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活體部分小腸移植手術(shù)后的感染控制
作者：孫曉風(fēng)，趙海平，侯明星，羅力，吳萬(wàn)敏，烏新林，董培德【關(guān)鍵詞】 小腸移植
【摘要】 目的 探討臨床帶有殘余腸道吻合口瘺活體小腸移植手術(shù)后感染的控制。方法 對(duì)1例帶有殘余腸道吻合口瘺的57歲短腸綜合征的男性患者進(jìn)行活體小腸移植，小腸移植手術(shù)后在免疫抑制劑大量使用的情況下，根據(jù)病情，調(diào)整抗生素使用，及時(shí)引流感染灶。結(jié)果 最終控制了細(xì)菌感染，患者目前已經(jīng)生存74天，移植腸功能良好。結(jié)論 對(duì)帶有殘余腸道吻合口瘺的短腸綜合征患者可以進(jìn)行小腸移植一期手術(shù)，但手術(shù)后感染機(jī)會(huì)增加，及時(shí)有效的處理能夠較好控制。
【關(guān)鍵詞】 小腸移植；細(xì)菌感染
Perioperative bacteria infection management of living-related small bowel transplantation:a report of one case
【Abstract】 Objective To summarize the experience of perioperative infection management in the living related small bowel transplantation for a ileus-colon anastomosis fistulas patient.Methods An 57 years old man with short gut syndrome and ileus-colon anastomosis fistulas underwent living-related small bowel transplantation, the segment of 150 cm distal small bowel graft was taken from his second son (32 years old）. Posttransplant immunosuppression was initially administered with FK506, MMF, and prednisone，antibiotic with Tienam.Postoperation wound disruption and infection happened but were well treated and recovered.Results Up to the time this report was submitted the recipient has enjoyed good life quality for 74 days, the graft small bowel remains functional.Conclusion The living-related small bowel transplantation cures the short gut syndrome in this case, the perioperative management was the key of successful transplantation.
【Key words】 small bowel transplantation;;infection
小腸移植是治療晚期腸功能衰竭綜合征的有效方法,在移植腸的植入技術(shù)方法上，對(duì)存在腸瘺的患者能否一期手術(shù)，尚存有爭(zhēng)議。我院于2005年9月25 日成功地進(jìn)行了1例活體部分并有高位腸瘺的小腸移植，取得了一定經(jīng)驗(yàn)。
1 臨床資料
1.1 一般資料 患者，男，57歲，身高162cm，體重49kg。2005年5月20日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“腸系膜上動(dòng)脈栓塞”行全小腸及右半結(jié)腸切除、空腸殘端橫結(jié)腸吻合手術(shù)，圍手術(shù)期給予大量以先鋒必為主的多組抗生素，術(shù)后1周因吻合口漏、腹腔感染轉(zhuǎn)入我院，以“短腸綜合征、高位腸瘺”給予胃腸道外營(yíng)養(yǎng)支持、靜脈輸注頭孢類抗生素、局部引流等治療，1周后腸瘺引流量減少，局部感染控制，停止抗生素使用。但本例術(shù)前長(zhǎng)期依賴全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN） 維持生存, 期間多次發(fā)生靜脈導(dǎo)管感染，亦間斷多次給予頭孢類抗生素。由于存在靜脈導(dǎo)管感染通道,經(jīng)歷多次靜脈導(dǎo)管感染，靜脈通路維持困難，且患者長(zhǎng)期住院出現(xiàn)自殺傾向。2005年9月25日患者雖然腸瘺尚未閉合，但一般狀態(tài)好轉(zhuǎn)，體重增加，局部感染基本控制，被迫進(jìn)行了同時(shí)切除腸瘺的親體小腸移植。供體為患者次子，32歲，身高165cm，體重62kg，自愿為父親捐贈(zèng)其小腸。移植手術(shù)順利，冷缺血時(shí)間65min，移植后以0號(hào)PDS（普迪斯）縫線連續(xù)縫合剔除原切口瘢痕及瘺口的切口。
1.2 術(shù)后處理 術(shù)后給予受體抗感染、抗凝、抗免疫排斥及胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持等治療。出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，特別是術(shù)后12天出現(xiàn)切口皮下、腱鞘、肌肉組織壞死，腹壁裂開(kāi)，清除壞死組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，給予局部換藥，充分引流，預(yù)防使用抗生素泰能，13天時(shí)細(xì)菌培養(yǎng)有耐藥菌株陰溝桿菌生長(zhǎng)，僅對(duì)亞胺培南敏感，給予治療劑量，23天時(shí)細(xì)菌培養(yǎng)陰性，切口肉芽組織生長(zhǎng)良好，縫合切口皮膚，43天愈合。
1.3 結(jié)果 腹壁裂開(kāi)并切口感染，但術(shù)后恢復(fù)順利,腹部B 超檢查證實(shí)血管吻合口大小、血液流速正常。觀察移植腸造口顏色正常。受體于術(shù)后第7天進(jìn)流食,第24 天D2木糖吸收率37.6%, 現(xiàn)已健康存活74天,正常飲食,體重60kg, 能參加一般體力活動(dòng)。
2 討論
據(jù)IITR(international intestine transplant registry,國(guó)際小腸移植登記處） 統(tǒng)計(jì),至2003年5月31日全球61個(gè)移植中心共施行小腸移植手術(shù)923人989 例次，而開(kāi)展臨床活體小腸移植的則更少,全世界至今僅注冊(cè)82例［1］。
小腸屬于高免疫源性器官, 且是有菌的空腔臟器,嚴(yán)重的感染和免疫排斥反應(yīng)是術(shù)后失敗的兩個(gè)主要原因, 移植后由于應(yīng)用大劑量激素和強(qiáng)力免疫抑制劑, 感染的發(fā)生率可高達(dá)90%。美國(guó)近期小腸移植失敗的主要原因分別是感染(60%）、技術(shù)和管理失誤(22%）、排斥(14 %）［2］。 感染的預(yù)防和處理對(duì)于小腸移植成功至關(guān)重要,應(yīng)該避免帶有腸瘺的一期小腸移植，因感染機(jī)會(huì)的增加可能導(dǎo)致手術(shù)失敗。但由于本例術(shù)前長(zhǎng)期依賴全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN） 維持生存,存在靜脈導(dǎo)管感染通道,經(jīng)歷多次靜脈導(dǎo)管感染，靜脈通路維持困難，且患者長(zhǎng)期住院出現(xiàn)自殺傾向。被迫進(jìn)行了同時(shí)切除腸瘺的小腸移植。
本例圍手術(shù)期出現(xiàn)的感染主要有：壞死腸切除術(shù)后吻合口漏導(dǎo)致的腹腔感染，腸瘺及瘺口周?chē)M織炎；多次靜脈導(dǎo)管感染；腸移植手術(shù)后腹壁裂開(kāi)并切口感染。分析腹壁裂開(kāi)并切口感染的原因有：(1） 由于原發(fā)病,患
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