電視胸腔鏡輔助小切口在肺癌手術(shù)中的應(yīng)用研究

作者：姜海明　王得坤　凌飛海　梁毅　鄭俊猛　葉紅雨
【關(guān)鍵詞】 肺癌根治
　　【摘要】 目的 探討電視胸腔鏡輔助小切口在肺癌根治術(shù)中應(yīng)用療效。方法 本組病例130例，男89例，女41例，年齡25~75歲，平均51歲，術(shù)前臨床分期Ⅰa期12例，Ⅰb期15例，Ⅱa期60例，Ⅱb期40例，Ⅲa期3例。均行全麻雙腔氣管插管，患側(cè)腋中線第6或第7肋間置硬鏡，第4或5肋間前外側(cè)胸行6~12cm小切口。結(jié)果 肺葉切除101例，全肺切除27例，全肺切除 肺動脈成形2例，手術(shù)時間90~230min，術(shù)中出血平均為130ml，術(shù)后胸腔引流液平均為90ml，胸腔引流時間2.5天，術(shù)后平均住院天數(shù)9天。結(jié)論 電視胸腔鏡輔加小切口行肺癌根治術(shù)具有電視胸腔鏡手術(shù)優(yōu)點，且費用、淋巴結(jié)清除率及5年生存率與傳統(tǒng)開胸差異無顯著性，因此該術(shù)式具有推廣應(yīng)用價值。

　　【關(guān)鍵詞】 電視胸腔鏡；小切口；肺癌根治
　　近年來，隨著電視胸腔鏡手術(shù)技術(shù)及設(shè)備的不斷完善，越來越多的胸部疾病通過胸腔鏡得到診斷和治療［1，2］。我院自2002年1月~2005年8月為130例肺癌患者行電視胸腔鏡輔助小切口行肺葉或全肺切除加肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，或加肺動脈成形術(shù)取得良好的治療效果。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料 患者共130例，男89例，女41例，年齡25~75歲，平均51歲，其中鱗癌68例，腺癌42例，小細胞肺癌12例，類癌5例，混合癌3例；術(shù)前臨床分期Ⅰa期12例，Ⅰb期15例，Ⅱa期60例，Ⅱb期40例，Ⅲa期3例。
　　1.2 手術(shù)方法
　　1.2.1 手術(shù)探查 健側(cè)臥位，全麻雙腔氣管插管，健肺通氣。術(shù)中胸腔鏡探查分期，取患側(cè)腋中線第6或第7肋間放入第一個套管，放入硬鏡做胸腔內(nèi)各部位探查，第4或第5肋間預(yù)定開胸切口腋前線做1個1.5mm的第二切口，放入卵圓鉗以協(xié)助暴露病變部位。其步驟為：（1）胸腔內(nèi)探查，觀察臟壁兩層胸膜是否有轉(zhuǎn)移灶。（2）對周圍型肺部腫瘤檢查腫瘤表位是否有凹陷征，對中央型肺部腫瘤檢查肺門結(jié)構(gòu)中肺動脈、肺靜脈、縱隔內(nèi)淋巴結(jié)是否被侵犯或轉(zhuǎn)移，腫瘤位于周邊者可用直線切割縫合器切出整個腫物，將其做快速冷凍切片診斷。（3）心包內(nèi)探查，對懷疑心包腔有轉(zhuǎn)移的病例，在心包膈神經(jīng)前用一把內(nèi)鏡鉗提起心包膜，另把內(nèi)鏡剪沿膈神經(jīng)，平行剪開心包膜5~10cm，觀察心包膜、心臟表面、肺動靜脈表面是否有轉(zhuǎn)移灶，心臟及血管是否被侵犯。
　　1.2.2 第4或第5肋間切口設(shè)計 在前外側(cè)第4或第5肋間做長約5~12cm切口，若預(yù)計腫瘤較大，或做血管或支氣管成形切口可略延長。
　　1.2.3 應(yīng)用內(nèi)鏡進行淋巴結(jié)清掃 以胸腔鏡的冷光源為胸腔內(nèi)定向照明光源，用胸腔鏡專用器械加普通器械在直視下，進行肺門、縱隔血管解剖，用絲線或自動切割縫合器分別處理和切斷肺動、靜脈和支氣管，完成每組淋巴結(jié)群清掃后，用硬鏡探查術(shù)區(qū)，利用鏡子高倍放大作用檢查是否有淋巴結(jié)殘留。
　　1.2.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛及放置胸腔引流 手術(shù)結(jié)束后，可用1%布比卡因封閉肋間，盡可能減輕術(shù)后疼痛，從放硬鏡的第6或第7肋切口放入下胸引流管，上肺葉切除從鏡管中線第2肋間入小一號引流管。
　　2 結(jié)果
　　肺葉切除101例，全肺切除27例，全肺切除 肺動脈成形2例，手術(shù)時間90~230min，術(shù)中出血量平均130ml，術(shù)后胸腔引流液平均為90ml,胸腔引流時間平均2.5天，術(shù)后平均住院天數(shù)9天。
　　3 討論
　　多學(xué)科綜合治療的進展對肺癌的診斷和病理分型提出了更高要求，目前對認為診斷及分期意義最大的PET，其可能性仍有很大爭論［3］。對于術(shù)前診斷為早期周圍型肺癌，在胸腔鏡輔助下再獲得病理診斷。同時通過肺門和縱隔淋巴結(jié)等的取樣，為腫瘤分期提供了客觀準確的依據(jù)。本組有8例術(shù)前臨床分期均為Ⅰ期，在電視胸腔鏡輔助小切口常規(guī)進行肺門淋巴結(jié)取樣，均證實有肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可見該術(shù)式在腫瘤N分期上仍是有重要意義。
胸腔鏡輔助下小切口對Ⅱ期及以上進行肺癌根治術(shù)臨床上還存在爭議［4］、焦點在于其總費用，能否行淋巴結(jié)徹底清掃及遠期效果等。在進行胸腔鏡肺癌根治術(shù)時，輔助小切口，更多地在直視下用常規(guī)手術(shù)器械處理肺組織血管、支氣管等，減少了手術(shù)一次性耗品用量。由于其具有電視胸腔鏡手術(shù)優(yōu)點，減少了抗生素用量。本組病例總費用與以往常規(guī)開胸行肺癌根治術(shù)，總費用基本持平，且不包括由于縮短了住院時間，患者早日恢復(fù)工作所帶來的經(jīng)濟和社會效益。Kondo等［5］報道了有意義的對比研究，他們選取臨床一組肺癌患者在施行胸腔鏡輔助小切口行肺葉切除 肺門及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)后，再予開胸手術(shù)進一步做殘留淋巴結(jié)清掃。結(jié)果表明：前者手術(shù)后，殘余淋巴結(jié)僅占總淋巴結(jié)數(shù)目的2.7%~2.9%，總重量約2.1%~2.9%，這說明該術(shù)式在淋巴結(jié)清掃上可以達到與開胸手術(shù)相當?shù)膹氐壮潭�。其遠期效果，何建行［6］等報道了胸腔鏡輔助小切口行肺癌根治術(shù)的5年生存率與傳統(tǒng)切口5年生存率經(jīng)多因素Cox回歸生存分析，兩組差異無顯著性。這說明微創(chuàng)胸腔鏡輔助小切口肺癌根治術(shù)與傳統(tǒng)切口治療效果一樣。
　　胸腔鏡輔助小切口行肺癌根治術(shù)后的創(chuàng)傷比傳統(tǒng)切口創(chuàng)傷小，它不切斷背闊肌、前鋸肌及胸大肌等，亦不切斷肋骨，肋骨被牽開的寬度約8cm，不牽拉肩胛骨，所以運動系統(tǒng)肌肉和骨骼無創(chuàng)傷。肩關(guān)節(jié)活動功能受影響小，而且恢復(fù)快，胸痛很大原因是肋骨被牽開后對椎旁神經(jīng)叢的壓迫所致，而肋骨的切斷端和斷端的摩擦也是其中的原因，該術(shù)式正好縮短肋骨的牽開度和不切斷、不切除肋骨，從而明顯減少了術(shù)后疼痛。從肋骨上緣無血管區(qū)入路不影響肋間血管，故開胸時出血明顯減少，術(shù)后滲血和滲液亦明顯減少，本組病例術(shù)后胸腔引流液平均為90ml，較傳統(tǒng)開胸明顯減少。而且這種小切口未及背部，且肌肉拉傷較小，所以沒有傳統(tǒng)標準后外側(cè)切常見的固臥床至供血不足的背段切口感染，故切口污染大大減少。本組病例只發(fā)生5例切口感染，感染率4%。
　　胸腔鏡輔加小切口行肺癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，出血、輸血少，對心肺功能影響小，手術(shù)時間及住院時間短，其費用、淋巴結(jié)清除率及5年生存率與傳統(tǒng)開胸差異無顯著性，因此該術(shù)式具有推廣應(yīng)用價值，但要求我們胸外科醫(yī)師具有熟練開胸和胸腔鏡全面技術(shù)。
　　【參考文獻】
　　1 Roviaro GC, Rebuffcot C, Varoli F, et al. Videoendoscopic thoracic surgery. Lnt Surg,1993,78:4-9.
　　2 王俊，劉桐林，邢滿秀，等.322例胸部疾病胸腔鏡手術(shù)后回顧性分析.中華醫(yī)學(xué)雜志，1999，79：589-591.
　　3 Kernstine KH, Stanfordw, Muacca

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