論強(qiáng)化降糖治療對(duì)老年糖尿病腎病的影響

摘要：糖尿病腎病(DN)是影響患者預(yù)后和致死的重要原因之一，2型糖尿�。═2DM）并發(fā)腎病的患病率為34.7%〔1〕，而老年糖尿病病人一般病程長(zhǎng)，且高血脂、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化的程度都比較重，故發(fā)生DN的機(jī)會(huì)更多。尿白蛋白/肌酐比值(ACR)是診斷早期DN的一項(xiàng)敏感而可靠的指標(biāo)。通過(guò)對(duì)老年T2DM患者進(jìn)行個(gè)體化的強(qiáng)化降糖治療，觀察糖化血紅蛋白（HbA1c）降到6.5%以下ACR的變化情況，希望從強(qiáng)化血糖控制中得到逆轉(zhuǎn)或延緩DN的發(fā)生、發(fā)展的益處。

關(guān)鍵詞： 老年；2型糖尿�。荒虬椎鞍�/肌酐比值

1 對(duì)象與方法
1.1 實(shí)驗(yàn)對(duì)象 收集57例符合入選條件的老年T2DM患者，全部來(lái)自本院的內(nèi)分泌科門診。經(jīng)過(guò)知情同意后，有7例患者表示不能堅(jiān)持隨訪4年而退出實(shí)驗(yàn)，最后入選50例，男23例，女27例，年齡60～78（平均66.1±5.28）歲，病程0.3～21(平均8.9±4.8）年。入選條件：①符合1999年WHO T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥60歲；③無(wú)嚴(yán)重肝腎功能障礙和心衰；④行動(dòng)方便，能參加門診隨訪。
1.2 實(shí)驗(yàn)方法 每位研究對(duì)象均詳細(xì)詢問(wèn)現(xiàn)病史、既往史、家族史和服藥史。所有入選者由專人對(duì)其進(jìn)行常規(guī)體檢，測(cè)量身高、體重和血壓（SBP和DBP）。根據(jù) WHO 推薦的方法測(cè)量腰圍和臀圍，并計(jì)算體重指數(shù)(BMI)和腰臀比值(WHR)。
1.3 檢測(cè)指標(biāo) 受試者空腹過(guò)夜 12 h，次晨空腹抽血查血脂，血肌酐（CREA），使用OLYMPUS AU2700 全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定；空腹毛細(xì)血管血糖采用美國(guó)強(qiáng)生公司的穩(wěn)豪血糖儀測(cè)定；糖化血紅蛋白(HbA1c)測(cè)定采用德國(guó)拜耳公司的DCA2000 。留尿檢查白蛋白和肌酐，尿白蛋白使用德靈BNⅡ特定蛋白儀測(cè)定，尿肌酐采用OLYMPUS AU2700 全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定，并計(jì)算ACR。
1.4 隨訪 50例患者均建立隨訪檔案，所有患者分別進(jìn)行個(gè)別隨訪，根據(jù)病情制定個(gè)體化的降糖治療方案。一般先予以磺脲類降糖藥聯(lián)合二甲雙胍、α?糖苷酶抑制劑治療，3個(gè)月血糖沒有控制好的，盡量動(dòng)員患者接受胰島素治療，先采取睡前一次中效胰島素的補(bǔ)充療法，血糖仍控制不佳者，改為全天胰島素治療。所有受試者根據(jù)血糖和HbA1c的監(jiān)測(cè)情況，每2 w～3個(gè)月門診隨訪一次，檢測(cè)空腹血糖和HbA1c，及時(shí)調(diào)整降糖治療的方案。4年隨訪結(jié)束后按照HbA1c值分三組進(jìn)行分析，HbA1c≤6.5%組：13例，HbA1c 6.5%～7.0%：13例，C組HbA1c＞7.0%組：24例。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，所有資料需進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料均予以對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換，符合正態(tài)分布后再進(jìn)行分析，組間比較采用t檢驗(yàn)、協(xié)方差分析，率的比較用χ2檢驗(yàn)。
2 結(jié) 果
2.1 隨訪前各組的臨床資料和生化指標(biāo)的比較 見表1，HbA1c水平控制越差的組別，年齡越大，病程越長(zhǎng)，差異具有顯著性。三組間WHR、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血脂、CREA、ACR、HbA1c、均無(wú)顯著差異。表1 隨訪前各組臨床資料和生化指標(biāo)與HbA1c≤6.5%組比較：1)P＜0.05
2.2 治療4年后各組臨床資料和生化指標(biāo)的比較 見表2，表2 治療4年后各組一般情況和生化指標(biāo)的95%CI與HbA1c≤6.5%組相比：1）P＜0.05；與HbA1c 6.6%～7.0%組相比：2）P＜0.05
HbAlc＞7.0%組的SBP高于HbAlc≤6.5%組（P＜0.05）。尿ACR、血CREA的比較為HbAlc 6.6%～7.0%組大于HbAlc≤6.5%組，小于HbAlc＞7.0%組（P＜0.05）。三組間WHR、DBP、總膽固醇、低密度脂蛋白的比較差異不顯著。
2.3 三組研究人群發(fā)生低血糖的情況比較 三組患者在4年隨訪期間發(fā)生低血糖共189例次，其中HbA1c≤6.5%組23例次，HbA1c 6.6%～7.0%組55例次，HbA1c＞7.0%組111例次，有1例為嚴(yán)重低血糖，發(fā)生在該組，經(jīng)家人喂食糖水后好轉(zhuǎn)。三組之間低血糖發(fā)生頻率的兩兩比較采用計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，得出三組之間低血糖發(fā)生頻率無(wú)顯著差異。
3 討 論
DN的病理基礎(chǔ)是病人腎臟的微血管病變，當(dāng)患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，HbA1c生成增多，氧合血紅蛋白減少，紅細(xì)胞攜氧能力下降，加之血糖升高使血液黏稠度增加，微血管灌注不良，引起組織細(xì)胞缺血缺氧，造成腎小球硬化，腎小球微血管病變，其通透性增高，白蛋白漏出，形成蛋白尿。腎小球基底膜結(jié)構(gòu)蛋白的非酶糖化可改變硫酸肝素糖蛋白與膠原的親和力，引起基底膜電荷屏障缺陷，也導(dǎo)致蛋白尿的產(chǎn)生〔2，3〕，所以尿微量白蛋白是早期DN的特征。有研究顯示尿ACR,在男性患者尿微量白蛋白預(yù)測(cè)的敏感性和特異性分別是94%和98%;女性患者分別是96%和93%〔4〕。由于尿白蛋白與尿肌酐的排出量均受相同的因素影響而產(chǎn)生波動(dòng),故在個(gè)體中尿ACR則保持相對(duì)的恒定。所以，作者認(rèn)為ACR是診斷早期DN的一項(xiàng)敏感而可靠的指標(biāo)。
UKPDS發(fā)現(xiàn),強(qiáng)化降糖治療使HbA1c控制在＜7.0%，能顯著減少T2DM的微量白蛋白尿,有利于延緩DN的發(fā)生及發(fā)展〔5〕。DCCT曾經(jīng)建議患者保持HbA1c低于6.5%，并在EDIC研究中發(fā)現(xiàn)，曾經(jīng)接受強(qiáng)化治療的患者，在十幾年以后仍能從中受益。本研究顯示HbA1c值不同的三組在治療前ACR水平?jīng)]有差別，強(qiáng)化降糖治療后，HbA1c為 6.6%～7.0%組的ACR水平低于HbA1c＞7.0%組，而HbA1c進(jìn)一步控制到≤6.5%時(shí)，ACR水平能進(jìn)一步降低，差異有顯著性。表明ACR水平隨血HbA1c水平的降低呈逐步下降的趨勢(shì)，血HbA1c水平的升高程度與DN微血管的受損程度之間存在密切的相關(guān)性。所以老年T2DM患者進(jìn)行強(qiáng)化血糖控制,有利于逆轉(zhuǎn)或延緩DN的發(fā)生、發(fā)展，提高老年糖尿病患者的生存率,改善其生活質(zhì)量,減輕經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。
很多

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