善生活質(zhì)量。（1）治療前后準(zhǔn)確測量坐、立位血壓，治療期間應(yīng)動態(tài)觀察血壓；（2）降壓藥物從小劑量開始，觀察降壓幅度和不良反應(yīng)，為有效地控制血壓，常需≥2種降血壓藥物小劑量聯(lián)合應(yīng)用；（3）注意是否同時存在其他常見疾�。灾夤苎�、慢性風(fēng)濕病、糖尿病、肥胖、抑郁、認(rèn)知功能障礙、胃腸道疾病等），以及合并用藥情況（去痛片、消炎藥、氣管擴(kuò)張藥、胃黏膜保護(hù)劑、鎮(zhèn)靜藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥等），避免藥物相互干擾；（4）治療方案盡可能簡化，推薦長效藥物，以利于平穩(wěn)降壓并減少服藥次數(shù)，提高治療順應(yīng)性；（5）最好不在夜間服用降血壓藥物，以免夜間血壓過低和心動過緩致腦血栓形成。
2?2 老年高血壓治療目標(biāo)
JNC7〔5〕和2003年歐洲心臟病學(xué)會與歐洲高血壓學(xué)會（ESC/ESH）〔6〕要求目標(biāo)血壓為140/90 mmHg以下，如合并糖尿病或腎病者血壓控制的目標(biāo)值是130/80 mmHg以下，老年高血壓也不例外。但下列特殊情況例外：急性腦梗死160～180/90～105 mmHg，急性腦出血為150～160/90～100 mmHg，因腦卒中急性期過度降壓有可能加重腦缺血，導(dǎo)致更嚴(yán)重后果；頸動脈粥樣硬化常導(dǎo)致頸動脈狹窄，影響腦供血，故當(dāng)頸動脈粥樣硬化＜70%時，目標(biāo)值與JNC?7的標(biāo)準(zhǔn)相同，若單側(cè)頸動脈狹窄≥70%，收縮壓目標(biāo)值為130～150 mmHg，若雙側(cè)頸動脈狹窄≥70%，收縮壓應(yīng)＞150 mmHg。WHO/ISH的1999年高血壓治療指南〔7〕將單純收縮性高血壓（ISH）定義為收縮壓（SBP）≥140 mmHg、舒張壓＜90 mmHg的高血壓。而2004年及2005年中國高血壓指南〔1，8〕將單純收縮性高血壓（ISH）的收縮壓目標(biāo)值定為＜150 mmHg，主要考慮到老年人收縮壓控制的實(shí)際難度。老年高血壓特別是ISH患者，在降低收縮壓的同時要保證一定的舒張壓水平有一定難度，因老年高血壓治療中存在
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