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探析前路椎體鋼板在脊柱結(jié)核治療中的應(yīng)用
摘要: 目的 探討分析脊柱結(jié)核一期病清、植骨、椎體鋼板內(nèi)固定的安全性及效果。方法 總結(jié)2000-2007年間收治的嚴(yán)重胸腰椎結(jié)核患者采用一期病清、椎間植骨、前路K形鈦合金椎體鋼板內(nèi)固定治療。結(jié)果 136例患者均治愈,3例鋼板松動、鏍絲釘脫落。結(jié)論 脊柱結(jié)核病灶局部植入鈦合金鋼板是安全的,有效預(yù)防和矯正后凸畸形,利于植骨的早期愈合。?關(guān)鍵詞:脊柱結(jié)核骨融合
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脊柱結(jié)核在全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病率最高,傳統(tǒng)的治療方法是抗結(jié)核藥物治療下病灶清除或同時進行椎間植骨術(shù),需要長時間臥床制動,并易出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥,如植骨塊脫落、后凸畸形、晚發(fā)癱等。結(jié)核病灶植入內(nèi)固定物一直被視為禁忌,近10年來隨著對脊柱結(jié)核基礎(chǔ)研究的不斷深入和臨床經(jīng)驗的不斷積累,國內(nèi)外學(xué)者開始嘗試脊柱結(jié)核前路病清同時植入內(nèi)固定,吉林省結(jié)核病醫(yī)院自2000年以來對胸椎及腰椎結(jié)核在病清除術(shù)的同時進行椎間植骨、椎體鋼板固定136例,取得較好的效果,現(xiàn)報告如下。?
1 臨床資料?
1.1 一般資料 2000-2006年我院對136例嚴(yán)重的胸腰椎結(jié)核患者采用一期手術(shù)治療,包括病灶徹底清除椎間植骨及K形鈦合金鋼板內(nèi)固定,其中男72例,女64例;年齡18~61歲,平均37歲;上胸椎結(jié)核3例,下胸椎結(jié)核30例,胸腰段結(jié)核66例,腰椎結(jié)核37例;病灶累及單個錐體2例,2個錐體115例,3個椎體19例;所有患者經(jīng)x線攝片,CT、MRl掃描為嚴(yán)重胸腰椎結(jié)核,椎體嚴(yán)重破壞、塌陷或缺損,后凸畸形,椎旁膿腫,術(shù)前脊柱后凸畸形角度為l 0~45°,15例伴有脊髓損害癥狀,4例全癱,11例不全癱。?
1.2 治療 ①術(shù)前治療:4聯(lián)(異煙肼、鏈霉素、利福平、吡嗪酰胺)抗結(jié)核治療至少2周,結(jié)核中毒癥狀減輕,血沉小于60 mm/h時手術(shù);②手術(shù)方法:硬膜外麻醉或全麻。以病變椎體棘突旁2 cm為中心行L形切口,胸椎結(jié)核采用胸膜外入路,均從病變嚴(yán)重側(cè)進入,完成外暴露和內(nèi)暴露后先清除膿腫,鑿切病椎將死骨、壞死間盤、肉芽組織及干酪樣物質(zhì)徹底清除,完成椎管內(nèi)的脊髓減壓,4例全癱者給予側(cè)前方減壓。在鄰近正常椎體上各置入1枚鎖釘,其位置距椎體后緣0.8 cm(胸腰段)和0.4~0.5 cm(胸段),距上位椎體上緣0.8 cm(胸腰段)和0.4~0.5 cm(胸段),距下位椎體下緣0.8cm(胸腰段)和0.4 cm~0.5 cm(胸段),向前成10°角。用撐開器適當(dāng)撐開,矯正脊柱后凸畸形以及恢復(fù)椎體高度,鑿切骨槽,測椎體缺損大小,取相應(yīng)大小髂骨塊植于缺損的骨槽內(nèi),再行K形鈦合金鋼板固定,病灶內(nèi)用鏈霉素1.0 g;③術(shù)后處理:術(shù)后臥床3個月;常規(guī)應(yīng)用抗生素、四聯(lián)抗結(jié)核治療,吡嗪酰胺服用3個月后改為乙胺丁醇口服,術(shù)后抗結(jié)核治療1.5年,本組患者術(shù)后14 d 拆線切口均甲級愈合出院。?
1.3 隨訪結(jié)果 本組患者隨訪1.5年,5例術(shù)后2~4個月切口形成瘺道,通過局部換藥,刮瘺孔愈合,3例術(shù)后3~6個月鋼板松動,螺絲帽脫落,再次手術(shù)取出鋼板。本組所有患者植骨均骨性融合,融合時間3~5個月,術(shù)后脊柱后凸成角為8~15°,平均矯正15°,15例脊髓損害的患者均不同程度恢復(fù)。? 2 討論?
2.1 內(nèi)固定在脊柱結(jié)核治療中的意義 脊柱結(jié)核近年來也隨結(jié)核病的增加呈上升趨勢,病變可造成椎體嚴(yán)重破壞,約10%患者出現(xiàn)截癱。脊柱結(jié)核的傳統(tǒng)治療方法是在聯(lián)合有效抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上,進行結(jié)核病灶清除,或同時進行椎間植骨,術(shù)后患者要采取長期臥床制動,一般臥床時間需達(dá)到6個月以上,骨缺損多的甚至1年。由于長期臥床對患者全身情況不利,患者抗結(jié)核能力差,生活質(zhì)量低,易引起多種并發(fā)癥。椎體破壞嚴(yán)重的患者,脊柱不穩(wěn),植骨塊脫落,后凸畸形或站立活動后凸矯正角度喪失明顯,出現(xiàn)晚發(fā)癱瘓等,所以脊拄穩(wěn)定性的重建在脊柱結(jié)核的外科治療中是關(guān)鍵。長期以來許多學(xué)者一直對病灶局部植入內(nèi)固定器械持保留態(tài)度,認(rèn)為在病灶局部植入內(nèi)固定器械有可能產(chǎn)生異物反應(yīng),造成植骨溶解加劇、結(jié)核病灶蔓延等現(xiàn)象,但20世紀(jì)90年代初鄭晨希等首先報到了前路椎體釘固定能有效預(yù)防和矯正后凸畸形,有利于植骨的早期愈合。1993年日本學(xué)者比較了結(jié)核桿菌和(表皮)葡萄球菌的不同,發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌在內(nèi)置物表面形成的菌落數(shù)少,多糖膜薄,因而對抗結(jié)核藥物的抵抗力弱,這為內(nèi)固定物在結(jié)核病灶的直接應(yīng)用提供了理論依倨。本組136例嚴(yán)重胸腰椎結(jié)核患者在經(jīng)前路病灶清除椎間植骨的基礎(chǔ)上采用鈦合金前路椎體鋼板固定,重建了脊柱的穩(wěn)定性,預(yù)防和矯正后凸畸形,骨性融合早,為3~5個月,臥床時間短,避免了一些嚴(yán)重的并發(fā)癥,雖然出現(xiàn)5例切口瘺,但通過換藥刮瘺愈合。本組資料也說明了脊柱結(jié)核病灶局部應(yīng)用內(nèi)固定器械是安全的,內(nèi)固定在嚴(yán)重胸腰椎結(jié)核外科治療上具有重要意義。?
2.2 病例的選擇和手術(shù)時機的選擇 應(yīng)該指出該手術(shù)是創(chuàng)傷較大的手術(shù),掌握好適應(yīng)癥和手術(shù)時機,筆者認(rèn)為適應(yīng)癥選擇為下胸椎、胸腰段和腰椎:①椎體破壞嚴(yán)重缺損達(dá)椎體1/2者,②脊柱后凸畸形者,③脊柱穩(wěn)定不良者(附件結(jié)核等),④相鄰椎體均破壞,累加大于或等于1/2椎體者。術(shù)前至少系統(tǒng)抗結(jié)核治療2周,結(jié)核中毒癥狀減輕,血沉小于60 mm/h,若有巨大流注膿腫,應(yīng)行膿腫穿刺抽吸術(shù),并延長術(shù)前抗結(jié)核用藥時間,待病變進入相對靜止期后施術(shù)。?
2.3 手術(shù)經(jīng)驗及技巧 ①單一椎體破壞為主或中心型結(jié)核是病變清除術(shù)植骨鈦扳固定的最佳適應(yīng)癥;②相鄰兩個椎體破壞的邊緣型結(jié)核,盡可能利用一個病椎固定鋼板,盡可能少用跨兩個椎體的長鋼板;③椎體較小者不易行植骨鋼板固定術(shù);④術(shù)前仔細(xì)讀片設(shè)計手術(shù)方案,病變清除術(shù)同時考慮植骨,上板的位置,盡可能少切除有利用價值的健康部分椎體;⑤制做骨槽,放置骨塊前可利用撐開器將椎間撐開,然后植骨,可矯正部分后凸畸形,同時植骨塊得到加壓,促進骨塊愈合;⑥帶螺母鎖釘位置應(yīng)在椎體上下緣,椎管前壁前方0.8 cm,前方鎖釘要在固定的椎體范圍;⑦前方鎖釘要旋入鋼板螺紋內(nèi),以防鎖釘脫落;⑧植骨床要≥0.5 cm。如果骨床
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