探討DRFS椎弓根系統(tǒng)治療重度腰椎滑脫癥

摘要： 目的 總結(jié)DRFS椎弓根系統(tǒng)治療重度腰椎滑脫癥的臨床療效。方法 自1999年11月至2006年8月，32 例重度腰椎滑脫癥的病人采用DRFS椎弓根系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)治療，其中Ⅱ度滑脫23 例，Ⅲ度滑脫9 例。結(jié)果 所有病人術(shù)后隨訪均超過12個月，平均36個月。腰椎滑脫平均復(fù)位率94％，臨床療效評價優(yōu)18 例，良10 例，可4 例，優(yōu)良率達(dá)87.5％。結(jié)論 DRFS內(nèi)固定系統(tǒng)有縱向撐開及滑脫椎體提拉復(fù)位的作用，具有設(shè)計合理、操作簡便、固定可靠、復(fù)位好、脊柱融合率高、效果滿意的優(yōu)點。

關(guān)鍵詞： DRFS內(nèi)固定器；腰椎滑脫癥；脊柱融合術(shù)

重度腰椎滑脫癥是指Ⅱ度以上的腰椎滑脫，臨床癥狀較重，大多需要手術(shù)治療。經(jīng)后路脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)種類較多，國內(nèi)較常用的內(nèi)固定系統(tǒng)就有RF，AF，SF，Steffee，USS，SRS，Tenor等十余種。作者自1999年11月開始應(yīng)用DRFS(簡稱協(xié)和鋼板)內(nèi)固定器治療Ⅱ度以上的腰椎滑脫癥32 例，療效滿意。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組共32 例，男21 例，女11 例；年齡33～64 歲，平均47 歲。根據(jù)Meyerding分類方法，Ⅱ度滑脫23 例，Ⅲ度滑脫9 例。L4 19 例，L5 13 例，32 例均為真性滑脫。病程最長12年，最短3年，平均32.5個月。均有下腰痛，其中合并雙下肢痛18 例，單側(cè)痛14 例，有間歇性跛行23 例，小腿后外側(cè)及足外側(cè)感覺減退15 例，膝踝反射減弱9 例，7 例出現(xiàn)馬尾神經(jīng)癥狀。
1.2 治療方法 患者取俯臥位，采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，腰椎后正中切口，顯露滑移椎及下位椎體的橫突和關(guān)節(jié)突。先進(jìn)行狹窄椎管徹底減壓術(shù)，然后在滑脫椎體及其下緊鄰的椎體兩側(cè)椎弓根打入椎弓根螺絲釘。注意釘上的六角型釘座應(yīng)大部分露在骨質(zhì)外以利復(fù)位，然后套上鋼板，有椎間隙狹窄者可將上方螺釘與鋼板上槽空下端緊貼。先擰緊兩側(cè)下方凸型螺母，使鋼板上端后翹，交替擰緊上方兩側(cè)凸型螺母，使產(chǎn)生后提拉復(fù)位，并產(chǎn)生解剖角重建腰椎生理性前凸，最后作橫突小關(guān)節(jié)后外植骨融合術(shù)。術(shù)后切口內(nèi)負(fù)壓引流24～48 h，臥床3周。術(shù)后即練習(xí)直腿抬高，防止神經(jīng)根粘連，2周后可進(jìn)行腰背肌鍛練，3周后帶支具扶雙拐練習(xí)行走。
1.3 結(jié)果 術(shù)前平均滑脫率36％，術(shù)后平均復(fù)位率94％。隨訪12～68個月，平均36個月。按照癥狀、神經(jīng)功能障礙等綜合指標(biāo)評價臨床療效［1］，優(yōu)：腰腿痛癥狀消失，神經(jīng)功能障礙完全恢復(fù)；良：腰腿痛癥狀大部分消失，偶有疼痛，神經(jīng)功能障礙大部分恢復(fù)；可：腰腿痛癥狀減輕，偶有疼痛，但無需服止痛藥，神經(jīng)功能障礙部分恢復(fù)，但仍有麻木，間斷疼痛及肌萎縮；差：癥狀及體征無改善或加重。本組優(yōu)18 例，良10 例，可4 例，優(yōu)良率87.5％，無椎弓根釘松動、拔出、斷釘和斷棒等并發(fā)癥發(fā)生。
2 討 論
2.1 DRFS內(nèi)固定系統(tǒng)的優(yōu)點 DRFS內(nèi)固定器是在分析RF內(nèi)固定物存在不足的基礎(chǔ)上改進(jìn)和設(shè)計的。RF具有撐開復(fù)位功能，且通過角度螺釘可重建和維持腰前凸，但矯正應(yīng)力過度集中，在角度釘成角部位，造成斷釘者屢有報告，而且RF需要固定的螺釘螺母太多，不易放置，操作比較繁瑣。而理想的治療脊柱滑脫椎管狹窄的內(nèi)固定裝置應(yīng)具備：a)向后提拉向前滑脫的椎體，恢復(fù)狹窄椎間隙一定寬度以利復(fù)位；b)重建腰椎生理性前凸；c)提供牢固的三維內(nèi)固定；d)容易放置，操作簡便，手術(shù)時間短。DRFS內(nèi)固定器具備軸向撐開、后提拉復(fù)位的作用，其提拉釘直徑粗、螺紋大、把持力強，板狀結(jié)構(gòu)一端有15°角是預(yù)制的，通過釘尾螺帽的推進(jìn)產(chǎn)生螺釘提拉復(fù)位效應(yīng)，比RF系統(tǒng)操作簡單、復(fù)位好、固定可靠，易于在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。且DRFS內(nèi)固定裝置由鈦合金材料制成，生物相容性好，不具備磁性，術(shù)后行CT、MRI檢查偽影少。胡令東等［2］在分析腰椎滑脫術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥時發(fā)現(xiàn)，選擇鈦合金材料作內(nèi)固定物可以減少遠(yuǎn)期假關(guān)節(jié)的形成，亦能減少術(shù)后遠(yuǎn)期疼痛的發(fā)生。
2.2 重度腰椎滑脫癥的治療 腰椎滑脫的治療目的是恢復(fù)腰椎正常排列、解除神經(jīng)壓迫和重建脊柱的穩(wěn)定性，其穩(wěn)定性的維持主要是通過脊柱融合來實現(xiàn)的。重度腰椎滑脫的臨床癥狀較重，影響工作生活，一般需要手術(shù)治療。對伴有明顯神經(jīng)根受壓癥狀體征或病程較長的Ⅱ度以上滑脫，應(yīng)行神經(jīng)根管減壓，因為除了病椎滑移、神經(jīng)根受牽拉外，小關(guān)節(jié)突增生、肥大、內(nèi)聚，關(guān)節(jié)囊增生、肥厚，黃韌帶增生鈣化等，不斷對神經(jīng)根管道進(jìn)行侵占和充填，使神經(jīng)根管更加狹窄，因而在復(fù)位過程中，往往發(fā)生神經(jīng)根損傷［3］，故手術(shù)時一定要遵循首先椎管減壓神經(jīng)根探查，其次植骨融合，最后復(fù)位固定的原則。目前，椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)已廣泛應(yīng)用于胸腰椎骨折及腰椎滑脫癥。對于嚴(yán)重的腰椎滑脫病例，Csecsei等［4］推薦經(jīng)后路采用椎弓根系統(tǒng)治療。
任何椎體復(fù)位內(nèi)固定都是暫時的，椎體間植骨融合才是長久解決問題的關(guān)鍵。手術(shù)中單純注意減壓和內(nèi)固定復(fù)位，而對植骨量和植骨床的準(zhǔn)備不夠充分，最后會導(dǎo)致手術(shù)失敗，因此作者在做自體髂骨植骨時強調(diào)足量、緊密、重點、即用四原則［2］。植骨塊與塊、棒與棒以及棒塊與植骨床之間緊密接觸，受力的著重點要加量緊密植骨，切取的植骨條修整滿意后盡快應(yīng)用。對于骨質(zhì)疏松比較明顯的病人，先在釘?shù)纼?nèi)注入骨水泥后再植入椎弓根釘；而且通過PMMA等骨水泥強化椎弓根系統(tǒng)，能顯著提高螺釘?shù)妮S向拔出力［5］。經(jīng)后路采用DRFS椎弓根釘系統(tǒng)治療重度腰椎滑脫能得到較為確實的復(fù)位和固定，可以充分減壓，植骨融合率高，能有效改善和恢復(fù)神經(jīng)功能，臨床效果滿意。
【參考文獻(xiàn)】
［1］鄒德威，海涌，馬華松，等.重度腰椎滑脫癥的治療［J］.中華骨科雜志，1998，18(5)：259?263.

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［4］Csecsei Gl，Klekner Ap，Dobai J，et al.Posterior interbody fusion using laminectomy bone and transpedicular screw fixation in the treatment of lumber spondylol

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