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淺析雙眼復(fù)視的眼外相關(guān)病因
摘要： 目的 分析雙眼復(fù)視的眼外相關(guān)病因。方法 對(duì)48例雙眼復(fù)視患者進(jìn)行常規(guī)眼科檢查、復(fù)視像分析及血壓、血糖、血生化、CT、MRI等檢查，明確病因。結(jié)果 雙眼復(fù)視的眼外相關(guān)病因以糖尿病、腔隙性腦梗死、高血壓動(dòng)脈硬化多見(jiàn),還涉及到顱內(nèi)腫瘤、病毒感染、Graves病、重癥肌無(wú)力及鼻咽癌等。結(jié)論 對(duì)無(wú)法用眼部原因解釋的雙眼復(fù)視患者，應(yīng)進(jìn)一步檢查以明確病因。
關(guān)鍵詞： 雙眼復(fù)視；首診；眼外病因
復(fù)視可分為單眼復(fù)視和雙眼復(fù)視。在臨床上，雙眼復(fù)視更多見(jiàn)，其病因復(fù)雜，涉及到眼部和眼外因素，大多為全身疾病的一部分，且部分疾病進(jìn)展隱匿，但由于復(fù)視造成的視覺(jué)紊亂對(duì)生活質(zhì)量影響明顯，最先引起患者重視并首診于眼科。眼科醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)檢查，全面考慮，不能單純將其歸結(jié)于眼外肌麻痹而忽視病因診斷�，F(xiàn)將我院2006年1月—2009年1月首診于眼科的48例雙眼復(fù)視患者眼外相關(guān)病因做一臨床分析。
1 資料和方法
1.1 一般資料
本組共48例，男31例，女17例，年齡42～77歲,平均60.5歲。主訴復(fù)視伴視物模糊、頭暈、惡心，遮蓋一眼癥狀可消失。
1.2 方法
仔細(xì)詢(xún)問(wèn)發(fā)病情況、發(fā)病前后伴隨癥狀和既往病史，行眼科常規(guī)檢查，包括視力、裂隙燈顯微鏡檢查、眼底檢查、屈光檢查、視遠(yuǎn)視近眼位、眼球運(yùn)動(dòng)、紅鏡片法復(fù)視像分析、眼B超檢查，全身檢查包括血常規(guī)、血糖、血脂、血生化、甲狀腺功能測(cè)定，必要時(shí)行頭顱CT、MRI、腦血管造影檢查，間接喉鏡檢查鼻咽部并行鼻咽部活檢，部分患者行鼻竇CT、眼眶CT、經(jīng)顱多普勒等檢查，對(duì)疑有重癥肌無(wú)力的患者行新斯的明試驗(yàn)和胸腺CT檢查。
1.3 治療
對(duì)顱內(nèi)占位性病變及腦血管病變、重癥肌無(wú)力及鼻咽癌患者，轉(zhuǎn)相關(guān)科室治療，其余病例均請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診后指導(dǎo)病因治療，如控制血糖、降血壓、降血脂、抗病毒，給予大量維生素類(lèi)藥物改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，神經(jīng)血管營(yíng)養(yǎng)劑如腦活素、維生素B1、維生素B12，血管擴(kuò)張劑如長(zhǎng)春西汀、葛根素，能量合劑ATP、輔酶A等治療，部分患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。藥物治療6～12個(gè)月后無(wú)效則行手術(shù)治療。
2 結(jié) 果
48例患者中血糖升高18例，血脂異常26例，眼底動(dòng)脈硬化6例，CT異常20例，新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性2例，甲狀腺功能異常2例，胸腺腫瘤1例。通過(guò)各項(xiàng)檢查確診糖尿病18例（37.5%），其中7例伴有高脂血癥。腔隙性腦梗死11例（22.9%），高血壓動(dòng)脈硬化6例（12.5%），顱內(nèi)腫瘤5例（10.4%），病毒感染（有明顯感冒發(fā)熱和皰疹）3例（6.3%），Graves病2例（4.2%），重癥肌無(wú)力2例（4.2%），鼻咽癌1例（2.1%）。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹引起的不同程度的眼外肌麻痹18例（37.5%），其中內(nèi)直肌麻痹4例（8.3%），上直肌麻痹1例（2.1%），下直肌麻痹3例（6.3%），下斜肌麻痹2例（4.2%），內(nèi)直肌、上直肌、下直肌、下斜肌麻痹8例（16.7%），外展神經(jīng)麻痹引起的外直肌麻痹16例（33.3%），動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和外展神經(jīng)麻痹致眼外肌麻痹9例（18.8%），滑車(chē)神經(jīng)麻痹致上斜肌麻痹5例（10.4%）。
3 討 論
復(fù)視是由于外界相同的物體落在視網(wǎng)膜上的非對(duì)稱(chēng)區(qū)域所造成的。雙眼復(fù)視患者大多是由于眼外肌運(yùn)動(dòng)障礙所致，根據(jù)眼外肌運(yùn)動(dòng)障礙的性質(zhì)可分為神經(jīng)源性、肌源性、機(jī)械性等。復(fù)視可由于眼眶、眼外肌本身的病變引起，多為肌源性和機(jī)械性原因，主要是眶內(nèi)占位性病變使眼球移位，眼眶外傷導(dǎo)致眼外肌受損和嵌頓，眼眶手術(shù)后瘢痕牽拉或眼部手術(shù)，如視網(wǎng)膜脫離、青光眼術(shù)后對(duì)眼外肌的影響，瞼球粘連等。眼外因素大多為神經(jīng)源性，其中顱腦損傷往往先就診于神經(jīng)外科，而血管性疾�。òㄌ悄虿�、腦血管病變）、顱內(nèi)占位、腫瘤、病毒感染及肌源性疾病中的Graves病、重癥肌無(wú)力為本文探討的重點(diǎn)。
本組病例中，糖尿病引起的復(fù)視占37.5%。糖尿病是一種慢性代謝性疾病，復(fù)視可作為糖尿病的首發(fā)癥狀出現(xiàn)于隱性糖尿病患者［1］。糖尿病并發(fā)腦神經(jīng)損傷的可能機(jī)制為［2］：①神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管特別是毛細(xì)血管基底膜增厚，血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，血管內(nèi)壁有脂肪及多糖類(lèi)沉積，導(dǎo)致管腔狹窄。同時(shí)糖尿病患者的血小板及纖溶系統(tǒng)功能異常，易促進(jìn)血管內(nèi)血栓形成，引起神經(jīng)組織缺血、缺氧，最終導(dǎo)致神經(jīng)損傷和壞死。②血糖增高，葡萄糖在醛糖還原酶作用下轉(zhuǎn)化成的山梨醇和果糖增多，由于神經(jīng)組織內(nèi)無(wú)果糖激酶，造成山梨醇和果糖在神經(jīng)組織內(nèi)大量沉積，細(xì)胞內(nèi)滲透壓增高，最終導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)脫髓鞘變性、軸索變性等。引起眼肌麻痹者以動(dòng)眼神經(jīng)麻痹多見(jiàn),其次為外展神經(jīng)［3］。糖尿病動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的突出特點(diǎn)是無(wú)瞳孔改變，這是由于糖尿病性微血管病變主要影響動(dòng)眼神經(jīng)中央部分，而縮瞳纖維則居于動(dòng)眼神經(jīng)上方周邊部［4］。本組患者就診時(shí)均否認(rèn)糖尿病史，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)后部分患者有“三多一少”癥狀，查血糖、尿糖異常。其中動(dòng)眼神經(jīng)麻痹8例，外展神經(jīng)麻痹5例，眼外肌復(fù)合麻痹5例。
腦血管疾病也是眼外肌麻痹的主要原因之一。血管性疾病導(dǎo)致眼外肌麻痹發(fā)生的病理變化為出血、血栓、血管瘤及硬化血管的壓迫。腔隙性腦梗死在老年人中較為常見(jiàn)，腦梗死后可引起局部組織的缺血缺氧，而眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核及內(nèi)側(cè)束均位于腦干，局部組織的缺血缺氧可使神經(jīng)系統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)缺失，而導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)障礙。本組在眼科首診的腦血管疾病患者發(fā)病一般較為緩慢，大多有頭暈、復(fù)視伴頭痛、短暫性肢體麻木、無(wú)力等癥狀，一般神志清楚，無(wú)偏癱、失語(yǔ)等，診斷靠CT、MRI、腦血管造影。長(zhǎng)期的高血壓可引起動(dòng)脈血管粥樣硬化，血管壁彈性降低，易引起顱內(nèi)微小血管阻塞，使分布在顱內(nèi)的眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)缺血缺氧�？拷髣�(dòng)脈壁的Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)易受累，由于硬化的血管走行彎曲，也可壓迫這些神經(jīng)，致眼外肌麻痹，從而出現(xiàn)復(fù)視。
本組顱腦腫瘤引起的復(fù)視共5例，占10.4%，其中后交通動(dòng)脈瘤3例，顱底腦膜瘤2例。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹是后交通動(dòng)脈瘤較特異的定位體征，合并瞳孔受累以后交通動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)［5］。因動(dòng)眼神經(jīng)支配瞳孔的纖維位于動(dòng)眼神經(jīng)背內(nèi)淺層，而絕大多數(shù)后交通動(dòng)脈瘤是向外、后或向下生長(zhǎng)，因此動(dòng)脈瘤壓迫動(dòng)眼神經(jīng)時(shí)瞳孔副交感纖維首先受損，導(dǎo)致瞳孔散大和瞳孔對(duì)光反射遲鈍。腦血管造影對(duì)本病可以明確診斷。顱底腦膜瘤2例亦以上瞼下垂、眼球外斜、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等以動(dòng)眼神經(jīng)壓迫癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，其中1例伴有視力下降，經(jīng)CT檢查確診。眼球及其附屬器官緊鄰顱窩，顱內(nèi)病變可以通過(guò)影響視野、瞳孔反射及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)而表現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)、外展神經(jīng)等眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)在腦干及在顱底的行進(jìn)中與周?chē)渌Y(jié)構(gòu)相毗鄰，會(huì)由于顱內(nèi)腫瘤的影響而產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)障礙，從而以復(fù)視癥狀而首診于眼科。冷守忠等［5］報(bào)道，眼肌麻痹性復(fù)視中顱內(nèi)腫瘤占13%～15%。眼科醫(yī)師遇到動(dòng)眼神經(jīng)麻痹者應(yīng)考慮顱內(nèi)腫
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